我國急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付改革試點(diǎn)的典型模式比較分析

摘 要：急性后期康復(fù)護(hù)理作為康復(fù)醫(yī)療體系的重要部分，其醫(yī)保支付改革已成為我國構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系的重要內(nèi)容之一。通過了解先行先試地區(qū)發(fā)展概況，選擇深圳市、長沙市、金華市作為典型，總結(jié)其康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付概況，并從試點(diǎn)范圍、分組方案、功能評估管理等方面比較其模式的特點(diǎn)，以期為其他地市康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付改革提供經(jīng)驗(yàn)借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：急性后期康復(fù)護(hù)理；醫(yī)保支付；試點(diǎn)；模式比較

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）17-0128-05

一、研究背景

伴隨老齡化趨勢加深、疾病譜不斷變化，康復(fù)護(hù)理需求不斷增長。我國目前已有4 500萬失能失智老年人群，超7 000萬殘疾人群，近3億慢性病患者，有康復(fù)需求人數(shù)達(dá)到4.6億[1]，這些數(shù)字表明我國亟須推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療行業(yè)高效發(fā)展?？祻?fù)護(hù)理服務(wù)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是連接臨床康復(fù)醫(yī)療與身體功能復(fù)原的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)用醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)進(jìn)行康復(fù)診斷、評估、治療和護(hù)理，幫助患者恢復(fù)最佳功能狀態(tài)，提升生活質(zhì)量、促進(jìn)社會回歸[2]。但一直以來，醫(yī)保、醫(yī)療、患者都存在“重診療、輕康復(fù)”觀念，尤其忽視了急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)，這嚴(yán)重制約了康復(fù)醫(yī)療行業(yè)的長足發(fā)展。

醫(yī)保支付改革是撬動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)杠桿。早在2010年，國家將以殘疾人康復(fù)為主的9項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保，開啟康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目可報銷的先河；2016年人社部等發(fā)文新增20個醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，有效拓展基本醫(yī)保康復(fù)報銷范圍；2020年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，其中包括推廣醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)；2021年國家八部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》，強(qiáng)調(diào)要增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付管理。時至今日，我國亟須構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，康復(fù)醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)也已提上日程。

然而，康復(fù)護(hù)理因其病程周期長、治療花費(fèi)高、費(fèi)用差異大等特點(diǎn)，難以通過按病種分值付費(fèi)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付與實(shí)際需求相吻合[3]，也就亟須通過各地市試點(diǎn)探索改革其醫(yī)保支付方式，以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方提升醫(yī)療效果，努力實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療。據(jù)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報》統(tǒng)計(jì)，全國60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)[4]。同時，根據(jù)國家頂層設(shè)計(jì)，明確要求對醫(yī)療康復(fù)等長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病科采取按床日付費(fèi)方式，但哪些疾病可納入康復(fù)病種、通過什么方法實(shí)現(xiàn)按床日付費(fèi)、床日標(biāo)準(zhǔn)怎么確定、康復(fù)護(hù)理質(zhì)量如何評估等等，這些都還需要各地區(qū)自己去探索。截至2021年年底，大部分地市都發(fā)布了相關(guān)試點(diǎn)改革方案，但此項(xiàng)改革并沒有前車之鑒，加之各地市醫(yī)保、醫(yī)療狀況不同，很多地市并未大刀闊斧改革，仍抱著觀望態(tài)度，等待可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗(yàn)。

在文獻(xiàn)研究方面，直到2017年針對急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付改革的研究才開始呈現(xiàn)，已有幾篇研究多是國外急性后期康復(fù)護(hù)理的醫(yī)保支付經(jīng)驗(yàn)借鑒[5-7]，本文基于各地市醫(yī)保官網(wǎng)政策文件分析及相關(guān)訪談，了解近年來，各地市急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)情況，選擇典型地市介紹其急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)概況，深入比較其康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付模式，分析典型模式的主要特點(diǎn)、適用前景等，以期為其他地市在試點(diǎn)實(shí)踐時提供一定經(jīng)驗(yàn)借鑒。

