西那卡塞聯(lián)合阿法骨化醇用于維持性血液透析并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的療效及對(duì)鈣磷代謝的影響

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；西那卡塞；阿法骨化醇；維持性血液透析；鈣磷代謝

維持性血液透析（MHD）是治療慢性腎功能不全患者的主要手段，雖然其治療效果顯著，但在長(zhǎng)期透析過(guò)程中，患者機(jī)體鈣磷代謝紊亂，易導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）[1]。SHPT主要表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（PTH）水平升高，出現(xiàn)骨骼病變、血管鈣化等癥狀，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，該病多通過(guò)鈣敏感受體激動(dòng)劑等藥物進(jìn)行治療。阿法骨化醇作為一種非選擇性活性維生素D類(lèi)似物，可作用于甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體（VDR）抑制PTH的合成和分泌，但長(zhǎng)期使用可能發(fā)生高鈣血癥等不良反應(yīng)[3]。西那卡塞通過(guò)加強(qiáng)甲狀旁腺中鈣受體的活性，降低PTH水平，進(jìn)而降低鈣磷水平，在改善骨-礦物質(zhì)代謝紊亂等方面具有較好的應(yīng)用前景[4]?；诖?，本研究從療效、鈣磷代謝等方面探討上述兩種藥物對(duì)MHD并發(fā)SHPT患者的影響。

1資料與方法

1.1一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月至2023年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院接受治療的86例MHD并發(fā)SHPT患者分為對(duì)照組（給予阿法骨化醇治療）和觀(guān)察組（給予阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療），各43例。對(duì)照組患者中男性為21例，女性為22例；年齡46～77歲，平均年齡（61.75±7.48）歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損傷與其他分別是22、10、7與4例。觀(guān)察組患者中男性為20例，女性為23例；年齡46～76歲，平均年齡（61.26±7.63）歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損傷與其他分別是20、10、8與5例。兩組患者性別等資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平>300ng/L；⑵接受MHD治療6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能異常者；⑵對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；⑶合并急性腎損傷者；⑷合并嚴(yán)重高鈣血癥、低鈣血癥、高磷血癥者；⑸合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法所有患者均使用血液透析設(shè)備（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，國(guó)械注進(jìn)20173106253，型號(hào)：4008SVersionV10），以?xún)?nèi)瘺為操作點(diǎn)，導(dǎo)出血液后，控制血流速度為250mL/min，采用血液透析濃縮液（青島普瑞森醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233100109，型號(hào)：A液PRSJPY-A02、B液PRSTXY-B01），控制其流量為500mL/min，進(jìn)行MHD治療，并于透析期間行低磷飲食。對(duì)照組患者口服阿法骨化醇膠囊[康臣藥業(yè)（內(nèi)蒙古）有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041837，規(guī)格：0.5μg/粒]，0.5μg/次，1次/d。觀(guān)察組患者口服阿法骨化醇膠囊（同對(duì)照組）與鹽酸西那卡塞片（江蘇嘉逸醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203165，規(guī)格：25mg/片），起始劑量是25mg/次，1次/d。每3周進(jìn)行檢測(cè)血鈣、血磷和血清iPTH水平，再依據(jù)檢測(cè)情況調(diào)整用藥劑量，最大劑量是75mg/次。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)⑴比較兩組患者療效。顯效：骨痛、肌肉無(wú)力、血管與軟組織鈣化等臨床表現(xiàn)基本消失，iPTH水平較治療前降低>75%；有效：骨痛、肌肉無(wú)力、血管及軟組織鈣化等臨床表現(xiàn)得到一定程度改善，iPTH水平較治療前降低25%～75%；無(wú)效：骨痛、肌肉無(wú)力、血管及軟組織鈣化等臨床表現(xiàn)無(wú)改善，iPTH水平較治療前降低<25%[6]?？傆行?顯效率+有效率。⑵比較兩組患者血清iPTH水平、甲狀旁腺體積。抽取患者空腹靜脈血5mL（抽血時(shí)間均是治療前和治療后），用離心機(jī)離心20min（轉(zhuǎn)速：3000r/min，半徑：15cm），取血清，測(cè)定iPTH水平（測(cè)定方法為電化學(xué)發(fā)光法）；用超聲診斷儀（東軟醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，遼械注準(zhǔn)20232060025，型號(hào)：V8）對(duì)患者甲狀旁腺體積進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間為治療前后。⑶比較兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)水平。抽取患者空腹靜脈血3mL（抽血時(shí)間均是治療前和治療后），用全自動(dòng)生化分析儀（長(zhǎng)沙芯生醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20222220407，型號(hào)：BI60）檢測(cè)血鈣、血磷水平。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低鈣血癥、高鈣血癥和高磷血癥）總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較觀(guān)察組患者的整體療效和總有效率均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的血清iPTH水平、甲狀旁腺體積比較治療前，兩組患者血清iPTH水平、甲狀旁腺體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者的血清iPTH水平均下降，甲狀旁腺體積均縮小，且觀(guān)察組改善情況均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)水平比較治療前，兩組患者血鈣、血磷水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者血鈣、血磷水平均下降，且觀(guān)察組水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者在不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

