傅杰英教授針灸治療陽虛體質(zhì)痤瘡的臨床經(jīng)驗總結(jié)

【關(guān)鍵詞】陽虛體質(zhì)；上實下虛；痤瘡；針刺；溫針灸

痤瘡為一種損美性皮膚病，病位較深，可直接破壞皮膚組織，容易產(chǎn)生瘢痕，嚴重影響患者身心健康。中醫(yī)認為，該病發(fā)生根本原因與肺、脾、胃等多臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病理性質(zhì)多與“熱”“瘀”“火”有關(guān)。而不同體質(zhì)痤瘡患者的臨床表現(xiàn)存在差異，陽虛體質(zhì)在痤瘡人群中較多見，病程纏綿，治療棘手，西醫(yī)治療效果不佳后多尋求中醫(yī)治療。陽虛體質(zhì)痤瘡有“上實下虛”“陽虛夾瘀”等特點[1]。傅杰英教授從事針灸美容及針灸調(diào)理體質(zhì)30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗，因此本研究總結(jié)傅杰英教授治療痤瘡的經(jīng)驗，將其治療陽虛體質(zhì)痤瘡的針灸方法歸納如下，以期為臨床提供參考。

1陽虛體質(zhì)痤瘡形成的原因

當(dāng)臟腑功能失調(diào)時，易出現(xiàn)陽氣不足、寒從內(nèi)生的體質(zhì)傾向[2]。傅教授認為，陽虛體質(zhì)患者因自身元氣不足或治療不當(dāng)，化氣不足，導(dǎo)致陰成有余，日久化熱上擾心神，鼓動氣血上達面部，甚至氣血兩燔或者熱入營血。一方面，血熱（里熱）達表透熱有欲向外之勢；另一方面，體表局部肉腐釀膿，且有向里進攻之勢，通常與感染邪毒熾盛、氣血凝滯有關(guān)，向外的力量和向里的力量均受阻，向里受阻致使局部痤瘡根盤更深，向外的力量受阻致使痤瘡表面積更大。外加治療不當(dāng)，如過度使用清熱解毒、苦寒直折等藥物或西醫(yī)的抗生素、激素等損傷脾陽與元陽，可能使疾病纏綿難愈，甚至引發(fā)其他系統(tǒng)疾病。

2陽虛體質(zhì)痤瘡的臨床表現(xiàn)

在形態(tài)方面，該類痤瘡容易形成囊腫或結(jié)節(jié)，部分外觀并不明顯，指腹深按壓可觸及硬結(jié)，且硬結(jié)或囊腫處按壓范圍明顯大于肉眼可見的皮膚突起范圍。在顏色方面，因患者陽氣不足，內(nèi)熱不重，痤瘡顏色不鮮艷，多為暗紅甚至暗色不紅。疼痛方面，未釀膿前疼痛不明顯，釀膿后疼痛可加重。在膿液方面，患者進食辛辣刺激、溫補類食物后容易釀膿，若成膿，膿液稀薄，不外長，不破潰或較少破潰，容易留疤?？傮w來講，陽虛體質(zhì)痤瘡生長趨勢多數(shù)向里，囊腫明顯，直接破壞皮膚結(jié)構(gòu)，嚴重損傷皮膚美觀。

3陽虛體質(zhì)患者與痤瘡的特點

中醫(yī)以人為本，重視整體觀，從疾病、心理、生理和性格等多角度出發(fā)進行治療。陽虛體質(zhì)是一類群體的機體特點，而痤瘡只是基于其機體特點生長出的一種果實，治病求本，應(yīng)全面觀察并掌握陽虛體質(zhì)患者的其他特點，才能在治療該類痤瘡中實現(xiàn)事半功倍。

3.1上實下虛上實下虛是指同一時間機體出現(xiàn)的以上熱下寒、寒熱錯雜為臨床表現(xiàn)的一類證候，是陽虛體質(zhì)的特點之一，根本原因在于元陽不足或治療不當(dāng)（過用清熱解毒寒涼類藥物）導(dǎo)致元氣虛損，脾胃虛弱或脾陽受損，下元虛寒，不能運化津液上潤肺胃，導(dǎo)致虛陽上浮于面，火郁乃痤，常分為陰陽不相順接、寒熱格拒、火不歸元和陰火內(nèi)生[3]。

