乳磨牙牙髓切斷術后預成冠修復的療效評價

[摘要] 目的 探討金屬預成冠（PMC） 與全瓷預成冠（ZC） 在兒童乳磨牙齲損中的修復療效以及對牙周健康的影響，分析其可能的影響因素。方法 本研究采用隊列研究方法，收集2021 年10 月—2021 年12 月于深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的3～8 歲患兒，下頜第一乳磨牙因齲損行牙髓切斷術后進行PMC、ZC修復，共192 例，包括PMC組96 例（96 顆齲齒），ZC組96 例（96 顆齲齒），分別于治療后3 個月、1 年和2 年進行臨床檢查，觀察PMC組和ZC組的臨床修復效果以及牙周狀況，記錄修復體是否完整、牙齦指數(shù)（GI）、探診出血指數(shù)（BI）、菌斑指數(shù)（PLI） 和世界牙科聯(lián)盟（FDI） 修復體各項性能評價指標。結果 PMC組與ZC組在修復后3 個月、1 年、2 年的牙周健康指標差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；經(jīng)修復3 個月、1 年、2 年后，PMC 組GI、BI、PLI 高于ZC 組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；而FDI 修復體各項性能評分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在2 組修復后，GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在PMC修復后的FDI 修復體各項性能評分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；在ZC修復后的FDI 修復體各項性能評分中，女童評分高于男童，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。Pearson 相關分析顯示，PMC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復體各項性能評分均呈負相關，存在顯著相關性（Plt;0.01），ZC組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復體各項性能評分均無顯著相關性（Pgt;0.05）。結論 PMC與ZC 可為乳磨牙齲損患兒提供較理想的修復手段。兩種預成冠修復后的牙周健康狀況趨于穩(wěn)定，乳牙ZC組牙周健康狀況優(yōu)于PMC?；純旱哪挲g越大，PMC組牙周狀況越好。

[關鍵詞] 金屬預成冠； 全瓷預成冠； 牙齦指數(shù)； 探診出血指數(shù)； 菌斑指數(shù)

[中圖分類號] R788 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024122

乳牙齲病是最常見的兒童口腔疾病之一，具有發(fā)病率高和就診率較低等特點[1]。據(jù)第四次全國口腔健康流行病學調查報告顯示，5 歲兒童乳牙齲患率為70.9%，比10 年前上升了5.8%。其中，兒童乳磨牙齲是其主要類型，患病率約占乳牙齲患病總數(shù)的62.68%[2]。金屬預成冠（preformed metalcrown，PMC） 和全瓷預成冠（prefabricated zirconiacrown，ZC） 作為乳磨牙齲損常用的治療方式已在臨床開展使用，但選擇何種修復方式能夠確保療效穩(wěn)定，同時減少其對牙周健康的影響，是兒童牙科醫(yī)生關注的焦點。國內外學者已有大量研究報道關于乳磨牙齲損患兒通過PMC 治療后在繼發(fā)齲、微滲漏、脫落率等方面遠期臨床療效，但對于患齲兒童經(jīng)過ZC治療后的遠期臨床效果以及其對牙周炎癥影響研究[3-4]國內目前尚未見報道。本研究采用回顧性隊列研究方法，探討PMC與ZC治療乳磨牙患齲兒童的修復效果以及對牙周健康的影響，旨在為治療乳磨牙齲損患兒提供循證醫(yī)學依據(jù)，有助于減輕患兒痛苦，提高口腔健康生活質量。

1 材料和方法

1.1 研究對象

納入標準：1） 年齡在3～8 歲；2） 齲損≥2 個牙面、齲損區(qū)不低于齦下2 mm，下頜第一乳磨牙因齲損均行牙髓切斷術的治療；3） 無全身系統(tǒng)性疾病。

排除標準：1） 有智力和精神障礙者；2） 合并先天性疾病或遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?者；3） 有夜磨牙、緊咬牙、偏側咀嚼等異常習慣者；4） 伴有顳下頜關節(jié)疾病或咀嚼肌壓痛者；5） 臨床資料缺失者。