二、急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)概況

當(dāng)前，我國已基本建立從急性期、康復(fù)期到長期照護(hù)的三級三維康復(fù)醫(yī)療體系，在醫(yī)保支付方面，針對急性期康復(fù)醫(yī)療，因疾病嚴(yán)重性、復(fù)雜性，對臨床診療要求高，醫(yī)保支付更多是通過DRG/DIP支付；處于康復(fù)底端的長期康復(fù)護(hù)理，具有一定自主選擇性，多是通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護(hù)理醫(yī)保支付來保障的；唯獨(dú)處于康復(fù)中間層的急性后期康復(fù)護(hù)理，以往仍是參照急性期康復(fù)醫(yī)療實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)，尚未有專門有效的醫(yī)保支付方式。從試點(diǎn)城市來看，有的地區(qū)早在2016年國家開始實(shí)施部分康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目可報銷政策時，就開始探索康復(fù)醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，而大部分地市直到2021年年底才按國家要求出臺康復(fù)醫(yī)療護(hù)理改革試點(diǎn)方案。通過深度了解試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保支付改革歷程，選取在康復(fù)醫(yī)療護(hù)理支付改革方面試點(diǎn)比較早、支付模式極具特色的部分地市作為典型，介紹其急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付模式政策實(shí)施重點(diǎn)。

（一）深圳市——按床日付費(fèi)

早在2014年2月，深圳市人社局開始推行醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施按單元、按病種、按人頭、按住院床日、按項(xiàng)目等多種復(fù)合支付方式。2018年，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)推進(jìn)分類支付改革，提出對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病采取按床日付費(fèi)。2022年1月，為構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，探索更加符合康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保支付方式，深圳市發(fā)布專門通知來規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)改革工作，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)改革正式進(jìn)入探索階段。深圳市試點(diǎn)概況如下。

1.劃分康復(fù)醫(yī)療臨床分期。將康復(fù)醫(yī)療臨床分期為急性期、亞急性期和恢復(fù)期，急性期為發(fā)病一個月內(nèi)的早期康復(fù)介入，亞急性期為發(fā)病半年內(nèi)的針對性功能康復(fù)，恢復(fù)期為半年以上的維持性功能康復(fù)和護(hù)理支持服務(wù)。

2.明確康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。為滿足分級診療要求，以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)專科機(jī)構(gòu)為主的機(jī)構(gòu)，主要服務(wù)于急性期、亞急性期患者，開展疑難危重的臨床康復(fù)介入；以二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)專科機(jī)構(gòu)為主的機(jī)構(gòu)主要為亞急性期和恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；鼓勵社康機(jī)構(gòu)及護(hù)理中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門巡診等方式將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)送至家門，為恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

3.住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按床日付費(fèi)。達(dá)到急性后期患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行針對性功能康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)，未達(dá)到急性后期患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，醫(yī)療費(fèi)用納入疾病治療按病種、病組付費(fèi)?；鶎涌祻?fù)機(jī)構(gòu)可建立家庭病床，醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行家庭病床的床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

4.合理選擇病種納入。經(jīng)過組織專家論證，深圳市將腦外傷、脊髓損傷、骨折等12種常見病種納入試點(diǎn)范圍，約占康復(fù)常見病種的93%，對于未涉及的其他病種也視情況可按一定比例支付，有效避免病種覆蓋不全的問題。深圳市根據(jù)疾病診斷、功能障礙、臨床分期，設(shè)置了99個住院康復(fù)醫(yī)療床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的病種編碼。

（二）長沙市——按價值付費(fèi)

按價值付費(fèi)主要遵循“價值醫(yī)療”這一理念，價值醫(yī)療旨在重視患者體驗(yàn)同時持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療方案來尋求最有價值目標(biāo)，以較低成本改善患者健康結(jié)局。早在2013年，長沙市就將腦卒中等5個康復(fù)病種納入單病種付費(fèi)試點(diǎn)，實(shí)行兩級康復(fù)治療包干結(jié)算。2018年起開始推行160個病種按單病種收付費(fèi)的試點(diǎn)，當(dāng)前，長沙市積極推進(jìn)長株潭區(qū)域性疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革實(shí)踐，但其醫(yī)療價格目錄中僅包括75項(xiàng)物理治療與康復(fù)項(xiàng)目，其中20項(xiàng)納入醫(yī)保報銷，康復(fù)護(hù)理醫(yī)療保障水平較低。2021年12月，為進(jìn)一步保障參保群眾長期、穩(wěn)定康復(fù)需求，長沙市發(fā)布康復(fù)病組按價值付費(fèi)醫(yī)保支付管理辦法，開啟康復(fù)護(hù)理的醫(yī)保支付方式改革。長沙市試點(diǎn)概況如下。

