皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響

陳 靜　單 燕　陳 敏

[關(guān)鍵詞]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);皮內(nèi)縫合;皮膚黏合劑;切口愈合;瘢痕;膝關(guān)節(jié)活動度

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0017-05

Effect of Intradermal Suture Combined with Skin Adhesive Closing Incision on Prognosis of Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

CHEN Jing，SHAN Yan，CHEN Min

（Department of Orthopedics，No.904 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Wuxi 214041，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision on incision healing， scarring and knee joint range of motion in patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Methods? A total of 114 patients （126 knees） underwent TKA in our hospital from May 2017 to June 2019 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method. Fifty-seven cases （64 knees） with intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision were used as the observation group， and 57 cases （62 knees） with traditional suture to close the incision were used as the control group. The incision suture time， the number of dressing changes， the length of hospital stay， the postoperative incision pain （VAS） score， and the Hollander wound evaluating score （HWES） ， patient scar assessment score （PSAS）， observer scar assessment score （OSAS）， and range of motion of the knee joint before and after the operation were compared between the two groups， and the incision complications and the patient's satisfaction with the incision aesthetics were statistically compared of the two groups. Results? The dressing change times and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the incision in the observation group was lower than those of the control group at 3，5，and 7 days after operation and at discharge （P<0.05）. The HWES score of the observation group was higher than that of the control group at 1，2，6，12 and 24 weeks after operation， and the PSAS and OSAS scores were lower than those of the control group （P<0.05）. The knee extension， flexion and flexion radian of the two groups were significantly improved at 12 and 24 weeks after operation （P<0.05）. But there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of incision complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The patients' satisfaction with incision aesthetics in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision can shorten the hospital stay of TKA patients， reduce the number of dressing changes， reduce postoperative pain， promote incision healing， knee joint function recovery， and improve incision scars. Patients are highly satisfied with the appearance of the incision.

Key words： total knee arthroplasty; intradermal suture; skin adhesive; incision healing; scar; knee joint range of motion

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）為國內(nèi)外較為成熟的糾正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能的外科處理方法，美國預(yù)計到2030年TKA數(shù)量將達(dá)350萬例[1-3]。但據(jù)統(tǒng)計，受疼痛、感染、瘢痕外觀、切口等相關(guān)并發(fā)癥的影響，TKA不滿意率高達(dá)20%[4]。減少疼痛、并發(fā)癥及遺留較小瘢痕可提高TKA患者滿意度。骨科手術(shù)縫合方式各有優(yōu)劣、縫合材料也種類繁多，而TKA術(shù)中組織縫合方式、縫合材料選擇還需要進(jìn)行大量臨床研究。相關(guān)文獻(xiàn)指出，皮內(nèi)縫合無需對皮膚層進(jìn)行縫合，可減少活動過程中產(chǎn)生的張力，有助于減少切口牽拉造成的術(shù)后疼痛。但該方法未完全封閉切口，隨著生物膠皮膚黏合劑在外科領(lǐng)域的出現(xiàn)，可更好彌補傳統(tǒng)關(guān)閉切口方法不足，在頜面部微小創(chuàng)口應(yīng)用中已取得滿意效果[5]。因TKA切口較長，局部張力較大，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉時能否提供足夠張力保持創(chuàng)面閉合性值得臨床進(jìn)一步深入探究?；诖?，本研究嘗試從切口愈合、瘢痕、美觀滿意度、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)活動度等方面探討皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口在TKA中的應(yīng)用價值。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年5月-2019年6月行TKA患者114例（126膝），按照隨機數(shù)字表法分為觀察組57例（64膝）與對照組57例（62膝）。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、疾病類型、患肢位置、并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（2017-004）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：初次接受TKA術(shù);查體時膝關(guān)節(jié)存在干骺端肥大伴周圍骨質(zhì)增生、變尖;經(jīng)CT、X線檢查見關(guān)節(jié)損害者;知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往膝部手術(shù)史;術(shù)區(qū)伴陳舊瘢痕、竇道等;凝血機制異常者;過度肥胖者;長期服用激素致皮膚菲薄者;重度骨質(zhì)疏松;膝關(guān)節(jié)翻修者;膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心電圖、X線片等檢查;術(shù)前30min靜脈滴注二代頭孢菌抗生素（頭孢過敏者改為硫酸依替米星），并分別于切皮前30min及關(guān)皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1g。