通過預試驗，得到ZC 組（10 例） 和PMC 組（30 例） 菌斑指數(shù)（plaque index， PLI） 為1.1、1.4，兩組差值的標準差分別為0.50、0.60，要求雙側檢驗，當Ⅰ類錯誤α=0.05，檢驗效能1?β=0.90 時，計算得到每組樣本量n1=n2=73 例。本論文通過回顧性隊列研究，按照納入標準，檢索出2021 年10 月—2021 年12 月深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的使用PMC 和ZC 修復因齲損行下頜第一乳磨牙牙髓切斷術的患兒共204 例，因排除標準去除12 例。最終將192 例納入本次研究，包括PMC 組96 例（96 顆齲齒），ZC 組96 例（96 顆齲齒），達到本研究最小樣本量。本研究獲得深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準［深兒醫(yī)倫審（科研） 批件2023-12 號］，監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所選病例的患牙牙髓切斷術治療、牙體預備、粘冠過程均由一名取得副主任醫(yī)師資格9 年且從事口腔臨床工作16 年余的醫(yī)生獨立完成，治療過程中操作規(guī)范。由另一名醫(yī)生于治療后3 個月、1 年和2 年依次進行臨床檢查，觀察PMC組和ZC組的臨床修復效果以及牙周炎癥狀況，記錄修復體是否完整、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、探診出血指數(shù)（bleeding index，BI）、PLI 和世界牙科聯(lián)盟（World Dental Federation，F(xiàn)DI） 修復體各項性能評價指標。GI、BI、PLI 評分標準參照Gehlot等選用的評分表[5]。

Hickel 等[6]提出基于美學、功能和生物學三個方面評價指標的評價標準，作為FDI 評價標準，針對每一項評價指標設計相應的亞組，分別涵蓋了4項美學指標、6 項功能指標和6 項生物學指標，共16 項評價指標。每項評分標準的取值范圍在1～5分之間，評分越高，修復體質量越差?；谘芯磕康暮蛯嶋H情況，本研究從美學、功能和生物學評價指標中選取部分指標作為修復體性能評價的指標，具體詳見表1。修復體的最終得分由3 個方面評價指標中取得最高分數(shù)的指標決定，主要評價指標分數(shù)則取其所屬亞組中的最高得分，而各亞組評價指標的最大得分值即為其對應主要評價指標的得分。修復體的最終得分為3 個主要評價指標的最高得分之和[7]。

1.3 統(tǒng)計方法

SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。對上述全部臨床指標計量資料進行方差齊性檢驗與正態(tài)檢驗。符合正態(tài)分布參數(shù)采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布參數(shù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 表示；計數(shù)資料用n （%） 表示；檢驗標準α=0.05，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料采用獨立樣本t 檢驗、Mann-Whiteney U 檢驗等非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗/Fisher 確切概率法；兩個變量的相互關系采用Pearson 相關系數(shù)。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

嚴格按照納入標準、排除標準收集病例，本次研究總共納入患兒192 例，其中男童102 例、女童90 例。平均年齡（5.25±1.27） 歲， 其中男童（5.90±1.34） 歲，女童（5.21±1.66） 歲。研究對象的性別和年齡分布情況見表2。從乳牙預成冠分析，PMC 組和ZC 組各96 顆，均按照復診要求完成本次臨床研究。PMC組和ZC組性別和年齡分布情況見表3、4，患兒性別、年齡之間在基線時兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 2 組牙周炎癥狀況比較

本研究結果顯示，PMC 組與ZC 組在修復后3個月、1 年、2 年的牙周健康指標差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；經(jīng)修復3 個月、1 年、2 年后，PMC組GI、BI、PLI 高于ZC 組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結果詳見表5。

2.3 2 組修復效果比較

PMC 組在復診期間留存且牙冠完整率為100%，而ZC 組有1 例在修復后1 年牙冠遠中鄰面出現(xiàn)部分折裂，留存且牙冠完整率為98.96%。兩組在修復后3 個月、1 年和2 年的FDI 修復體各項性能評分差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結果詳見表6。

2.4 不同性別患者牙周炎癥狀況及修復效果差異性的比較

本研究結果顯示，不同性別患兒在2 組修復后，GI、BI、PLI 差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。不同性別患兒在PMC 修復后的FDI 修復體各項性能評分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；在ZC 修復后的FDI 修復體各項性能評分中，女童評分高于男童，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結果詳見表7。