1.加強(qiáng)康復(fù)病例分期、分組管理。整個急性后期劃分為早期/短期康復(fù)的恢復(fù)期和中長期康復(fù)的慢性期，恢復(fù)期采用功能相關(guān)分類（FRG）技術(shù)，在疾病臨床診斷分類基礎(chǔ)上，結(jié)合功能障礙程度評估標(biāo)準(zhǔn)，同時考慮到疾病合并癥與并發(fā)癥的影響因素后，形成恢復(fù)期分組體系。慢性期基于患者需求的慢性康復(fù)分組（PDCRG），根據(jù)康復(fù)治療項(xiàng)目類別，結(jié)合功能障礙程度的康復(fù)需求和疾病診斷分類結(jié)合疾病嚴(yán)重程度的治療需求，形成臨床需求組合的分組體系，分為集物理治療、作業(yè)治療和言語治療為一體的現(xiàn)代康復(fù)需求組，以針灸、推拿和中醫(yī)特色外治為主的中醫(yī)康復(fù)需求組和綜合考慮疾病診斷、年齡、護(hù)理、伴隨合并癥與并發(fā)癥情況的醫(yī)藥護(hù)理需求組。

2.科學(xué)設(shè)定病組及康復(fù)評估。選取15種康復(fù)病組，涵蓋神經(jīng)、心血管、骨骼運(yùn)動及腫瘤等病程長、并發(fā)癥多的疾病。依照中國康復(fù)學(xué)會ICF-RS評定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)評估量表及字段維護(hù)來進(jìn)行功能障礙程度評定。

3.明確醫(yī)保支付類型?；謴?fù)期付費(fèi)采用FRG人次付費(fèi)方式，以一個FRG病組為一個付費(fèi)單元，實(shí)行病組人次付費(fèi)；慢性期付費(fèi)采用PDCRG的床日付費(fèi)方式，不同需求類別病例組合共同描述患者整體醫(yī)療服務(wù)需求，以不同需求類別病組組合為一個付費(fèi)單元，實(shí)行各需求類別病組的組合床日付費(fèi)制。對于特殊病例提供佐證材料可組織開展特例單議。

（三）金華市——患者導(dǎo)向支付模型

金華市自2016年下半年開始實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”的DRG付費(fèi)改革，歷時多年確實(shí)促進(jìn)了醫(yī)?；鸶咝Ш侠硎褂茫舶l(fā)現(xiàn)，DRG支付不能有效覆蓋急性后期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。金華市醫(yī)保局積極同大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方保險機(jī)構(gòu)合作，并于2021年12月發(fā)布針對急性后期住院費(fèi)用付費(fèi)管理辦法。金華市試點(diǎn)概況如下。

1.急性后期住院劃分。金華市將急性后期住院分為早期康復(fù)住院、中長期康復(fù)及專業(yè)護(hù)理（簡稱“中長期康護(hù)”）住院。早期康復(fù)住院主要是通過物理治療、作業(yè)治療來恢復(fù)、改善患者自理能力，促進(jìn)患者社會回歸。早期康復(fù)住院原則上累計(jì)不超過90天；中長期康護(hù)住院主要采取以醫(yī)療、護(hù)理為主，維持性康復(fù)護(hù)理為輔的方式來盡可能維持患者自理能力，延緩期能力下降，改善患者生存質(zhì)量。

2.明確康復(fù)護(hù)理付費(fèi)方式。參保人員早期康復(fù)住院的采用以患者導(dǎo)向模型（PDPM點(diǎn)數(shù)法）或按功能分類支付方式（FRGs），參保人員中長期康護(hù)住院的，采用基于PDPM點(diǎn)數(shù)法的床日付費(fèi)。

3.改革運(yùn)行概況。按床日付費(fèi)的PDPM分組體系是在綜合數(shù)據(jù)分析疾病診斷、功能評估、醫(yī)療費(fèi)用等因素基礎(chǔ)上形成的，通過細(xì)化康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)藥、設(shè)施服務(wù)的床日費(fèi)用形成該病種的床日費(fèi)用。自政策推行以來，已有104家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請開展急性后期康復(fù)住院服務(wù)，報備床位有8 102張，已推廣至全市縣。

