膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素研究

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；預(yù)后不良；獨(dú)立危險(xiǎn)因素

膿毒癥是引起急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的常見病因，而ARDS可增加膿毒癥患者的病死率[1]。臨床研究顯示，膿毒癥引起ARDS的機(jī)制與氧化應(yīng)激、免疫受損、肺間質(zhì)纖維化和炎癥反應(yīng)等有關(guān)，雖然臨床已對(duì)其病理、生理學(xué)和分子機(jī)制有一定了解，但膿毒癥合并ARDS患者的死亡率并未得到有效控制[2]?；诖耍狙芯糠治鲇绊懩摱景Y合并ARDS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年4月至2024年4月府谷縣人民醫(yī)院收治的100例膿毒癥合并ARDS患者的臨床資料，根據(jù)28d預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（70例）和預(yù)后不良組（30例）。預(yù)后良好組患者中男性41例，女性29例；年齡42～75歲，平均年齡（53.76±4.51）歲；BMI18.5～28kg/m2，平均BMI（23.52±2.16）kg/m2；感染部位：肺部30例，腹腔16例，泌尿系統(tǒng)15例，其他9例。預(yù)后不良組患者中男性21例，女性9例；年齡41～77歲，平均年齡（54.57±4.76）歲；BMI18～27kg/m2，平均BMI（23.84±2.37）kg/m2；感染部位：肺部12例，腹腔8例，泌尿系統(tǒng)5例，其他5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)府谷縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑶年齡≥18歲；⑷入組前未進(jìn)行對(duì)癥治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入院24h內(nèi)死亡者；⑵妊娠期、哺乳期婦女；⑶合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；⑷合并急性或慢性炎癥反應(yīng)性疾病者；⑸有肺部疾病史者；⑹血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者；⑺伴嚴(yán)重心功能不全者。

1.2研究方法收集所有患者臨床資料，包括急性心血管功能障礙、膿毒癥類型等。所有患者均留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，置入連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)管，連接監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173070926，型號(hào)：BeneVisionN15），持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并測(cè)量中心靜脈壓、心臟指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)（EVLWI），連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。采集兩組患者入組后晨起空腹靜脈血5mL，采用離心機(jī)以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min（半徑為15cm），取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血管生成素-2（Ang-2）、肺表面活性蛋白-A（SP-A）、內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（ESM-1）水平；采用全自動(dòng)生化分析儀（上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，滬械注準(zhǔn)20172220048，型號(hào)：卓越480）測(cè)定血肌酐、尿素氮、白蛋白水平。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者的臨床資料。⑵分析影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較兩組患者血肌酐、尿素氮、白蛋白、2型糖尿病占比、高血壓占比、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病占比、ICU住院時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中心靜脈壓、心臟指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；預(yù)后不良組患者急性心血管功能障礙占比、膿毒癥類型為膿毒性休克占比均高于預(yù)后良好組，PCT、EVLWI、Ang-2和ESM-1水平均高于預(yù)后良好組，SP-A水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的多因素Logistic分析將可能影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的因素納入多因素Logistic回歸分析，以膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良為因變量（是=1，否=0），以急性心血管功能障礙（是=1，否=0）、膿毒癥類型（膿毒性休克=1，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥=0）、PCT（原值帶入）、EVLWI（原值帶入）、Ang-2（原值帶入）、SP-A（原值帶入）、ESM-1（原值帶入）為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高、SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見表2。

3討論

膿毒癥屬于急危重癥，ARDS是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡率升高的重要因素，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，積極給予針對(duì)性治療，對(duì)降低患者死亡率有重要意義。目前，臨床常根據(jù)臨床癥狀、序貫器官衰竭評(píng)分量表（SOFA）評(píng)分等對(duì)膿毒癥合并ARDS患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但主觀性較強(qiáng)且評(píng)估難度大[5]。目前尚缺乏預(yù)測(cè)此類患者預(yù)后的可靠指標(biāo)，故本研究旨在尋找潛在預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者急性心血管功能障礙占比、膿毒癥類型為膿毒性休克占比均高于預(yù)后良好組，PCT、EVLWI、Ang-2和ESM-1水平均高于預(yù)后良好組，SP-A水平低于預(yù)后良好組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高，SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，膿毒癥合并ARDS患者發(fā)生急性心血管功能障礙時(shí)會(huì)加重各器官缺氧，誘發(fā)多臟器功能障礙，并且還會(huì)誘發(fā)心源性肺水腫，加重病情，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[6]。膿毒癥類型為膿毒性休克則提示患者的感染程度嚴(yán)重，肺組織損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[7]。PCT水平的異常升高表示ARDS患者的病情加重，感染程度增加，肺組織損傷加重，引起患者預(yù)后不良[8]。EVLWI與肺功能有關(guān)，肺功能損傷可加重病情，引起患者預(yù)后不良[9]。柏林定義中指出，ARDS嚴(yán)重程度與EVLWI和肺通透性指數(shù)有關(guān)[4]。韋樹旺等[10]研究顯示，EVLWI水平升高是膿毒癥合并ARDS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。李昌盛等[9]的研究還發(fā)現(xiàn)，Ang-2水平升高是影響膿毒癥合并ARDS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能是因?yàn)楹醒装Y介質(zhì)的細(xì)胞入肺循環(huán)后，可損傷肺泡毛細(xì)血管，促進(jìn)血管新生，毛細(xì)血管滲漏增強(qiáng)，致使Ang-2水平升高，同時(shí)也表明患者肺部急性損傷加重，進(jìn)而影響其預(yù)后；ESM-1主要表達(dá)于肺內(nèi)細(xì)胞，并與炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷有關(guān)，膿毒癥合并ARDS患者機(jī)體中ESM-1水平升高，反映肺損傷程度加重、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激加劇，對(duì)患者造成不利影響[11]；SP-A能夠增強(qiáng)巨噬細(xì)胞遷移能力，抑制活化炎癥細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，加強(qiáng)肺防御力，減輕肺損傷，其水平降低則間接反映肺損傷加重，易引起患者預(yù)后不良。

綜上所述，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高和SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療時(shí)可加強(qiáng)對(duì)上述因子的監(jiān)控，及時(shí)干預(yù)，減少預(yù)后不良的發(fā)生。