2.5 不同年齡段患者牙周炎癥狀況及修復效果差異性的比較

LSD 多重比較結果顯示，不同年齡段患兒經(jīng)過預成冠修復后，PMC組GI、BI、PLI、FDI 修復體各項性能評分差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；PMC修復后3～4 歲、4～6 歲患兒的GI、BI、PLI 較6～8 歲患兒更高；3～4 歲組患兒FDI 修復體各項性能評分最高，其次是4～6 歲組，6～8 歲組最低。ZC組中，不同年齡段患兒修復后的GI、BI、PLI 以及FDI 修復體性能評分差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結果詳見表8。

2.6 患兒年齡與牙周炎癥狀況及修復效果相關性的比較

將年齡與牙周炎癥狀況指標及FDI 修復體性能評分進行相關性分析。結果顯示，PMC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復體性能評分的r 值分別為?0.558、?0.533、?0.509 和?0.324，均呈負相關（Plt;0.01）。通過將年齡作為自變量，將牙周炎癥狀況指標及FDI 修復體性能評分作為因變量進行線性回歸分析的結果可知，模型R2gt;0，存在一定的線性關系，隨著年齡的增長，PMC 組牙周炎癥的發(fā)生有下降趨勢。而ZC 組年齡與GI、BI、PLI、FDI 修復體性能評分均無顯著相關性（Pgt;0.05）。結果詳見表9。

3 討論

3.1 金屬預成冠與乳牙全瓷冠的修復效果

近年來，牙髓切斷術作為乳牙齲病的常見活髓保存手段，術后效果得到廣泛接受和認可，通過保留部分活髓，從而保持牙體組織的健康，維持乳恒牙的正常替換[8-9]。已有相關研究[10-12]表明，與傳統(tǒng)修復材料相比，采用預成冠修復可提高患牙牙髓治療成功率。樹脂、玻璃離子水門汀等傳統(tǒng)修復材料雖常規(guī)應用于牙齒修復，但臨床效果存在一定的制約。傳統(tǒng)修復材料耐磨性差，時間長容易引起磨損。而患兒自身唾液分泌旺盛，難以保證隔濕效果，容易導致充填體邊緣后期出現(xiàn)微滲漏，從而影響修復效果。除此之外，患兒治療依從性差等外在因素均有可能導致傳統(tǒng)充填修復無法獲得理想效果[13]。

已有學者[14]證實，PMC 在恢復患者咬合功能和修復效果方面均優(yōu)于樹脂基復合材料，效果更加理想，并且操作方式更為簡便[15]，節(jié)省了調所需的大量時間，為兒童乳磨牙齲損以及根管治療后的修復提供更優(yōu)質的方案[16]。PMC 在臨床使用年限方面也較其他充填材料更長，尤其適用于單顆乳牙發(fā)生兩個牙面以上齲損[17]。因此，學者[18]推薦采用PMC修復易患齲兒童乳磨牙。近年來ZC在臨床逐步開展應用，在滿足患兒及家長美觀要求的同時，齲病的修復效果也是令人滿意的[19-20]。

FDI 修復體臨床評價標準在敏感性和準確性方面是優(yōu)于改良USPHS （United States Public HealthService） 標準的[21]。因此，本研究選用Hickel 等[6]于2007 年所提出的FDI 修復體臨床評價標準，選取部分評價指標對修復體進行壽命分析。每項評分標準的取值范圍在1～5 分之間，當修復體得分范圍為1～3 分時，采用成功率來評價；得分4～5 分時，采用失敗率來評價；得分1～4 分時，則采用留存率來評價。研究者們可以根據(jù)實際的得分范圍選擇性的使用FDI 修復體評價標準來進行修復體壽命分析與比較，無需盲目追求所有指標的使用[22]。根據(jù)研究目的，本次研究選取以下最常用且簡便的評價指標：修復體表面及邊緣著色、美學解剖形態(tài)、折裂與固位、鄰面解剖形態(tài)、影像學檢查、術后敏感及牙髓活力、繼發(fā)齲、酸蝕癥及磨耗以及牙周健康程度。