1.3.2 手術(shù)方法：兩組均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)束后對照組采取傳統(tǒng)縫合法關(guān)閉切口，具體操作如下：深筋膜關(guān)閉前放置引流管，采用4-0可吸收縫線（河南澤垣醫(yī)療器械銷售有限公司）進(jìn)行間斷皮下縫合（皮內(nèi)不縫合），修剪邊緣、對齊表皮，依照線距1cm、針距0.5cm標(biāo)準(zhǔn)緊密縫合，酒精紗布擦拭皮膚吻合器釘，釘皮后覆蓋無菌敷料，切口部位隔日消毒換藥1次，術(shù)后15d采用特定拆釘器拆除皮釘。

觀察組采取皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口，具體操作如下：關(guān)閉深筋膜，無需放置引流管，選取美國強生公司Stratafix Spiral型2-0可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合皮下脂肪層，間距1.5～2.0cm，脂肪層縫合完畢后反折作皮內(nèi)連續(xù)縫合，于一側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針，再從對側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針，如此反復(fù)以間距1.5～2.0cm前進(jìn)縫合，縫合完成后，確定切口對合張力，針對張力較小之處行間斷加強的皮內(nèi)縫合，選擇美國強生公司VICRYL Plus型2-0可吸收縫線以3.0～4.0cm的間距縫合3～4針，完成后，大范圍活動關(guān)節(jié)，確定切口縫合穩(wěn)定性，采用無菌紗布擦拭切口周圍皮膚，選用皮膚黏合劑（購自德國貝朗公司，型號：1050052/1050052/1050060，國械注進(jìn)20173656756），采用鑷子將邊緣組織并攏后，于切口表面薄而均勻地涂抹（寬約5mm），等待1min后即可覆蓋無菌敷料，切口部位無需消毒換藥，術(shù)后10d即可揭開敷料，暴露切口。

1.3.3 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24h內(nèi)于病房指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動、股四頭肌收縮等功能鍛煉，并給予利伐沙班5mg抗凝;術(shù)后第1天指導(dǎo)患者正確穿梯度壓力彈力襪，雙下肢間歇充氣加壓按摩，并進(jìn)行主動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后第2天鼓勵患者借助助行器下地活動;術(shù)后24～48h拔出引流管，48～72h停靜脈消炎藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 記錄兩組切口縫合時間、換藥次數(shù)及住院時間。

1.4.2 兩組疼痛程度評價：參照視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）[6]評估患者術(shù)后1d、3d、5d、7d、出院時疼痛程度，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。<3分：輕度疼痛，可忍受;4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受;7～10分，重度疼痛，難以忍受，影響睡眠、食欲。

1.4.3 兩組切口愈合、切口瘢痕情況：參照Hollander切口愈合量表[7]（Hollander wound evaluating score，HWES）評估術(shù)后1周、2周、6周、12周、24周切口愈合情況。該量表包括切口對合不齊、整體美觀度、切口錯位、切口邊緣內(nèi)翻、過分扭曲、對合邊距超過2mm，每項1分，總分0～6分，6分為最佳。參照患者-觀察者瘢痕評估量表（Patient-observer scar assessment score，POSAS），包括患者瘢痕自我評分（Patient scar assessment score，PSAS）[8]、觀察者瘢痕評價量表（Observer scar assessment score，OSAS）[9]評估術(shù)后1周、2周、6周、12周、24周切口瘢痕情況。其中PSAS包括6個條目，各條目分值范圍0～10分，OSAS包括5個條目，各條目分值范圍0～10分，評分越低，美觀度越好。

1.4.4 兩組術(shù)前、術(shù)后12周、24周膝關(guān)節(jié)活動度：測試關(guān)節(jié)活動度之前，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量熱身活動，根據(jù)膝關(guān)節(jié)測試體位固定，指導(dǎo)患者做適應(yīng)性練習(xí)10次后正式測試，患者根據(jù)提示進(jìn)行3次最大用力屈、伸重復(fù)運動，記錄膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度、屈曲弧度。

1.4.5 記錄兩組切口并發(fā)癥（切口紅腫、切口滲出、切口皮下血腫、切口裂開）發(fā)生情況。

1.4.6 兩組患者切口美觀滿意度：術(shù)后3個月采用筆者科室切口美觀滿意度調(diào)查問卷評估，內(nèi)容主要為瘢痕形狀、瘢痕著色等，采用百分制，≥85分為十分滿意，65～84分為滿意，<65分為不滿意。滿意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組切口縫合時間、換藥次數(shù)及住院時間比較：觀察組換藥次數(shù)、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組切口縫合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組切口疼痛程度比較：兩組術(shù)后1d VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3d、5d、7d、出院時切口VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組HWES、PSAS、OSAS評分比較：觀察組術(shù)后1周、2周、6周、12周、24周HWES評分高于對照組，PSAS、OSAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較：術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度、屈曲弧度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后12周、24周膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度、屈曲弧度較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 兩組患者對切口美觀滿意度比較：觀察組患者切口美觀滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

