冠心病診斷的“銀標準”與“金標準”

冠心病是臨床常見的心血管危重疾病之一，發(fā)病率和致死率較高，堪稱威脅人類健康的一大“殺手”。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023》顯示，中國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)約為3.3億，其中冠心病患者人數(shù)為1139萬。早期進行正確診斷、及時采取治療措施，能夠有效防止病情進一步惡化。

什么是冠心病？

冠心病的全稱為冠狀動脈性心臟病，是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，使血管管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧甚至壞死而引起的心臟病，也被稱為缺血性心臟病。冠心病臨床可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死等。

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要罪魁禍首。我們可以將冠狀動脈想象成一條河流，大量動脈粥樣硬化斑塊沉積在血管內(nèi)壁上，會導致血管管腔越來越狹窄，限制血流供應，導致心肌缺血。由于狹窄部位處于冠狀動脈血管管腔，因此醫(yī)師無法憑借患者的體征做出明確診斷，必須結(jié)合相關(guān)檢查項目的結(jié)果，才能進行準確診斷，指導后續(xù)治療。

冠心病的常規(guī)檢查項目

如果疑似罹患冠心病，醫(yī)師一般會建議患者先開展以下無創(chuàng)傷、費用低的檢查項目進行初步篩查，如有必要再進行后續(xù)檢查。

1.心肌壞死標志物檢測

心肌壞死標志物是心肌細胞受到損傷后釋放入血的蛋白質(zhì)和酶類物質(zhì)，是診斷和鑒別急性心肌梗死及其他伴有心肌損傷疾病的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度、心肌鈣蛋白的水平波動，可協(xié)助診斷急性心肌梗死。

2.心電圖

心電圖是冠心病診斷中最常用和最基本的診斷方法。心電圖可及時捕捉心絞痛、心肌梗死、心律失常等患者的病情變化情況，40873833fde21361799e82a56cdda6e566e776028224062a41f3e2df2b44527f并能連續(xù)動態(tài)觀察和進行各種負荷試驗，以提高其診斷的敏感性。

3.心電圖負荷試驗

許多冠心病患者的冠狀動脈擴張的最大儲備能力雖然已經(jīng)下降，但靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖完全正常。心電圖負荷試驗指對靜息狀態(tài)下心電圖正常的患者，增加一定量的心臟負荷，使心肌耗氧量增加，觀察心電圖有無異常變化，從而診斷心肌缺血。

4.動態(tài)心電圖

動態(tài)心電圖又稱Holter監(jiān)測，可以連續(xù)24小時或以更長時間記錄患者在生活狀態(tài)下的心電信號，通過計算機或人工分析生成結(jié)論。動態(tài)心電圖可提高對非持續(xù)性異位心律，尤其是一過性心律失常及短暫心肌缺血發(fā)作的檢出率。

5.超聲心動圖

超聲心動圖指通過超聲技術(shù)檢查患者的心臟形態(tài)、功能和狀態(tài)，可以顯示心腔大小、室壁厚度、瓣膜形態(tài)、心肌運動、心臟的收縮和舒張功能等。超聲心動圖有助于確定心肌缺血及心肌梗死部位，診斷心肌梗死后的并發(fā)癥。

6.心肌核素顯像

心肌核素顯像指將放射性核素注入心臟血管內(nèi)，通過觀察核素在血管中的聚積情況來診斷心臟是否缺血，顯示心臟缺血區(qū)，明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合心電圖運動負荷試驗可提高冠心病的檢出率。根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛的患者，可做此項檢查。

雖然上述檢查具有一定價值，但是醫(yī)師無法據(jù)此直觀判斷患者是否存在冠狀動脈狹窄，無法確定病變位置、程度，患者需要進一步進行冠狀動脈CT檢查和冠狀動脈造影檢查。

診斷冠心病的“銀標準”冠狀動脈CT檢查

冠狀動脈CT檢查是針對冠狀動脈的增強CT檢查，指通過患者的靜脈注入造影劑，然后利用多排螺旋CT對冠狀動脈進行掃描，重建冠狀動脈的二維及三維圖像，從而判斷冠狀動脈是否有狹窄，確定狹窄的部位、程度、斑塊性質(zhì)和數(shù)量。

1.優(yōu)勢

冠狀動脈CT檢查對于診斷冠狀動脈病變具有很高的敏感性和特異性，陰性預測價值高。如果冠狀動脈CT檢查結(jié)果為陰性，則基本可以排除冠心病，患者無需再進行冠狀動脈造影檢查。

該檢查可以在門診進行，患者可以直接在門診預約，一般當天或者預約后一天就能完成。冠狀動脈CT檢查是一種無創(chuàng)檢查，安全性相對較高。此外，冠狀動脈CT檢查的價格不是很貴，檢查前無需進行血液檢查等其他檢查項目。

所以，冠狀動脈CT檢查非常適合進行冠心病的篩查或復查，以及常規(guī)體檢。部分冠狀動脈狹窄的患者無明顯癥狀，進行冠狀動脈CT檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，避免心絞痛、急性心肌梗死等惡性事件的發(fā)生?？梢哉f，冠狀動脈CT是冠心病的“偵察兵”。

2.劣勢

外周血管條件差，無法進行高壓注射的患者不能進行該項檢查?；颊咝穆蔬^快或者心律失常，尤其是房顫患者，進行該檢查會出現(xiàn)偽影，影響檢查的準確度。如果患者的冠狀動脈血管存在明顯鈣化，則容易出現(xiàn)假陽性。此外，該檢查只能顯影大血管，無法清晰地顯影細小血管情況，也無法直觀顯示冠狀動脈內(nèi)部的血流情況。

診斷冠心病的“金標準”冠狀動脈造影

冠狀動脈造影是將特殊形狀的心導管，經(jīng)患者的橈動脈或股動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入少量造影劑，在不同的投影方向下攝影，使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影，從而判斷狹窄部位及程度，是冠心病診斷的“金標準”。

有胸痛癥狀的患者，或者心電圖以及其他無創(chuàng)性檢查提示有心肌缺血的患者；存在反復胸悶、胸痛、氣急等不適癥狀而病因不明確的患者，均應進行該檢查。部分高齡患者做心臟外科手術(shù)前也應接受此項檢查。

1.優(yōu)勢

冠狀動脈造影檢查最大的優(yōu)點是顯影效果好，能直接觀察冠狀動脈的狹窄部位、程度以及血流情況等。而且該檢查受心率、肥胖、血管鈣化等外界因素的影響小，假陽性和假陰性率都很低。一旦發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，明顯影響心肌供血，可在視屏觀察下進行介入治療，既可以發(fā)現(xiàn)問題，又可以解決問題。隨著技術(shù)水平的提高，接受冠狀動脈造影檢查后，患者2～3天就可出院。

2.劣勢

冠狀動脈造影檢查是一種有創(chuàng)性檢查方法，患者必須住院檢查。經(jīng)橈動脈途徑進行冠狀動脈造影檢查常見的并發(fā)癥有穿刺部位出血、血腫，橈動脈閉塞等。此外，冠狀動脈造影檢查的費用相對較高。