3討論

SHPT患者主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、肌肉無(wú)力與軟組織內(nèi)沉積鈣鹽等臨床癥狀，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，還增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與致殘率[7-8]。臨床治療SHPT的重點(diǎn)在于控制血清鈣水平，并降低高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。其中，維生素D類(lèi)似物通過(guò)與VDR結(jié)合，抑制PTH的分泌，從而改善SHPT患者的病情，但維生素D類(lèi)似物的使用存在一定的局限性，療效存在個(gè)體差異，且長(zhǎng)期大量使用可能導(dǎo)致患者發(fā)生高鈣血癥等不良反應(yīng)，影響患者整體治療效果[9]。因此，需尋找安全、高效的藥物控制患者病情、改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的整體療效更優(yōu)，總有效率更高；治療后，兩組患者血清iPTH水平均下降，甲狀旁腺體積均縮小，且觀(guān)察組改善均更優(yōu)。這提示聯(lián)合用藥療效更好，能有效控制患者的iPTH水平，縮小甲狀旁腺體積。分析原因?yàn)?，阿法骨化醇能夠直接作用于甲狀旁腺，增加甲狀旁腺?xì)胞內(nèi)VDR的數(shù)量，提高甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，從而降低iPTH水平。西那卡塞可特異性結(jié)合甲狀旁腺主細(xì)胞上的鈣敏感受體，使甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感性顯著提高，模擬高血鈣環(huán)境，降低iPTH水平[10]。長(zhǎng)期高iPTH水平會(huì)刺激甲狀旁腺細(xì)胞的增生和肥大，而阿法骨化醇與西那卡塞通過(guò)降低iPTH水平，并促進(jìn)細(xì)胞凋亡減少甲狀旁腺細(xì)胞的分泌和增生，使甲狀旁腺體積縮小，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究?jī)山M患者治療后血鈣、血磷水平均降低，且觀(guān)察組均更低，提示聯(lián)合用藥對(duì)鈣磷代謝紊亂的改善較明顯。分析原因?yàn)椋髂强ㄈㄟ^(guò)阻礙iPTH分泌，抑制腎臟對(duì)磷的重吸收，增加磷的排泄，從而降低血磷水平，還能通過(guò)減少腸道對(duì)鈣的吸收和降低骨骼中鈣的釋放，維持血鈣在正常范圍內(nèi)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝異常[12]。此外，本研究?jī)山M患者在不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較無(wú)差異，這提示加用西那卡塞并未增加患者不良反應(yīng)，安全性良好。分析原因?yàn)?，西那卡塞能夠精確地作用于甲狀旁腺，減少iPTH釋放，且不會(huì)影響其他激素的分泌，因此不會(huì)對(duì)其他器官造成不良影響，安全性良好[13]。

綜上所述，MHD并發(fā)SHPT患者接受西那卡塞與阿法骨化醇聯(lián)合治療的效果較好，可以改善患者的iPTH水平，縮小甲狀旁腺體積，改善鈣磷代謝情況，而且安全性良好。