本研究以第一乳磨牙齲的患兒為研究對象，選擇修復后不同時間段進行復查。在修復完成3 個月后，PMC組與ZC組分別行FDI 修復體性能評價指標評分，結果表明，2 組整體修復效果相近，修復治療效果滿意，與Mathew 等[23]研究結果一致。而ZC組在修復后發(fā)生脫落或折裂的概率更低，多數(shù)研究[24-25]在乳牙修復后12～36 個月的隨訪觀察中顯示，ZC 修復的成功率高達95%～100%。在本研究中，ZC 組僅有1 例病例在修復后1 年出現(xiàn)牙冠部分折裂，通過病例分析，可能與備牙時空間不足、基牙有倒凹、基牙邊緣過于尖銳以及患兒日常的不良使用習慣等有關[18]。Azab 等[26]認為ZC的完整留存主要取決于牙髓治療策略及修復醫(yī)師技術，而不是牙冠的理化性能。PMC 在留存率及牙冠完整方面更具備優(yōu)勢，推測可能與以下因素有關：1） PMC具有良好延展性與固位性，能夠承擔較大應力，增強牙齒抗壓與抗折能力，預防牙冠崩裂[27]；2） 牙體制備過程中僅需少量的牙體預備[28]；3） PMC具有良好的彈性，可減少邊緣折斷現(xiàn)象的發(fā)生，使乳牙列完整過渡至替牙列，為恒牙列提供正常生理間隙[29]。

3.2 金屬預成冠與乳牙全瓷冠對牙周炎癥程度的影響

GI、BI、PLI 均是評估牙周炎癥程度的重要指標[30-31]。既往臨床研究多側重于PMC 在兒童患齲修復中的效果，本研究在觀察PMC 組修復的基礎之上新增ZC 組的修復效果以及2 種兒童預成冠對患齲兒童牙周炎癥的影響，結果顯示，PMC 組GI、BI、PLI 均較ZC 組出現(xiàn)不同程度的提高，提示PMC 修復對患齲兒童牙周炎癥具有一定影響[32-33]，這可能與PMC 頸部邊緣未能緊密貼合、冠邊緣延伸過長，食物殘渣滯留，進而導致菌斑、軟垢、牙石等局部刺激因素增加，致使牙齦炎發(fā)生的風險增加[34]。

與PMC相比，ZC可以防止變異鏈球菌黏附在其表面，減少牙冠表面菌斑聚集，其良好的生物相容性也可以減少對周圍牙齦的刺激，減少菌斑沉積[24]。此外，ZC 牙冠表面光滑，可以防止微生物和牙菌斑的黏附[35]，避免PMC 因修剪、卷邊和切割造成的不光滑表面滋生生物膜從而加重牙齦炎發(fā)生的風險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PMC 組修復后的牙周炎癥狀況與年齡有一定負相關性，年齡越大，牙周炎癥相關指標越低，提示牙齦炎癥的發(fā)生率降低。這可能是由于兒童隨著年齡的增長，口腔衛(wèi)生行為及保健意識有所增強。因此，對于接受PMC 修復治療的兒童而言，應加強口腔衛(wèi)生宣教，督促患兒培養(yǎng)良好口腔衛(wèi)生習慣，有效控制牙菌斑生成，達到維護口腔健康的目的。然而，ZC組修復后牙周炎癥狀況與年齡未見顯著相關，這可能與ZC組修復后牙周炎癥指標普遍較低以及全瓷冠具有良好的生物相容性有關。

3.3 本研究不足之處

本研究以回顧性隊列研究方法收集病例資料，缺少患兒基線臨床指標的數(shù)據(jù)采集；經(jīng)過嚴格的病例標準篩選后，病例數(shù)量納入相對較少，僅僅評價修復體的牙周狀況，可能對部分臨床指標統(tǒng)計分析造成一定的結果偏移，后期有待進一步擴大樣本量，在記錄患兒全口的口腔衛(wèi)生健康狀況的基礎之上，采用隨機對照試驗方法，深入研究內容，延長臨床觀察期作下一步分析。本文引用成人修復體評價標準，實際上成人修復體標準并不完全適用于兒童修復體評價，今后若有乳牙修復體相關標準，對本文結論可能會有影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 李彩）