中藥飲片超劑量使用的探討*

孟　菲

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·藥學(xué)研究·

中藥飲片超劑量使用的探討*

孟菲

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

中藥飲片超劑量使用的現(xiàn)象在中醫(yī)臨床中普遍存在。從中藥飲片劑量的特點及臨床現(xiàn)狀，中藥飲片超劑量使用的原因及如何看待、如何應(yīng)對方面展開探討，提出中藥飲片超劑量使用應(yīng)分為“違法，且不合理”和“違法，但合理”兩種情形。針對此，應(yīng)通過合理規(guī)范《中國藥典》中中藥飲片的劑量范圍、建立中藥飲片處方劑量標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)臨床使用的監(jiān)管來規(guī)范中藥飲片的臨床使用劑量。

中藥飲片；超劑量；探討

根據(jù)《中藥學(xué)》[1]的定義，中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量。超劑量應(yīng)用是指處方劑量超過了該藥權(quán)威規(guī)定劑量范圍上限的劑量。《中華人民共和國藥典》(以下簡稱為《中國藥典》)是國家法典，具有無可置疑的權(quán)威性和法律的約束性、強(qiáng)制性，因此，其上的中藥飲片劑量無疑是臨床使用的權(quán)威規(guī)定劑量；但在中醫(yī)臨床中，超劑量使用現(xiàn)象普遍存在。超劑量使用是否都是錯誤的，不被允許的？本文主要對這個問題進(jìn)行討論。

1　中藥飲片劑量的特點及臨床現(xiàn)狀

相對于西藥而言，中藥飲片的劑量不是一個明確的劑量，而是一個劑量范圍，一般稱之為常規(guī)劑量。除此之外，還有大劑量和小劑量應(yīng)用的現(xiàn)象。劑量不同, 藥物功能也不盡相同。如柴胡常規(guī)劑量為3～10 g；用至15 g以上，可發(fā)揮疏散退熱治少陽病的作用；劑量在6～10 g之間時，可發(fā)揮疏肝解郁、行氣化滯的作用；劑量在3～6 g之間時可發(fā)揮升陽舉陷作用，治療中氣下陷。但《中國藥典》只對柴胡的常規(guī)劑量進(jìn)行了規(guī)定，而未對大劑量、小劑量使用進(jìn)行界定。

中藥飲片超劑量使用的現(xiàn)象在中醫(yī)臨床中普遍存在。有文獻(xiàn)[2]報道：目前各類藥材的實際使用劑量絕大部分超出《中國藥典》規(guī)定劑量，符合《中國藥典》規(guī)定的只占11.9%。段紅福[3]對4 302張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計,其中160種中藥飲片的使用劑量超出《中國藥典》劑量高限，占總數(shù)的75.11%。曹峻嶺[4]對某醫(yī)院的75 832張中藥處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)19種小毒、29種有毒中藥飲片超劑量使用的比例分別為65.3%、66.7%。

2　中藥飲片超劑量使用的原因分析

2.1醫(yī)師對藥物應(yīng)用理解偏差

2.1.1認(rèn)為飲片質(zhì)量下降

有些醫(yī)師認(rèn)為：隨著中醫(yī)中藥事業(yè)的發(fā)展,中藥的用量增大，一些非道地藥材被充當(dāng)?shù)赖厮幉氖褂?致使藥材質(zhì)量難以得到保證。此外，品種的變化、采收季節(jié)不當(dāng)、炮制方法不當(dāng)、貯存不當(dāng)?shù)纫蛩匾仓率怪兴庯嬈|(zhì)量下降。為保證臨床療效，臨床使用劑量逐漸增大，出現(xiàn)超劑量使用的現(xiàn)象。

2.1.2認(rèn)為中藥無毒論

一些醫(yī)生認(rèn)為：中藥沒有毒副作用或者毒副作用甚微，認(rèn)為劑量越大療效越好。這促使了中藥被超劑量使用。近年來，隨著對中藥不良反應(yīng)/不良事件的重視和報道的日益增多，中藥飲片的毒副作用已引起部分醫(yī)生、患者的重視，但程度仍然不足，尤其是中藥飲片以復(fù)方使用時。

2.1.3盲目用藥

一些醫(yī)師對中藥的規(guī)定劑量掌握不足，往往憑借傳承或經(jīng)驗使用，導(dǎo)致了超劑量使用的發(fā)生。

2.2煎服方法不當(dāng)

中藥的煎服是使用中藥的一個重要環(huán)節(jié)。煎服方法不當(dāng)會使藥物療效甚微，需要借助加大劑量來增加療效。

2.3個體差異

《內(nèi)經(jīng)·疏五過論第七十七篇》指出:“圣人之治病也,必知……貴賤貧富,各異品理,問年少長,勇怯之理……”不同的體質(zhì)對藥物的耐受程度是不同的。比如用麻黃治療外感,年老、體質(zhì)虛弱、腠理疏松者可能用3 g就能發(fā)汗，而年輕體壯、腠理致密者可能需用9g甚至更多才能發(fā)汗；因此，一些對藥物不敏感、治療反應(yīng)差、特異體質(zhì)的患者，在確保安全的前提下超劑量用藥也無可厚非。

