ABC患者評估流程在ICU床旁交接班中的應(yīng)用

盧小清

（中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 428400）

ABC患者評估流程在ICU床旁交接班中的應(yīng)用

盧小清

（中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 428400）

交接班是日夜班工作的銜接，交接班質(zhì)量的好壞，直接影響當(dāng)天的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理安全。本文通過對ICU中653例規(guī)范交接班流程患者應(yīng)用ABC患者評估流程，在接班過程中的患者評估環(huán)節(jié)取得良好效果，防止護(hù)理并發(fā)癥，提高護(hù)理工作質(zhì)量，保證了ICU護(hù)理工作的安全性、連續(xù)性和準(zhǔn)確性。

ABC患者評估流程；ICU；床旁交接班

交接班是日夜班工作的銜接，交接班質(zhì)量的好壞，直接影響當(dāng)天的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理安全。在臨床護(hù)理工作中，交接班是一個極其重要的環(huán)節(jié)。提高交接班質(zhì)量對預(yù)防差錯事故的發(fā)生，防止護(hù)理并發(fā)癥，提高護(hù)理工作質(zhì)量十分重要[1]。在交接班中患者評估是最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，ICU患者病情危重，治療復(fù)雜，身體帶有多種管道，使用多種藥物，在接班過程中如果沒有相應(yīng)的患者評估流程必然存在觀察不到位、漏項(xiàng)、重復(fù)交接及不能在規(guī)定時間內(nèi)完成交接的現(xiàn)象。我科自2010年實(shí)行床旁一對一交接班，其中在接班過程中的患者評估環(huán)節(jié)應(yīng)用ABC患者評估流程，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2012年3月，ICU共實(shí)施653例規(guī)范交接班流程患者。其中男427例，女226例，平均49.2歲，主要病種有腦外傷、高血壓性腦血管疾病、急性胰腺炎、普外術(shù)后等。

1.2 方法

1.2.1 交接班兩位護(hù)士，床邊護(hù)理記錄及病歷，專用治療車及交接班時所需物品，如聽診器、手電筒、氣管插管球囊壓力監(jiān)測表、手消毒液等。交接班者首先站在床尾進(jìn)行口頭病情交接，交班內(nèi)容包括：患者基本情況（床號、姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭背景、疾病診斷、現(xiàn)病史、病情變化、觀察重點(diǎn)、目前治療用藥、癥狀體征、心理狀態(tài)、患者貴重物品及特殊事件交待如拔管傾向、自殺傾向、多重耐藥藥感染隔離等）?？陬^交完病情后，交接班者進(jìn)入病房，接班者首先向患者自我介紹同時詢問患者主訴，并面對患者站立于心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)儀器放置的一則。先手動測量一次血壓，觀察患者生命體征是否穩(wěn)定，情況允許便開始準(zhǔn)備按ABC患者評估流程對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估。交班護(hù)士站在接班者對面。

1.2.2 ABC患者評估流程應(yīng)用：首先評估患者神志，瞳孔變化，意識障礙患者給予GCS評分，評估病情進(jìn)展情況。使用鎮(zhèn)靜藥物患者予RASS評分，評估鎮(zhèn)靜效果。接著按ABC患者評估流程評估患者。①“A”指氣道（airway）凡氣管插管、氣管切開患者先確認(rèn)插管位置，綁帶安全，標(biāo)記在門齒水平刻度與記錄是否相符合，有無移位。使用氣管插管球囊壓力監(jiān)測表檢測氣管插管、氣管切開氣囊，有沒漏氣并維持最小氣囊壓力25～30 cm H2O。嚴(yán)格無菌吸痰，選擇大小適合吸痰管使其能很好通過氣管插管、氣管切開，沒有折管及阻塞。觀察患者痰液黏稠度、顏色，評估患者氣道濕化效果，如碰到阻力懷疑堵管立即報告處理。必要時行聲門下分泌物吸引，減少發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險。觀察口腔鼻腔黏膜，有無出血、破損或異常分泌物，評估患者口腔清潔度，有無易脫落牙齒并給予固定。②“B”指呼吸（breathing）在口頭交班內(nèi)容中應(yīng)事先了解患者胸片情況，掌握患者肺部炎癥具體部位及程度。觀察患者是否有自主呼吸，有無呼吸困難、氣促，反常呼吸等癥狀體征。檢查胸部移動是否對稱，肺部聽診，有無單肺通氣，有無啰音。如使用呼吸機(jī)，首先評估呼吸機(jī)管路是否過長，避免增加死腔通氣量。檢查管路有無扭轉(zhuǎn)脫落，集水杯是否在最低位，集水杯內(nèi)的冷凝水有無及時傾倒。濕熱加溫器內(nèi)的水是否足夠，能否正常加熱，溫度是否達(dá)到37 ℃，以確保氣道濕化效果達(dá)到要求。使用呼吸機(jī)患者有無出現(xiàn)人機(jī)對抗，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否適合患者目前情況，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)是否與記錄一致，包括報警、窒息校正參數(shù)。③“C”指循環(huán)和外周循環(huán)（circulation）觀察患者基本生命體征包括有血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度。專科監(jiān)測有心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、肺動脈壓、心排血量、顱內(nèi)壓、腹腔壓等。其他的如患者皮膚溫度、顏色、水腫等。檢查所有的輸液，包括一般輸液、特殊輸液、恒速泵入液體等，輸入速度設(shè)置是否與記錄一致，血管活性藥是否及時補(bǔ)充，有無出現(xiàn)液體外滲情況。檢查深靜脈導(dǎo)管位置、通暢性，如動脈血壓導(dǎo)管，漂浮導(dǎo)管、IABP、PICCO等管道位置固定良好，連接緊密，管道通暢。使用有創(chuàng)監(jiān)測的管道檢查壓力換能器位置是否在零點(diǎn)位，加壓輸液器壓力是否在300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心電監(jiān)護(hù)儀器上顯示的波形是否正常，每班常規(guī)進(jìn)行一次零點(diǎn)校準(zhǔn)，確保監(jiān)測數(shù)值準(zhǔn)確性。使用約束的患者觀察約束肢體的水腫、膚溫循環(huán)情況，檢查有無皮膚勒傷情況。④“D”指引流（drainage）檢查胃管插入深度，固定是否穩(wěn)妥，抽取胃液了解胃管是否在胃內(nèi)，如持續(xù)鼻飼者評估有無胃內(nèi)潴留，是否需要調(diào)節(jié)輸入速度，每班使用50 mL溫開水沖洗胃管，確保胃管通暢。檢查尿管，引出尿液量、顏色、性質(zhì)，有無定時夾管行膀胱功能鍛煉。如患者尿量突然減少應(yīng)注意檢查患者腹部情況，有無膀胱區(qū)彭隆，有無夾閉尿管未開等。其他引流管道如各種傷口引流管、顱內(nèi)引流管、胸腔引流等，觀察各種導(dǎo)管穿刺部位、固定連接是否良好，有無曲折，有無在有效期內(nèi)。⑤“E”指機(jī)器（equipment）檢查儀器設(shè)置報警的參數(shù)，確定參數(shù)在安全限制范圍內(nèi)并確認(rèn)報警打開，設(shè)置合理的報警聲音。檢查吸痰裝置、吸氧裝置及人工呼吸器功能是否正常。跟進(jìn)床邊車物品，是否有過期藥品和毒麻醉藥品存在，確保各種用物充沛，儀器設(shè)備清潔功能良好。⑥“F”指資料與記錄（file）確保所有治療和處方藥被執(zhí)行，儀器設(shè)備周圍沒有電線電纜掉在地上以確保用電安全，符合醫(yī)院感染控制要求。合理放置輸液架、床邊車、床尾桌椅，確保床單位足夠大空間，不干擾旁邊床單位使用同時便于護(hù)理操作與醫(yī)院感染控制要求。