上實多表現(xiàn)為上焦熱，心肺胃熱，患者多出現(xiàn)口舌生瘡，反復(fù)口腔潰瘍，咽喉部紅腫痛、中耳炎、眼睛充血、口臭、皮膚油膩與色斑等癥狀。熱擾心神引動相火可見情緒煩躁易怒、失眠；熱郁胸膈導(dǎo)致精神亢奮、情緒不穩(wěn)；胃熱導(dǎo)致口渴喜飲、愛出汗、消谷善肌、牙齦紅腫、牙齒光燥如石、熱灼津液而大便干結(jié)或邪熱下利等。

下虛多表現(xiàn)為下寒，怕冷，陽氣溫煦不足，患者舌淡伴有齒痕苔白膩，寸關(guān)脈盛，尺脈弱沉細，多與脾腎陽虛有關(guān)。寒在中焦多出現(xiàn)胃病，患者多出現(xiàn)脾虛脹滿、疲乏無力、大便爛溏；寒在下焦可見尿頻、四肢發(fā)涼、腰酸發(fā)涼、畏寒怕冷、白帶清稀、痛經(jīng)、脫發(fā)、小腹冰涼和水腫等。

傅教授認為，陽虛體質(zhì)痤瘡患者多表現(xiàn)為上熱下寒、上下脫節(jié)的感覺，上熱為假象，下寒為真象。一旦診斷有誤，會出現(xiàn)虛陽更浮、傷陽下寒更重之象，因此，識別“下寒”真象尤為重要。

3.2陽虛夾瘀機體氣血遇寒則凝，得溫則行。陽虛體質(zhì)患者多陽氣溫化不足，機體代謝緩慢，熱量長期不足，出現(xiàn)氣血運行障礙、潛在的瘀血傾向。

4陽虛體質(zhì)痤瘡的治療

多數(shù)痤瘡患者在早期并未能夠直接尋求針灸治療，多采用抗生素、激素和清熱解毒類藥物治療，但其療效差異較大，導(dǎo)致纏綿難愈、病程延長。因此，該類患者除治療痤瘡本身之外，不能忽視陽虛體質(zhì)的調(diào)理，重視糾正“上實下虛”“陽虛夾瘀”。

4.1局部處理急治標(biāo)《素問·生氣通天論》指出“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。薛己提出“凡瘡，若不針烙，毒結(jié)無從而解，膿瘀無從而瀉”。“要緊之地，若一有膿，宜急針之，不至內(nèi)潰”?！鹅`樞·小針解》中提到“菀陳則除之，去血脈也”[4]。痤瘡局部氣血不通暢，離經(jīng)之血溢脈外局部郁結(jié)生內(nèi)熱，菀陳則除之，因此，疏通解郁、活血尤為重要[5]。

臨床針對痤瘡反復(fù)發(fā)作、易聚集的痤瘡群中選較大的膿皰，用三棱針頭橫挑膿頭，用5號火罐拔出膿栓為止；視診選擇囊腫皮膚薄弱處，用三棱針尖輕挑刺出血，火罐拔出膿血，直至血色由暗黑色變?yōu)轷r紅色為止；紫暗結(jié)節(jié)處或者瘡印久久不消處，用注射器針頭多處點刺放血至血色鮮紅。陽虛體質(zhì)痤瘡因其病程長，且患者元陽不足、血液運行障礙，病久多夾瘀，患者周身疼痛、痤瘡顏色深暗、脈澀、舌下脈絡(luò)粗且顏色紫黑。《心醫(yī)集》記載：“金津，玉液者，陰陽之所生也”[6]。除了局部處理點刺放血之外，傅教授多配合遠端金津玉液點刺放血活血拔毒。