2.4患者病情、辨證論治的需要

辨證論治是中醫(yī)的精髓。湯劑便于加減使用,能夠全面、靈活地照顧到每一個患者或每種病證的特殊性,是中醫(yī)臨床使用最廣泛的一種劑型。超劑量用藥,從某種程度上說也是中醫(yī)辨證論治和湯劑全面靈活特點的具體體現(xiàn)之一。另外還應(yīng)看到一些危重病癥，確需中藥飲片超大劑量應(yīng)用，如吳鞠通曾提到半夏“一兩降逆,二兩安眠”；王清任超大劑量地運用黃芪；張錫純廣泛大量地運用石膏；近現(xiàn)代醫(yī)家吳佩衡擅長重用附子；陳澤霖重用生地黃。

2.5法定規(guī)定劑量的不嚴(yán)謹(jǐn)、不合理

目前中藥劑量的界定往往依照《中國藥典》 或教科書中規(guī)定的劑量。已有諸多證據(jù)支持《中國藥典》的規(guī)定劑量存在不合理的地方。

2.5.1與經(jīng)方原劑量和實際臨床用量相比，《中國藥典》規(guī)定劑量閾值偏小

目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為：經(jīng)方1兩折合13.75～15.6 g更接近歷史原貌?！吨袊幍洹芬?guī)定的藥物劑量平均閾值僅為6.61 g，相比于經(jīng)方和現(xiàn)代中藥處方調(diào)研的結(jié)果[2-4]，其劑量規(guī)定范圍偏小[5]。以吳茱萸為例，經(jīng)方中吳茱萸用量范圍為30～60 g，而《中國藥典》規(guī)定為2～5 g，劑量閾值差距懸殊[6]?！秱摗匪幬锕灿?4味藥的使用量等于或超過《中國藥典》劑量高限，占全書89味中藥飲片味數(shù)的39%，涉及組方85個，占全書112個方劑的76%[7]。

2.5.2從藥效物質(zhì)來講，與中成藥相比，劑量范圍偏小

中成藥的原料是中藥飲片，兩者發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是一致的，但劑量卻相差較大。如黃連：復(fù)方黃連素片(每片含鹽酸小檗堿30 mg，1次4片，1 d 3次)，每日服用鹽酸小檗堿劑量為0.36 g/d,按《中國藥典》中黃連項下規(guī)定“含小檗堿不得少于5.5%”計，折合藥材為6.5 g/d,而《中國藥典》劑量為2～5 g。再如黃芩：根據(jù)《中國藥典》，注射用雙黃連粉針劑靜滴時,成人(以60 kg體質(zhì)量計)每天劑量為3.6 g,黃芩苷量為0.77～1.04 g；按《中國藥典》中黃芩項下規(guī)定“含黃芩苷不得少于8.0%”計,折合為黃芩9.6～13.0 g； 《中國藥典》中規(guī)定黃芩的劑量為3～10 g。

2.5.3與西藥劑量規(guī)定相比，劑量范圍偏小

西藥劑量臨床用量一般是幾毫克到幾百毫克,也就是說不同西藥用量通常是幾十到幾百倍的差異，而《中國藥典》中中藥飲片劑量范圍為中藥飲片的常用劑量范圍，一般只有1～3倍的差異，難以體現(xiàn)“劑量是中醫(yī)不傳之秘”。對于超常規(guī)大劑量使用和小劑量使用的情況缺乏指導(dǎo)。

2.5.4用量規(guī)定不統(tǒng)一

將《中國藥典》與《中華本草》[8]、《中藥學(xué)》[1]進(jìn)行比較，不難發(fā)現(xiàn)：在這3部權(quán)威參考書中，有些藥物用量規(guī)定差距較大。如大黃：《中國藥典》規(guī)定用量為3～30 g，《中華本草》規(guī)定為3～12 g，《中藥學(xué)》規(guī)定為5～10 g。如海螵蛸：《中國藥典》規(guī)定用量為5～9 g，《中華本草》規(guī)定為10～30 g，《中藥學(xué)》規(guī)定為10～15 g。如墨旱蓮：《中國藥典》規(guī)定用量為6～12 g，《中華本草》規(guī)定為9～30 g，《中藥學(xué)》規(guī)定為10～15 g。

《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[9]中明確規(guī)定：中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌；有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名。而在臨床實踐中，由于多方面的原因，很少按《中國藥典》進(jìn)行劑量監(jiān)管，導(dǎo)致目前中藥飲片劑量呈逐漸增大的趨勢。

3　如何看待中藥飲片超劑量現(xiàn)象

基于以上原因分析，認(rèn)為對中藥超劑量使用的判斷和評價，不能簡單地認(rèn)定醫(yī)師“違法”，應(yīng)從多方面思考和把握，一分為二地看待這個問題。