1.2.3 交接中認(rèn)真核對，嚴(yán)格按ABC患者評估流程執(zhí)行，交接過程中有疑問及時提出，遇到不能解決事情立即向護(hù)理組長提出尋求指導(dǎo)，有突發(fā)事件立即向護(hù)士長匯報。交班者應(yīng)詳細(xì)向接班者說明患者前24 h病情、護(hù)理重點(diǎn)、注意事項(xiàng)及治療情況，接班者認(rèn)真接班，將本班護(hù)理患者的重點(diǎn)記錄下來，做到心中有數(shù)?；颊咂つw交接納入最后一項(xiàng)，危重患者皮膚重點(diǎn)觀察部位在后枕、骶尾及足跟，此部位是壓瘡好發(fā)部位。交班者必須將患者皮膚問題清晰如實(shí)的交給下一班，接班者必須認(rèn)真檢查患者皮膚。正確使用Braden高危壓瘡風(fēng)險評估表評估患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險分?jǐn)?shù)，如低于9分申報難免壓瘡，并按表中指引為患者落實(shí)預(yù)防壓瘡發(fā)生的措施，避免壓瘡發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 保證了ICU護(hù)理工作的安全性、連續(xù)性和準(zhǔn)確性。ICU護(hù)士在執(zhí)行規(guī)范的交接班過程中，實(shí)現(xiàn)了對患者的連續(xù)性監(jiān)護(hù)和治療，使護(hù)士明確了交接班的意義和目的，自覺深入的查找潛在的問題，培養(yǎng)和鍛煉了護(hù)士獨(dú)立思考、觀察判斷及應(yīng)變能力，提高了整體護(hù)理質(zhì)量，從制度上保證了護(hù)理工作安全性。

2.2 通過規(guī)范化、流程化的患者評估訓(xùn)練，提高了護(hù)士病情觀察能力，鍛煉了ICU護(hù)士整體、綜合的分析和判斷能力。在提高護(hù)士整體素質(zhì)的同時，提高了工作效率，避免接班漏項(xiàng)。

3 結(jié) 論

規(guī)范交接班流程是對護(hù)理質(zhì)量的全面檢查與評價[2]，對護(hù)士的責(zé)任心是一種有力的促進(jìn)，對護(hù)士的安全防范意識和應(yīng)變能力是一個不斷檢查、提高的過程。同時，規(guī)范的交接班流程提高了患者的安全性，充分體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，貫徹了整體護(hù)理的核心思想，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理程序的有效運(yùn)用[3]。再者，規(guī)范的交接班流程也使護(hù)士的院感意識得到提高。在這種及時交接及時提問的過程中，達(dá)到了每班即時進(jìn)行自檢——反饋——總結(jié)——改進(jìn)的目的，使護(hù)理風(fēng)險關(guān)口前移，既杜絕了不良事件的發(fā)生，又使ICU護(hù)理人員臨床工作素質(zhì)和現(xiàn)場管理能力得到質(zhì)的提高。

[1] 趙小紅,趙線,黃線,等.綜合ICU床頭交接班的改進(jìn)與體會[J].西部醫(yī)學(xué)雜志,2005,17(4):89-90.

[2] 曹英.護(hù)理交接班流程在ICU的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(2):142.

[3] 高翠榮,朝輝.護(hù)理交接班方法改進(jìn)的體會和總結(jié)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(l):48.

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1671-8194（2014）18-0384-02