上海安亭鎮(zhèn)社區(qū)60歲以上高血壓患者服用阿司匹林對心腦血管事件的影響

摘 要 目的：探討服用阿司匹林對60歲以上高血壓患者心腦血管事件的影響。方法：選取上海安亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病系統(tǒng)中2018年1月至12月納入的高血壓患者4 488例，其中男性2 075例（46.2%），女性2 413例（53.8%），平均年齡（69.76±6.80）歲。根據(jù)服用阿司匹林情況分為服藥組（910例）與不服藥組（3578例）。隨訪至2020年12月31日，記錄隨訪中出現(xiàn)的臨床終點(diǎn)事件。用Kaplan-Meier生存曲線及Cox回歸模型評價(jià)服用阿司匹林對心腦血管事件的影響。結(jié)果：Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，服藥組心腦血管事件、腦梗死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降（RR=0.38，95%CI：0.21～0.66，P=0.001；RR=0.29，95%CI：0.15～0.55，P<0.001和RR=0.19，95%CI：0.07～0.51，P=0.001），心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（RR=22.66，95%CI：1.9～266.93，P=0.013）。結(jié)論：長期服用阿司匹林可總體上降低高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且未增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論尚需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 高血壓；阿司匹林；心腦血管事件；一級預(yù)防

中圖分類號：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）14-0058-05

引用本文 蔣玉婷， 薛晨昱， 周治彤， 等. 上海安亭鎮(zhèn)社區(qū)60歲以上高血壓患者服用阿司匹林對心腦血管事件的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（14）： 58-62.

基金項(xiàng)目：嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會科研立項(xiàng)項(xiàng)目（青年）（2020-QN-04）

Effect of aspirin on cardio-cerebral vascular events in hypertensive patients over 60 years old in Anting Community， Shanghai

JIANG Yuting1， XUE Chenyu1， ZHOU Zhitong2， LI Jue2， SHEN Zhiping3

（1. Central Team of Anting Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China； 2. Department of Epidemiology of School of Medicine， Tongji University， Shanghai 200331， China； 3. Department of Administration of Anting Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of aspirin on cardio-cerebral vascular events in hypertensive patients over 60 years old. Metho13e2b9d4503c4b698edffc9ac9c09e2fds： From January 2018 to December 2018 4 488 hypertensive patients were selected from the chronic diseases management in Anting Community Health Service Center in Shanghai， among them， there were 2 075 males（46.2%）， 2 413 females（53.8%） and the average age was （69.76±6.80） years. Based on the condition of taking aspirin， the patients were divided into an aspirin group with 910 cases and a non-aspirin group with 3 578 cases. The following up ended until December 31， 2020， and clinical endpoint events were recorded during follow-up. Kaplan-Meier survival curve and Cox regression mode were used to evaluate the effect of aspirin on cardio-cerebral vascular events. Results： Kaplan-Meier survival curve analysis showed that the risk of cardio-cerebral vascular events， cerebral infarction and all-cause death significantly reduced in the aspirin group（RR=0.38， 95%CI： 0.21-0.66， P=0.001， RR=0.29， 95%CI： 0.15-0.55， P<0.001 and RR=0.19， 95%CI： 0.07-0.51， P=0.001）， the risk of myocardial infarction significantly increased（RR=22.66， 95%CI： 1.9-266.93， P=0.013）. Conclusion： Long-term use of aspirin in hypertensive patients can reduce the incidence of cardio-cerebral vascular events， and does not increase the risk of cerebral hemorrhage. More evidence-based medical evidence is needed for further validation through prospective studies.

KEY WORDS hypertension； aspirin； cardio-cerebral vascular event； primary prevention

中國18歲及以上成年人高血壓患病率已經(jīng)達(dá)到了27.9% [1]，現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.45億[2]。2017年中國有254萬人死于高血壓，其中95.7%死于心血管病[3]。2018年我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因是心血管疾病，給中國社會經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[4]。阿司匹林用于心血管事件二級預(yù)防可以顯著降低心梗、卒中及心臟性死亡與全因死亡發(fā)生率已得到證實(shí)[5-6]，但是其在一級預(yù)防中的作用仍存在爭議。本研究主要分析服用阿司匹林對60歲以上高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的影響，為阿司匹林在高血壓患者一級預(yù)防中的應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)查上海安亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病系統(tǒng)中2018年1月至12月納入的高血壓患者，通過身份證號作為唯一識別碼將社區(qū)管理的高血壓患者隨訪信息與老年人體檢系統(tǒng)信息進(jìn)行匹配，以2018年的基本信息及體檢數(shù)據(jù)作為基線，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選定高血壓患者人群。共納入老年高血壓患者5 105例，排除既往有心血管事件33例及腦血管事件584例，最終納入研究對象為4 488例，其中不服用阿司匹林高血壓患者3 578例（不服藥組），服用阿司匹林910例（服藥組）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：60周歲以上，無異常嚴(yán)重精神障礙和語言溝通困難，自愿參加并且能簽署知情同意書和接受問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已患有心腦血管疾?。X梗死、腦出血、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、心肌梗死，冠脈血運(yùn)重建包括冠脈搭橋術(shù)后、溶栓術(shù)后、冠脈支架術(shù)后等等；（2）有服用阿司匹林或其他藥品致哮喘的發(fā)病史；（3）對阿司匹林藥品過敏者； （4）具有出血傾向或有出血性疾病患者；具有急、慢性胃腸道潰瘍或出血或顱內(nèi)出血疾病患者；（5）心、肺、肝、腎功能等各器官嚴(yán)重功能衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 基線和隨訪資料收集