三、急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)模式比較

已有地區(qū)的實(shí)踐無論是在康復(fù)護(hù)理臨床分期劃分，還是醫(yī)保支付方式上都有所差異。上文基于試點(diǎn)地市官方政策文件分析及試點(diǎn)實(shí)踐訪談了解，深圳市借鑒國外發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，將12種常見康復(fù)醫(yī)療病種納入醫(yī)保支付范圍，根據(jù)疾病診斷、功能障礙、臨床分期，設(shè)置99個住院康復(fù)醫(yī)療床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的病種編碼，本質(zhì)上屬于按病例付費(fèi)；金華市明確建立“患者導(dǎo)向支付模型”（PDPM），按資源消耗分組，綜合測算患者每日康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)藥、設(shè)施等費(fèi)用來確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；長沙市也借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，積極探索住院康復(fù)護(hù)理支付改革，針對恢復(fù)期患者建立“功能相關(guān)分組”（FRG），針對慢性期患者建立“基于患者需求的慢性康復(fù)分組”（PDCRG），初步建立起康復(fù)病組按價值付費(fèi)的制度框架。

（一）試點(diǎn)范圍比較

3個地市結(jié)合當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)療發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)保實(shí)際來確定各自試點(diǎn)范圍。深圳市和長沙市比較慎重，急性后期康復(fù)病種分別選取12個、15個常見病種，涵蓋腦外傷、脊髓損傷及神經(jīng)病損等。而金華市試點(diǎn)范圍更大，并未指定病種，但凡符合中長期康復(fù)條件均可納入康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付范圍。3個地市對針對急性后期分期界定并不一致，深圳市劃分為亞急性期和恢復(fù)期兩個階段，長沙市劃分為恢復(fù)期和慢性期兩個階段，金華市劃分為早期康復(fù)、中長期康護(hù)兩個階段。在此基礎(chǔ)上，考慮到康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)水平差異及分級診療需要，3個地市依據(jù)各自急性后期分期結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致專業(yè)分工，一定程度上體現(xiàn)“按需分類提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”的政策要求。3個地市急性后期康復(fù)護(hù)理支付改革試點(diǎn)范圍詳細(xì)情況如表1所示。

（二）分組方案比較

根據(jù)國家醫(yī)保局政策總部署要求，康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)支付改革試點(diǎn)難點(diǎn)在于分組方案設(shè)計(jì)，即是要運(yùn)用什么工具方法來篩選康復(fù)病種病例并測算不同病種床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這就需要根據(jù)各地市醫(yī)療改革實(shí)際來設(shè)計(jì)科學(xué)合理的分組方案。

深圳市主要按照資源消耗一致性聚類測算，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度來設(shè)計(jì)床日付費(fèi)模式。根據(jù)功能障礙嚴(yán)重程度，功能障礙級別由低到高劃分為單純運(yùn)動障礙、多重功能障礙、氣管切開或氣管插管三個級別，其中多重功能障礙界定為運(yùn)動障礙之外還伴隨認(rèn)知、吞咽及言語障礙中的一種或多種障礙。根據(jù)腦外傷、腦卒中等12個康復(fù)病種的不同功能障礙級別、不同臨床分期設(shè)置編碼規(guī)則，從而形成99個病種編碼，每個病種編碼對應(yīng)一個住院康復(fù)醫(yī)療床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效避免康復(fù)機(jī)構(gòu)“推諉重癥患者，選擇輕癥患者”問題。

長沙市康復(fù)醫(yī)療改革按價值付費(fèi)分組方案主要借鑒美國康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付經(jīng)驗(yàn)。針對入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)期治療的患者，運(yùn)用ICF綜合評估量表進(jìn)行功能障礙評定及MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評定，再結(jié)合合并癥/并發(fā)癥情況形成按照“功能相關(guān)分組”（FRG）構(gòu)建病例分組體系；針對入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性期治療患者，先運(yùn)用ICF綜合評估量表進(jìn)行功能障礙評定，后綜合評定患者言語、認(rèn)知及吞咽功能，最后結(jié)合合并癥/并發(fā)癥情況形成中醫(yī)康復(fù)需求組、現(xiàn)代康復(fù)需求組及醫(yī)藥護(hù)理康復(fù)需求組等基于患者不同康復(fù)需求的“患者導(dǎo)向支付模型”（PDPM）分組體系。長沙市測算數(shù)據(jù)來源于2017—2019年本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的參?？祻?fù)病例歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，以此形成15個康復(fù)病種按價值付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