3? 討論

TKA作為體內(nèi)復(fù)雜的深層組織手術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)目p合方式及材料已成為降低TKA患者術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)其早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉條件之一[10-12]。

目前骨科醫(yī)院縫合常規(guī)使用皮下縫合聯(lián)合皮膚吻合器關(guān)閉切口，操作較為簡便，但存在以下缺點：①皮下縫合對脂肪層、皮膚表面干擾較大，術(shù)后易出現(xiàn)皮下硬結(jié);②無法提供可靠抗張性能[13];③皮膚吻合器所用皮釘造成切口部位皮膚凸起可能影響切口愈合;④傷口愈合前不能接觸水，給患者術(shù)后日常生活帶來不便;⑤需定期更換敷料;⑥釘腳可能形成蜈蚣腳瘢痕;⑦拆除吻合釘時必須二次就醫(yī);⑧護理價格相對較為昂貴。故而選擇更加理想的縫合方式、縫合材料成為骨科醫(yī)師重點目標(biāo)。TKA術(shù)后是否需放置引流管仍存在較大爭議，有學(xué)者指出，放置引流管可能增加術(shù)后輸血率，且是否放置引流管同切口感染、皮下血腫并無相關(guān)性，無證據(jù)顯示TKA術(shù)后需常規(guī)放置引流管[14]。本研究所用皮膚黏合劑材質(zhì)為n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽，具有安全美容、防水透氣、減輕疼痛、抑菌等功能，術(shù)后無滲液、滲血，無需定期換藥，可顯著減少換藥次數(shù)。皮內(nèi)縫合可將皮下組織同皮層相縫合，有效減輕術(shù)后患者活動時對切口造成的張力，避免切口過度牽拉疼痛，有助于患者保持良好鍛煉依從性，加快康復(fù)進(jìn)程。部分學(xué)者認(rèn)為，皮內(nèi)縫合+皮膚黏合劑縫合耗時較長，但本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)縫合關(guān)閉切口相比無顯著差異，同王毅等[15]研究結(jié)果一致，表明皮內(nèi)縫合+皮膚黏合劑應(yīng)用于TKA患者并不延長其切口縫合時間，值得推廣應(yīng)用。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，TKA患者對微創(chuàng)、切口外觀要求不斷提高，臨床中常有患者主動要求采用美容線縫合切口。骨科手術(shù)中關(guān)閉切口傳統(tǒng)方法為絲線和金屬皮釘，存在“蜈蚣腿”樣切口、屈伸功能鍛煉疼痛劇烈等弊端[16]。與傳統(tǒng)縫合關(guān)閉切口相比，皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口無需對皮膚表層進(jìn)行縫合，可避免“蜈蚣腿”樣瘢痕，同時利用皮膚黏合劑于切口邊緣形成薄膜，使切口緊密貼合，可避免應(yīng)用金屬皮釘對切口邊緣產(chǎn)生擠壓作用，規(guī)避缺氧所造成的過度瘢痕增生，最大限度滿足患者美觀需求。本研究結(jié)果顯示，皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口在促進(jìn)切口愈合，改善瘢痕情況，提高患者切口美觀滿意度方面具有重要作用，與李霜等[17]研究結(jié)果一致。既往研究指出，TKA切口淺表感染發(fā)生率達(dá)0.2%～1.1%，TKA術(shù)后切口并發(fā)癥可達(dá)29%，一旦發(fā)生切口并發(fā)癥可影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，造成患者住院時間延長，同時導(dǎo)致手術(shù)效果降低[18]。本研究中觀察組切口并發(fā)癥發(fā)生率較低，考慮其原因：①皮膚黏合劑可與OH-離子反應(yīng)形成聚合物，有效阻擋與切口感染相關(guān)的表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，進(jìn)而抑制革蘭陽性微生物生長、繁殖，避免切口感染紅腫;②皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口，僅縫合皮內(nèi)部分筋膜，可促進(jìn)皮下脂肪組織自然對合，避免皮下組織積液、血腫形成。此外，臨床行皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口時還應(yīng)注意：①嚴(yán)格把握禁忌證，該術(shù)式不適用于任何彌漫性出血、感染切口;②皮內(nèi)縫合需對合齊整，避免涂抹皮膚黏合劑時滲入皮下，而影響切口愈合;③每支皮膚黏合劑限1個切口使用，以預(yù)防交叉感染。

綜上所述，皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口應(yīng)用于TKA患者，可縮短患者住院時間，減少換藥次數(shù)，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)切口愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善切口瘢痕情況，提高患者切口美觀滿意度。

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[收稿日期]2020-08-10

本文引用格式：陳靜，單燕，陳敏.皮內(nèi)縫合聯(lián)合皮膚黏合劑關(guān)閉切口對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：17-21.