設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查問卷，并制定統(tǒng)一的填表規(guī)范，由權(quán)威專家審核確定調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包括調(diào)查表和隨訪表。調(diào)查表收集所有入選患者的相關(guān)化驗(yàn)資料及臨床資料。調(diào)查內(nèi)容包含入組患者的基本情況，阿司匹林用藥病史，阿司匹林服用藥物劑量、服用時(shí)間、是否停藥、是否有不良反應(yīng)等?；?yàn)資料包括空腹血糖、血脂四項(xiàng)、肝和腎功能等。隨訪表收集隨訪高血壓患者的一般情況（是否存活、死亡原因、死亡時(shí)間等）和新發(fā)疾病情況（腦出血、腦梗死、TIA、心肌梗塞等）。所有參加的調(diào)查人員都經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 隨訪和終點(diǎn)事件確認(rèn)

隨訪起點(diǎn)以第一次完成2018年1月至2018年12月老年人體檢時(shí)間為準(zhǔn)，末次隨訪日期為2020年12月31日，隨訪（2.4±0.2）年。4 488名研究對象全部完成隨訪。調(diào)查對象在隨訪期間已經(jīng)死亡，則通過電話詢問其家屬，了解調(diào)查對象的疾病情況和死亡原因，取得住院記錄并通過死亡系統(tǒng)查實(shí)確認(rèn)。隨訪期間任何原因?qū)е碌乃劳霰欢x為全因死亡。死因根據(jù)《國際疾病分類（第十次修訂）》（International Classification of Diseases，ICD-10）進(jìn)行編碼。隨訪終點(diǎn)為心腦血管事件及全因死亡。

1.2.3 相關(guān)因素的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照高血壓基層診療指南的標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。（2）心腦血管事件的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2019年中國腦血管病一級預(yù)防指南[9]。（3）心肌梗塞診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會宣布的指南為標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。（4）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2019中國腦血管病一級預(yù)防指南[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

服藥組和不服藥組高血壓患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、職業(yè)、糖化血紅蛋白、吸煙史、飲酒史、三酰甘油、血清肌酐、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，服藥組高血壓患者的心腦血管事件累積發(fā)生率、全因死亡累積發(fā)生率、心腦血管事件死亡累積發(fā)生率、腦梗死累積發(fā)生率均低于不服藥組，而發(fā)生心肌梗死累積發(fā)生率高于不服藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05，表2）。

2.3 臨床終點(diǎn)事件發(fā)生的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

以是否發(fā)生各臨床終點(diǎn)事件為因變量，納入基線資料分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)，文化程度，職業(yè)，吸煙史，飲酒史，高血壓家族史，血紅蛋白，血清肌酐，糖化血紅蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶作為協(xié)變量進(jìn)行校正，以是否服用阿司匹林作為自變量，以不服用阿司匹林組為對照組，進(jìn)行多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析顯示，服藥組顯著降低了心腦血管事件（RR=0.38，95%CI：0.21～0.66，P=0.001）、腦梗死（RR=0.29，95%CI：0.15～0.55，P<0.001）和全因死亡（RR=0.19，95%CI：0.07～0.51，P=0.001）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了心肌梗塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=22.66，95%CI：1.9～266.93，P=0.013），服用阿司匹林對腦出血和心腦血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 不良反應(yīng)

研究中服藥組高血壓患者中出現(xiàn)總的不良反應(yīng)共33例（3.6%），無發(fā)生嚴(yán)重出血事件，其中胃腸道反應(yīng)8例（0.88%），出血事件為25例（2.7%），其中消化道出血1例（0.11%），其他部位出血24例（2.6%），包括牙齦出血11例（1.2%），皮膚出血點(diǎn)9例（0.99%），眼結(jié)膜出血4例（0.44%）。