金華市通過篩選2018—2020 年金華市有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中符合中長期康護(hù)住院的病例形成測算數(shù)據(jù)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，兼顧不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本差異及臨床康復(fù)實(shí)際，依據(jù)疾病診斷、臨床特征、功能評估、醫(yī)療費(fèi)用等因素，測算合計(jì)各組的床日支付標(biāo)準(zhǔn)由康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)、設(shè)施服務(wù)日均費(fèi)用，以此形成基于患者導(dǎo)向支付的 PDPM分組體系標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)服務(wù)日均付費(fèi)測算標(biāo)準(zhǔn)是基于不同疾病診斷、不同功能評估狀況，同時設(shè)置一定的住院日調(diào)整因子形成的；護(hù)理服務(wù)主要根據(jù)高級別特殊護(hù)理、臨床專業(yè)性護(hù)理、認(rèn)知障礙/異常行為、軀體功能受損等分類，進(jìn)一步結(jié)合功能或抑郁評估來測算各組費(fèi)用；與康復(fù)服務(wù)日均付費(fèi)測算類似，醫(yī)藥服務(wù)日均付費(fèi)測算主要是基于不同疾病診斷，按照臨床特征或特定服務(wù)等，同時設(shè)置住院日調(diào)整因子進(jìn)行測算。設(shè)施服務(wù)測算包括床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用。

（三）功能評估管理比較

患者功能評估管理是進(jìn)行康復(fù)病例分期分組的主要依據(jù)，也是衡量康復(fù)醫(yī)療價值的主要標(biāo)準(zhǔn)，更是進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療付費(fèi)改革的核心技術(shù)環(huán)節(jié)。深圳市借鑒1980年WHO功能障礙分類標(biāo)準(zhǔn)，將功能障礙劃分為器官殘損、個體殘疾和社會障礙三個層次[8]?；谂R床開展的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)主要表現(xiàn)為能力受限或缺乏而不能參與正常活動，根據(jù)功能障礙嚴(yán)重程度，功能障礙級別由低到高劃分為單純運(yùn)動障礙、多重功能障礙、氣管切開或氣管插管三個級別，其中多重功能障礙界定為運(yùn)動障礙之外還伴隨認(rèn)知、吞咽及言語障礙中的一種或多種障礙。

長沙市依托第三方課題組進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療支付改革試點(diǎn)方案設(shè)計(jì)時，采用以《國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合（ICF-RS）評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為基礎(chǔ)，分別設(shè)計(jì)了針對15個康復(fù)病種的ICF綜合康復(fù)量表[9]，并據(jù)此開發(fā)量表評估信息系統(tǒng)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估人員上傳患者ICF綜合康復(fù)量表評估結(jié)果至該系統(tǒng)。

為有效規(guī)范評估過程，保證評估結(jié)果真實(shí)性，要求評估人員必須有中級及以上衛(wèi)生技術(shù)職稱資質(zhì)，參加相關(guān)培訓(xùn)考核后經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案至系統(tǒng)內(nèi)?；颊叱鋈朐骸⑷朐浩陂g每個月、病情重大變化、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等均要進(jìn)行及時量表評估。評估過程視頻拍照留底、評估結(jié)果科室簽字確認(rèn)，以提升患者功能評估質(zhì)量。此外，在醫(yī)保年終清算考核時設(shè)立“康復(fù)療效價值評估機(jī)制”，依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度收治康復(fù)患者功能改進(jìn)情況來綜合衡量評估該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)療價值，針對評分高的予以獎勵。

金華市依托第三方課題組研究連續(xù)性記錄與評估工具（CARE），開發(fā)了適合康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化評估量表，涵蓋基本認(rèn)知、情緒或行為控制、自理能力及活動能力、生理機(jī)能受損（吞咽/大小便/皮膚）、特殊項(xiàng)目等方面[10]，要求康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)、一致評估和記錄患者照護(hù)需求，增強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估的一致性及支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出入院時、住院期間每30天及健康狀況發(fā)生重大變化時，都要進(jìn)行量表評估并上傳評估結(jié)果至相應(yīng)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)保部門可在管理信息系統(tǒng)上進(jìn)行醫(yī)療行為實(shí)時監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量及時評價、醫(yī)保費(fèi)用支付有效審核，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、合理性，為建立整合性醫(yī)療照顧體系提供有力支撐。

