有關(guān)“黑便”和“小腸疾病”那些事兒

您或者您的家人是否曾經(jīng)遭受過黑便的困擾？是否因反復(fù)黑便.卻遲遲找不到病因？您了解黑便的機(jī)制嗎？帶著這些疑問，我們來走近“黑便”，了解一些導(dǎo)致反復(fù)黑便的常見病因，尤其是那些容易被我們忽視的小腸疾病及其檢查和治療。

了解黑便的定義

黑便，顧名思義是指糞便顏色明顯加深，呈現(xiàn)黑色。由于這種糞便顏色深，甚至常因附著黏液而發(fā)亮，外觀酷似柏油，又稱柏油樣便。黑便的形成機(jī)制是血液中的紅細(xì)胞在消化道中被破壞，而紅細(xì)胞的血紅蛋白中含有豐富的鐵，會與腸道內(nèi)的硫化物形成硫化鐵；硫化鐵是一種帶有腥臭味的黑色物質(zhì)。

黑便容易讓人想到消化道出血，但卻不一定都是消化道出血。首先，要排除食物和藥物因素的影響，比如動物肝臟和血塊、菠菜等含鐵元素較多的蔬菜，含鐵劑和鉍劑的藥物及中藥等；其次，要排除長期便秘的患者，因大便在腸道內(nèi)蓄積的時間較長，水分被完全吸收而形成顏色較深的硬結(jié)便或羊糞球樣便，容易被誤認(rèn)為是黑便；最后還要排除口腔、鼻腔、咽喉的出血及心肺疾病所致的咯血，被吞咽入消化道所致的黑便。前兩種原因可通過化驗(yàn)大便潛血來排除，但最后一種原因化驗(yàn)大便潛血也會出現(xiàn)陽性結(jié)果，這就需要我們仔細(xì)關(guān)注黑便的伴隨癥狀，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)檢查，以排除此類病因。但如果以上幾種病因都被排除，那就真的需要警惕消化道出血了。

胃腸出血需警惕

消化道很長，約5～7米，包括食管、胃、十二指腸、小腸和大腸。經(jīng)由十二指腸處的十二指腸懸韌帶，消化道被分為上消化道和下消化道。十二指腸懸韌帶以上的食管、胃和十二指腸等部位的出血，稱為上消化道出血；而其以下的出血則被稱為下消化道出血。黑便的出現(xiàn)多由上消化道出血所致，主要的四大病因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、胃惡性腫瘤及急性胃黏膜病變，其他病因還包括賁門黏膜撕裂、血管畸形、反流性食管炎、膽道出血等。這些上消化道疾病的出血經(jīng)胃鏡檢查基本可以明確。

小腸疾病不能忘

然而，反復(fù)黑便除上述上消化道疾病之外，我們還需要考慮什么情況呢？這是本文探討的重點(diǎn)，即容易被人們忽視的小腸出血。小腸出血是指十二指腸懸韌帶起始部至回盲瓣之間的空腸及回腸出血，既往因反復(fù)行胃腸鏡無法明確病因而被稱為不明原因的消化道出血。近年來因小腸檢查的項(xiàng)目逐漸增多，很多不明原因的消化道出血被證實(shí)為小腸出血。小腸出血占消化道出血的3%～5%，導(dǎo)致反復(fù)黑便的慢性小腸出血常見病因包括小腸腫瘤、小腸憩室、小腸血管畸形、Crohn’s病等。

小腸腫瘤 如小腸癌、小腸間質(zhì)瘤、小腸淋巴瘤等疾病，主要表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腸梗阻、腹部包塊、腸穿孔等，部分小腸類癌患者可出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、哮喘等癥狀，需進(jìn)行病理學(xué)組織檢查確診。

小腸憩室 由于小腸腸壁局部較薄弱，導(dǎo)致該處腸壁鼓出所致。若糞便滯留于其中可出現(xiàn)憩室炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等癥狀；部分憩室血管豐富，可反復(fù)出現(xiàn)消化道出血。青壯年患者小腸出血病因中Meckel憩室較為常見。