4.2“整體觀”治療求其本

4.2.1注重調(diào)神調(diào)神是在針灸過程中調(diào)整人的情緒和精神狀態(tài)，陳華等認為，在治療中形神合一，治形必先調(diào)神，痤瘡在影響患者外貌的同時，也可能影響人際關(guān)系，或可導(dǎo)致自卑或抑郁等心理狀態(tài)[7]。七情均可致病，不能一味清肝火，疏肝氣。安神調(diào)神是治療痤瘡的基礎(chǔ)，神靜則氣血調(diào)和，易于得氣，療效更佳，若氣血逆亂，則針刺效果不靈?！端貑枴けＣ握摗份d：“凡刺之真，必先治神”。《素問·針解》：“調(diào)其神，令氣易行”。調(diào)神之法包括兩方面：調(diào)元神、調(diào)心神。督脈入絡(luò)腦，督脈巡行與心相聯(lián)系，通過溫通督脈可直接調(diào)節(jié)元神，間接調(diào)節(jié)心神[8]。傅教授選用督脈神庭至百會排刺，配合靳三針印堂、陽白淺刺，安神穩(wěn)神，針刺內(nèi)關(guān)、神門調(diào)心神，若出現(xiàn)肝火心火或肝氣郁結(jié)者再進行辨證配伍。

4.2.2清上焦熱，引熱外達陽虛體質(zhì)患者多出現(xiàn)肺心胃虛熱，熱達頭面鼓動氣血，郁而痤，初診患者多選用大椎、肺俞、風(fēng)門、心俞、肩井，肘窩進行刮痧，疏通局部皮膚毛孔，使熱有出路，去心肺表熱；針刺足三里，上下巨虛清胃熱；針刺太沖、行間、陽谷、少府、少沖、太沖、行間清心熱。《醫(yī)學(xué)入門·灸法》記載“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”，受此思想影響，傅教授在治療痤瘡等損美性皮膚病中強調(diào)“熱病可灸，火郁發(fā)之，灸之可引熱拔毒”，常在刮痧結(jié)束后，選用大椎、肺俞、風(fēng)門溫針灸引熱外達。若痧印焦，可輕點刺放血，陽虛體質(zhì)上焦熱象并非實證，因此刺絡(luò)放血量需少，旨在透熱外達，切忌大量放血導(dǎo)致耗精傷血。

4.2.3通降腑氣，暢通中焦痤瘡患者皮膚腠理氣機不暢，多有表熱表郁，肺主皮毛且主一身之氣，表熱表郁致使肺宣發(fā)肅降失職，中氣如軸，四維如輪，脾土不運，脾升胃降失常，肝木升發(fā)太過或不及，腑氣不通，致使內(nèi)熱、寒濕、濕熱、痰濕內(nèi)生阻滯中焦，因此，通腑暢中也是治療的關(guān)鍵。《素靈·微蘊》云“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑便易”“反之肺氣雍塞，肅降功能障礙，津液不能下達，可引起腑氣不通暢”[9]。陽虛體質(zhì)往往上熱下寒，上下脫節(jié)，中軸脾胃健運為關(guān)鍵。傅教授選用針刺臍周四穴，天樞、大橫、太白、肺俞、大腸俞、手三里等；艾灸中脘、天樞、足三里；腸道痙攣可針刺陽陵泉，大便難解無力可配合大腸俞、太白、章門、然谷。

4.2.4歸潛元陽，溫固下焦陽虛體質(zhì)痤瘡患者，素體元陽不足或治療過程中過用苦寒藥物傷腎陽脾陽，“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”，陽氣貴降不貴升，因此陽虛體質(zhì)“上熱下寒”除了清虛熱之外，還需引火歸元，引熱下行，歸潛元陽，溫固下焦。傅教授選用艾灸委中、涌泉引火歸元，艾灸氣海、關(guān)元、命門、腎俞、神闕溫固下焦。神闕、氣海、關(guān)元為任脈的要00f4a18a8c602af1835dd521d26e94a1穴，從經(jīng)脈循行路線角度，任督二脈同起于胞宮，同會于口唇，兩者形成“如天地之子午”的整體循環(huán)，聯(lián)絡(luò)機體氣機的運行，灸之從陰引陽，可培元固本、引熱下行[10]。