四、討論及建議

（一）討論

急性后期康復(fù)護(hù)理支付改革試點(diǎn)是我國構(gòu)建多元復(fù)合式、管用高效醫(yī)保支付體系的重要探索之一。本文通過梳理總結(jié)我國康復(fù)護(hù)理支付改革試點(diǎn)相關(guān)政策及實(shí)踐情況，選擇性分析深圳市、長沙市、金華市急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)概況?？紤]到康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何確定康復(fù)病種的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本文在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步從試點(diǎn)范圍、分組方案、功能評估管理3個方面深入比較3個地市急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)模式。發(fā)現(xiàn)3個地市康復(fù)醫(yī)療支付改革試點(diǎn)范圍充分結(jié)合實(shí)際，分組方案經(jīng)過縝密考慮，功能評估管理科學(xué)細(xì)致，可以說這些為當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)療支付改革試點(diǎn)成效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，未來極有可能累積可供參考、推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。同時，通過對3個地市試點(diǎn)模式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)深圳市按床日付費(fèi)模式更適合在基本醫(yī)保實(shí)施基礎(chǔ)好的一線城市推廣，長沙市按價值付費(fèi)模式更適合歷史數(shù)據(jù)聚類測算效果好的地市借鑒，而金華市按患者導(dǎo)向支付模型更適合對中長期康復(fù)需求量大的地市借鑒。

（二）建議

總結(jié)急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付試點(diǎn)概況及運(yùn)行模式，本文提出如下建議：

一是在試點(diǎn)范圍上，各地市要科學(xué)評估康復(fù)專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)科、康復(fù)門診等提供的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健委等相關(guān)部門建立健全三級康復(fù)醫(yī)療體系，暢通康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度，明確各級康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)分工與考核。同時，可借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，合理劃分急性后期康復(fù)護(hù)理的臨床分期。試點(diǎn)病種選擇應(yīng)盡可能覆蓋所有康復(fù)醫(yī)療病種，讓特殊康復(fù)病例情況也能經(jīng)醫(yī)院證明申請納入報銷，體現(xiàn)患者康復(fù)診療與護(hù)理的公平性。二是在分組方案上，盡可能通過科學(xué)方法對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬撥付測算，對異常高費(fèi)用數(shù)據(jù)要考慮臨床診療合理性，適當(dāng)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)或增補(bǔ)特殊服務(wù)包。三是在功能評估管理上，功能障礙程度不同，患者接受的康復(fù)服務(wù)價值也就有所差異，患者康復(fù)治療的潛力和價值依賴于全面科學(xué)系統(tǒng)的功能障礙評估管理。

由于部分地市康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付改革試點(diǎn)實(shí)施時間比較短，本文僅結(jié)合政策文本分析及相關(guān)訪談了解到深圳市、長沙市及金華市的急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付概況，從理論上分析其主要運(yùn)行模式，并沒有取得足量數(shù)據(jù)評估其實(shí)施成效，這是本文的研究局限性。因而有待進(jìn)一步跟蹤調(diào)研、訪談及收集數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，以盡可能準(zhǔn)確評估幾個地市的急性后期康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付典型模式的適用前景，以期為全國范圍內(nèi)的推廣提供更多經(jīng)驗(yàn)借鑒。

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Comparative Analysis of Typical Models of Medical Insurance Payment Reform Pilot for Acute Late Stage Rehabilitation Nursing in China

WANG Qing， WU Hong， CHENG Jing

（The First People’s Hospital of Wuhu， Wuhu 241000， China）

Abstract： As an important part of the rehabilitation medical system， the reform of medical insurance payment for acute late stage rehabilitation nursing has become one of the important contents of building a diversified and composite medical insurance payment system in China. By understanding the development overview of pilot areas， Shenzhen， Changsha， and Jinhua were selected as typical cities to summarize their rehabilitation nursing medical insurance payment profiles. The characteristics of their models were compared from the aspects of pilot scope， grouping scheme， functional evaluation management， etc.， in order to provide experience and reference for the reform of rehabilitation nursing medical insurance payment in other cities.

Key words： Acute late stage rehabilitation nursing; Medical insurance payment; Launch a pilot project; Mode comparison

[責(zé)任編輯 劉 瑤]