3 討論

本研究探討了上海安亭社區(qū)60歲以上高血壓患者長期服用阿司匹林對心腦血管事件影響。研究結(jié)果顯示長期服用阿司匹林高血壓患者的心腦血管事件和腦梗死發(fā)生率降低。2009的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示阿司匹林一級預(yù)防可使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低12%，主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低18%[12]。另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示阿司匹林可顯著降低全因死亡率，對風(fēng)險(xiǎn)人群中的心血管病死亡率也有降低傾向[13]。高血壓最佳治療（Hypertension Optimal Treatment，HOT）隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林治療高血壓患者可顯著降低心血管事件的發(fā)生率，顯著增加非致命性出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但未增加致命性出血事件的發(fā)生率[14]。

本研究結(jié)果顯示服用阿司匹林的高血壓患者出現(xiàn)心肌梗死率高于不服用阿司匹林組。首先考慮本研究對象局限于一個社區(qū)，且樣本量較小，隨訪周期比較短。其次本研究中服用阿司匹林高血壓人群中年齡大于不服用阿司匹林者。高齡老年患者慢性疾病“共病”的患病率較高也可能是混雜因素[15]。此外考慮其中有一部分患者服用阿司匹林不規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示服用阿司匹林組高血壓患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)共33例，無發(fā)生嚴(yán)重致死性出血事件。2018年ARRIVE（aspirin to reduce risk of initial vascular events）研究結(jié)果顯示服用阿司匹林沒有增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步說明阿司匹林的安全性良好[16]。阿司匹林增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，但大部分都是小事件，在臨床上是可防可控的[17-21]。本研究結(jié)果提示長期服用阿司匹林可降低發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)，且未增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究主要針對某社區(qū)老年人體檢人群為研究對象，樣本量較少。阿司匹林的心腦血管事件的一級預(yù)防的利弊仍需要更多研究樣本量及或前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 高血壓聯(lián)盟（中國）， 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會高血壓分會， 中國高血壓防治指南修訂委員會， 等. 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[J]. 中國心血管雜志， 2019， 24（1）： 25

[2] 胡盛壽， 高潤霖， 劉力生， 等. 《中國心血管病報(bào)告2018》概要[J]. 中國循環(huán)雜志， 2019， 3： 209-220.

[3] 國家心血管病中心， 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室， 國家基層高血壓管理專家委員會. 國家基層高血壓防治管理指南2020版[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2021， 13（4）： 26-37.

[4] 中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組. 中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J]. 中國循環(huán)雜志， 2021， 36： 562-586.

[5] 柯元南， 壹圖. 如何權(quán)衡阿司匹林預(yù)防心血管病的獲益與風(fēng)險(xiǎn)[J]. 中老年保健， 2021， （4）： 28-29.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會， 《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會. 阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用： 中國專家共識（2016）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 36（1）： 106-118.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會， 中華醫(yī)學(xué)會雜志社， 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會， 等. 高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（8）： 723-731.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會， 中華醫(yī)學(xué)雜志社， 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等. 高血壓基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（4）： 301-313

[9] 王文志， 龔濤， 劉鳴， 等. 中國腦血管病一級預(yù)防指南2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2019， 52（9）： 684-709.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志， 2019， 47（10）： 766-783.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會， 中華醫(yī)學(xué)會雜志社， 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會， 等. 穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2021， 20（3）： 265-273.

[12] Antithrombotic Trialists’ （ATT） Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease： collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. Lancet， 2009， 373（9678）： 1849-1860.

[13] Abdelaziz HK， Saad M， Pothineni NVK， et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events[J]. J Am Coll Cardiol， 2019， 73（23）： 2915-2929.

[14] Hansson L， Zanchetti A， Carruthers SG， et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension： principal results of the Hypertension Optimal Treatment （HOT） randomised trial. HOT Study Group[J]. Lancet， 1998， 351（9118）： 1755-1762.

[15] 尹倩. 1899例住院高齡老人慢性病與死亡原因分析[D].武漢： 武漢大學(xué)， 2023.

[16] Gaziano JM， Brotons C， Coppolecchia R， et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease （ARRIVE）： a randomised， double-blind， placebo-controlled trial[J]. Lancet， 2018，392（10152）：1036-1046.

[17] CAPRIE Steering Committee. Arandomised， blinded， trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events （CAPRIE）[J]. Lancet， 1996， 348（9038）： 1329-1339.

[18] Delaney JA， Opatrny L， Brophy JM， et al. Drug drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding[J]. CMAJ， 2007， 177（4）： 347-351.

[19] S？rensen R， Hansen ML， Abildstrom SZ， et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin， clopidogrel， and vitamin K antagonists in Denmark： a retrospective analysis of nationwide registry data[J]. lancet， 2009， 374（9706）： 1967-1974.

[20] 黃先勇， 王家宏， 陳永增， 等. 小劑量阿司匹林對老年高血壓前期人群臨床干預(yù)的研究[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 19（2）： 115-117.

[21] McQuaid KR， Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials [J]. Am J Med， 2006， 119（8）： 624-638.