4.2.5溫化水濕，通調(diào)水道《素問·經(jīng)脈別論》提及“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，提示水液代謝過程與肺、腎、脾、膀胱有關(guān)[11]。肺氣宣發(fā)，水液向上，向外布散全身，外達皮毛；肺氣肅降，水液向下運行，經(jīng)過腎臟蒸騰作用，清精部分通過脾氣升清上達肺，重濁部分儲存于膀胱，通過膀胱氣化作用從溺竅排出體外。陽虛體質(zhì)痤瘡患者肺宣發(fā)不暢，腎陽溫煦不足，膀胱氣化作用減弱，出現(xiàn)下肢水腫、發(fā)胖和皮膚油膩等水濕內(nèi)停。因此，在清上焦肺熱，溫固下焦的同時，不忘溫化水濕，祛陰寒之邪，防止寒水續(xù)傷陽氣，以利補陽。治療多以溫法為主，輔以甘溫補陽、補陽法為治本之法，宜小量久服，也可重灸陰陵泉、水分、命門等。

4.2.6活血化瘀，暢通氣血陽虛體質(zhì)陽氣不足，動力不足，易有瘀血傾向?！鹅`樞經(jīng)脈篇》云“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣而不通”，《醫(yī)宗金鑒》云“血之凝，結(jié)為癖”，不糾正易形成瘀血體質(zhì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言“刺久病者，深內(nèi)而久留之去其血脈，刺道畢矣”，因其“病久益深，物理之恒，取之氣調(diào)左右，血絡(luò)刺而去之”。臨床對陽虛體質(zhì)患者活血需把握“溫通”之法，選用膈俞、肝俞刺絡(luò)放血后溫針灸，針刺太沖調(diào)暢氣機，調(diào)和氣血；艾灸三陰交，神闕溫經(jīng)活血，調(diào)補沖任[12]。

5案例舉隅

劉某，女，33歲，2022年6月7日診。證見面色紅赤，痤瘡密布，色暗紅，反復(fù)抗生素與激素內(nèi)服配合外涂，癥狀時輕時重且反復(fù)，生活、工作壓力大、情緒不好或進食辛辣刺激食物時痤瘡加重，與痛經(jīng)和心煩胸悶等癥狀同時出現(xiàn)，腹部外形肥大，便秘，尿頻，舌質(zhì)暗舌尖紅，苔黃膩，脈沉弦。審證求因，辨析病機，為少陰陽虛肝郁氣滯所致。方劑選用四逆散加味疏肝解郁。針灸處方：選用局部痤瘡較大欲破潰之處，消毒后使用三棱針橫挑，并施火罐，拔出膿栓并至血色鮮紅后消毒止血。選用心、肺、膈俞拔罐出痧，并點刺放血。針刺肺、心、膈、肝膽俞，溫針灸委中及次髎穴?；颊哌x取平臥位，針刺曲池、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、天樞、大橫、氣海關(guān)元（溫針灸），血海與三陰交（溫針灸），2次/周，連續(xù)治療3周后痤瘡明顯好轉(zhuǎn)。

按：本例患者屬陽虛體質(zhì)，加之嗜食辛辣之物，致虛熱內(nèi)擾，氣滯血瘀，郁熱內(nèi)生，結(jié)于顏面為痤瘡，每致行經(jīng)之時，發(fā)為痛經(jīng)。藥用四逆散加味，疏肝解郁，養(yǎng)心安神；配合心、肺、膈俞拔罐出痧，并點刺放血，針刺曲池清上焦虛熱；溫針灸（氣海、關(guān)元、委中）歸元潛陽，溫固下焦；溫針灸（血海、三陰交）活血化瘀，預(yù)防瘀血體質(zhì)；針刺中脘、大橫、天樞、足三里暢通中焦，標(biāo)本兼治，配合生活指導(dǎo)，故而療效滿意。

6小結(jié)

陽虛體質(zhì)痤瘡因虛實夾雜容易誤診，導(dǎo)致病情加重。臨床中可以通過四診了解并識別陽虛體質(zhì)，飲食調(diào)攝方面：少食寒涼；起居方面：夏季“伏陰在里”，適當(dāng)使用空調(diào)；治療方面：識別“上熱”假象、“下寒”真象，清熱為標(biāo)，溫固下焦為根本，兼以活血化瘀，預(yù)防瘀血體質(zhì)形成，注意溫化水濕，通調(diào)水道，通腑暢中，使用寒涼藥物謹慎有度，溫通藥物緩和；情緒方面：注意調(diào)神，心理疏導(dǎo)。局部去陳除痤，每一個環(huán)節(jié)都需嚴謹兼顧，方不傷害陽氣，達到治療痤瘡的目的。