小腸血管畸形 包括小腸血管發(fā)育不良、小腸動靜脈畸形、小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張、小腸血管瘤等，目前考慮是一種慢性、間斷的黏膜下靜脈輕度阻塞導(dǎo)致的退行性變，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無痛性黑便及慢性貧血。

Crohn’s?。肆_恩?。?該病是一種與遺傳、環(huán)境、感染、免疫等多因素相關(guān)的消化道非特異性炎性疾病，可累及全消化道，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、發(fā)熱、體重減輕等，內(nèi)鏡下可見節(jié)段性鋪路石樣改變。

小腸疾病的檢查方法及其利弊

全消化道鋇餐造影 優(yōu)點(diǎn)：對腫瘤、憩室、炎性病變、腸腔狹窄及擴(kuò)張等診斷價值較高，同時價格低、并發(fā)癥少，技術(shù)要求相對簡單。缺點(diǎn)：小腸出血的總檢出率低，為10%～25%。

小腸造影 包括CT小腸造影（CTE）、CT血管造影（CTA）和磁共振小腸造影（MRE）。優(yōu)點(diǎn)：能夠同時顯示腸腔內(nèi)外病變，對腫瘤性小腸出血，增強(qiáng)CTE能清楚顯示腫瘤病灶的大小、形態(tài)、向腔內(nèi)和腔外侵犯的范圍以及腫瘤的血液供應(yīng)情況。缺點(diǎn)：對小腸出血的總檢出率較低，為40%左右；對急性出血期的患者，一般出血速率達(dá)到0.3毫升每分鐘及以上時，檢出率才較高。

選擇性腸系膜動脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 優(yōu)點(diǎn)：對小腸出血有定性及定位作用，直接征象為造影劑外溢，間接征象為異常血管，對消化道出血的定位診斷率為44%～68%。對顯性及隱性小腸出血均有一定的診斷價值，同時可對出血病灶進(jìn)行注藥和栓塞等治療。缺點(diǎn)：為有創(chuàng)操作，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5毫升每分鐘及以上時，檢出率較高；存在并發(fā)癥的可能（包括腎功能衰竭及缺血性腸病等），同時有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。

核素顯像（ECT）優(yōu)點(diǎn)：主要用于出血病變的初篩和大致定位，對Meckel憩室出血的診斷陽性率較高。缺點(diǎn)：適用于出血量介于0.1～0.5毫升每分鐘的慢性反復(fù)性出血患者，不適于大出血患者。

膠囊內(nèi)鏡 優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，檢出率較高，為38%～83%。缺點(diǎn)：消化道梗阻、小腸狹窄或瘺管形成、小腸憩室、雙小腸畸形等情況不宜行該檢查，有膠囊滯留或嵌頓于消化道內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)；出血量大時視野不清，發(fā)現(xiàn)病變無法取活檢；費(fèi)用高。

小腸鏡 優(yōu)點(diǎn)：診斷率高，發(fā)現(xiàn)病變可直接取活檢和治療。缺點(diǎn)：為有創(chuàng)檢查，檢查時間較長，患者耐受性較差；技術(shù)要求高，有一定并發(fā)癥危險(xiǎn)（如腸出血及穿孔），且無法檢測小腸漿膜面生長的腫瘤；費(fèi)用較高。

小腸疾病的治療方法

支持治療 根據(jù)出血的程度給予適當(dāng)?shù)慕场⒅寡?、補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充造血原料等治療。

藥物治療 生長抑素及其類似物，如沙利度胺，對血管擴(kuò)張或小腸血管畸形所致的出血有一定程度的治療作用。

內(nèi)鏡下止血治療 是目前止血治療療效最確切的方式，包括：①熱凝固治療，對血管畸形引起的出血效果較好；②金屬夾夾閉，對小腸潰瘍、Dieulafoy潰瘍或小腸憩室所致的出血治療效果較好。

血管栓塞治療 對小腸憩室出血效果較好，但有腸壞死、腎毒性和血腫等風(fēng)險(xiǎn)。

外科治療 適用于小腸腫瘤、經(jīng)保守治療無效的大出血、小腸穿孔、小腸梗阻和不明原因的小腸反復(fù)出血等。