3.1“違法”，但合理

《中國藥典》規(guī)定的劑量是臨床用藥的法定標(biāo)準(zhǔn)，但由于《中國藥典》劑量規(guī)定的不嚴(yán)謹(jǐn)、不合理，導(dǎo)致臨床用藥雖然“有法可依”，但“法”不合理，臨床指導(dǎo)意義不大。有些情況下雖然超出《中國藥典》規(guī)定范圍，但卻是合理的，是允許的。

3.2“違法”，且不合理

臨床使用劑量超出了《中國藥典》規(guī)定的劑量范圍，且劑量確定缺乏足夠的證據(jù)支持，無正當(dāng)理由者，均可視為不合理的超劑量。這樣的現(xiàn)象是不被允許的，需要進(jìn)行監(jiān)管和干預(yù)。

4　對　策

基于中藥飲片劑量的概念及中藥飲片的臨床使用情況，對于中藥飲片超劑量使用的現(xiàn)象，應(yīng)考慮從以下幾個方面解決：

4.1《中國藥典》規(guī)定劑量要合理、規(guī)范

中藥飲片超劑量使用很大一部分原因是基于《中國藥典》中劑量閾值偏小，因此確定中藥飲片合理的劑量閾值尤為重要。目前《中國藥典》中的中藥劑量范圍為常用劑量范圍，有必要根據(jù)臨床實際情況規(guī)范中藥飲片單味劑量3段劑量標(biāo)準(zhǔn)，即中藥飲片的常規(guī)劑量、大劑量、小劑量,以補(bǔ)充和完善《中國藥典》劑量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床合理使用。

4.2建立中藥處方劑量標(biāo)準(zhǔn)

中藥飲片臨床常以配伍、復(fù)方的形式使用?；颊邔嶋H服用的不是單味飲片，而是整個處方所有飲片的總和，它們才是中藥飲片臨床療效的物質(zhì)基礎(chǔ)，確定科學(xué)、合理的中藥飲片處方劑量更有科學(xué)和現(xiàn)實意義。中藥飲片處方劑量是處方中所有飲片劑量的總和，不僅和單味中藥飲片劑量相關(guān)，還和藥味數(shù)相關(guān)。以此作為中藥飲片超劑量使用判斷的依據(jù)是科學(xué)的。中藥飲片處方劑量標(biāo)準(zhǔn)的研究制定，不僅對中藥“大處方”的監(jiān)管、醫(yī)?；鸷侠硎褂么笥旭砸?，也完善了中藥劑量概念，為中藥劑量的研究開辟了新的研究領(lǐng)域和思路。杭州以行政命令的方式明確規(guī)定：“治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內(nèi)，價格控制在40元以內(nèi)……”。該方法雖在一定程度上對遏制“大處方”有一定的積極意義，但是直接把處方的藥味數(shù)限定在一定范圍內(nèi)，沒有從全方劑量的角度進(jìn)行衡量，缺乏學(xué)術(shù)層面上的科學(xué)依據(jù)。

基于以上思考，筆者認(rèn)為應(yīng)明確中藥飲片劑量的概念，分析影響中藥飲片劑量的因素，掌握中藥飲片劑量的特點和規(guī)律；探索制定中藥飲片處方劑量標(biāo)準(zhǔn)，保證中藥飲片臨床療效，促進(jìn)中藥飲片臨床合理應(yīng)用，節(jié)約國家資源，同時也推動中藥飲片臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。

4.3加強(qiáng)臨床使用的監(jiān)管

管理部門應(yīng)加大教育培訓(xùn)的力度,及時推廣有關(guān)飲片劑量、處方劑量，宣傳中藥不良反應(yīng)、超劑量用藥的危害性等，并加強(qiáng)監(jiān)督、檢查。

目前根據(jù)中藥飲片使用的現(xiàn)狀，應(yīng)出臺《中藥飲片臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，從飲片處方的書寫、使用依據(jù)、品種選擇、用法用量、特殊人群使用、聯(lián)合用藥等方面對中藥飲片的使用進(jìn)行指導(dǎo)，同時制定適合中藥飲片的處方評價指標(biāo)和辦法，以單味飲片劑量、單劑處方總重、飲片味數(shù)為指標(biāo)對劑量的合理性進(jìn)行綜合判定，并從處方書寫規(guī)范、辨證與藥物選擇、合理用藥指標(biāo)等方面對中藥飲片處方進(jìn)行全面評價。

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[9]國家中醫(yī)藥管理局.國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知[EB/OL].北京：國家中醫(yī)藥管理局，2010-10-22. http://219.143.15.157/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/gongzuodongtai/2010-11-08/11511.html.

(編輯陶珠)

1001-6910(2016)10-0074-03

R285

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.32

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(2014ZY01013)；河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究課題(2015ZY02038)；鄭州市科技局課題(CZSYJJ15027)

2016-05-22；

2016-07-11