非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS階段性康復(fù)護(hù)理在腰椎間盤(pán)突出癥PTED中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討非語(yǔ)言交流聯(lián)合加速康復(fù)外科（ERAS）階段性康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）患者的效果。方法：選取2022年1月—2023年6月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例老年腰椎間盤(pán)突出癥且接受PTED的患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和常規(guī)組，各40例。常規(guī)組予以圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方案，干預(yù)組予以非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案。觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）；對(duì)比兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分；比較兩組干預(yù)前后自我效能[一般自我效能感量表（GSES）、慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）]，末次隨訪期間的療效優(yōu)良率[改良日本骨科協(xié)會(huì)（M-JOA）腰痛評(píng)分]及圍手術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果：干預(yù)組排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h，兩組疼痛程度評(píng)分均降低，且干預(yù)組評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組GSES、CPSS中疼痛管理、軀體功能及癥狀應(yīng)對(duì)評(píng)分均升高，且干預(yù)組評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時(shí)，干預(yù)組療效優(yōu)良率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥PTED圍手術(shù)期護(hù)理，采用非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案可促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程加快，緩解術(shù)后疼痛，提高患者自我效能，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)正常，且減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期 非語(yǔ)言交流 加速康復(fù)外科理論 階段性康復(fù)護(hù)理 老年腰椎間盤(pán)突出癥 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) 自我效能感

Application of Nonverbal Communication Combined with ERAS Staged Rehabilitation Nursing during PTED for Lumbar Disc Herniation/SU Yanjun， WANG Kerong， GU Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： -110

[Abstract] Objective： To explore the effect of nonverbal communication combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） staged rehabilitation nursing on patients with lumbar disc herniation undergoing percutaneous transforaminal endoscopic discectomy （PTED）. Method： A total of 80 elderly patients with lumbar disc herniation who received PTED in Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to June 2023 were selected and divided into intervention group and conventional group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The conventional group was given perioperative conventional nursing regimen， and the intervention group was given nonverbal communication combined with ERAS theory-guided staged rehabilitation nursing regimen. Perioperative indicators （surgical time， exhaust time， ambulation time， hospital stay） were observed in the two groups; and visual analogue scale （VAS） score at immediately after surgery and at 12 and 24 hours after surgery were compared in the two groups; self-efficacy [general self-efficacy scale （GSES）， chronic pain self-efficacy scale （CPSS）] before and after intervention， excellent and good rate of efficacy [modified Japanese Orthopedic Association （M-JOA） back pain score] during the last follow-up and perioperative complications were compared between the two groups. Result： The exhaust time， ambulation time and hospital stay in intervention group were shorter than those in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in surgical time between the two groups （P>0.05）. At 24 hours after surgery， the pain degree scores in both groups were decreased， and the score in intervention group was lower than that in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the GSES score and scores of pain management， physical function and symptom coping of CPSS were increased in both groups， and the scores in intervention group were higher than those in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At the last follow-up， the excellent and good rate of efficacy in intervention group and conventional group was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total incidence rate of perioperative complications in intervention group and conventional group was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： For perioperative nursing of elderly patients with lumbar disc herniation， nonverbal communication combined with ERAS theory-guided staged rehabilitation nursing can accelerate the rehabilitation process， relieve the postoperative pain， enhance the self-efficacy， promote the normal recovery of lumbar function， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Perioperative period Nonverbal communication Enhanced recovery after surgery theory Staged rehabilitation nursing Elderly lumbar disc herniation Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy Self-efficacy

First-author's address： Health Management （Prevention and Treatment） Center， Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.024

腰椎間盤(pán)突出癥為脊柱外科常見(jiàn)疾病，因神經(jīng)根受壓，患者臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛或麻木無(wú)力[1]，生活質(zhì)量受到影響。隨著老齡化進(jìn)程加快，老年腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，老年患者因腰椎間盤(pán)退化嚴(yán)重而深受該疾病困擾。大多數(shù)患者選擇藥物保守治療以緩解癥狀，但部分患者病情較重、疼痛較甚，仍需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。隨著脊柱微創(chuàng)外科發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、解除疼痛及髓核壓迫效果佳，為治療腰椎間盤(pán)突出的手術(shù)方式之一，但其在圍手術(shù)期仍存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)進(jìn)程，因此尋求圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案具有重要意義[2-3]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念立足于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)患者生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激和護(hù)理需求，提供一系列護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)最大限度地減輕應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加速康復(fù)進(jìn)程，目前在婦科、胸腹及胃腸外科等領(lǐng)域均取得良好效果[4]。術(shù)后部分患者因肢體部位疼痛、活動(dòng)受限及陷入負(fù)面情緒中，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，無(wú)法清晰表達(dá)護(hù)理需求，治療配合度低，護(hù)理人員通過(guò)眼神、手勢(shì)、面部表情及觸摸等非語(yǔ)言交流方式，準(zhǔn)確識(shí)別患者心理需求及病情變化，傳達(dá)積極鼓勵(lì)信息，有助于各項(xiàng)護(hù)理措施的順利開(kāi)展[5]。基于此，本研究于圍手術(shù)期實(shí)施非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案，并探討對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥PTED術(shù)患者自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例老年腰椎間盤(pán)突出癥且接受PTED的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[6]《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）年齡為60～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（3）合并免疫系統(tǒng)性疾病；（4）伴有認(rèn)知意識(shí)障礙或患有精神類疾病，無(wú)法正常溝通交流。參照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和常規(guī)組，各40例。患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受PTED治療。常規(guī)組接受常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案，包括術(shù)前常規(guī)手術(shù)宣教，介紹手術(shù)治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及飲食藥物等注意事項(xiàng)；術(shù)中要求配合相關(guān)規(guī)范操作；術(shù)后開(kāi)展常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、定期更換體位、遵醫(yī)囑服用藥物、飲食及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；提醒患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)，定期隨訪等。

干預(yù)組在常規(guī)組護(hù)理措施基礎(chǔ)上開(kāi)展非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案，具體如下。（1）術(shù)前護(hù)理?；颊呷朐汉螅?zé)任護(hù)士帶領(lǐng)其參觀病房和醫(yī)院環(huán)境，以親切熱情的語(yǔ)氣向其介紹院內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施、規(guī)章制度，患者提出疑問(wèn)時(shí)，可采用復(fù)述、適當(dāng)沉默、積極應(yīng)答等技巧予以回應(yīng)，以輕拍肩膀、握手及眼神鼓勵(lì)等方式向患者傳達(dá)積極樂(lè)觀等正性能量，拉近護(hù)患關(guān)系；責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者填寫(xiě)病例信息，完成術(shù)前常規(guī)檢查，并評(píng)估患者生理、心理健康狀態(tài)，依據(jù)個(gè)體差異制訂個(gè)性化ERAS護(hù)理方案；開(kāi)展術(shù)前健康知識(shí)宣教，借助科普視頻、專家講座、病友交流等方式向患者講述病情發(fā)展、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，床旁護(hù)士可向患者示范講解術(shù)后翻身、排便及支具使用的方法技巧；針對(duì)過(guò)度緊張焦慮患者，可借助親友陪護(hù)鼓勵(lì)、傾聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力、講述成功出院案例及主治醫(yī)師安撫等途徑，緩解患者負(fù)面情緒，使其保持良好的心態(tài)；術(shù)前2周?chē)谕谢颊呓錈?，術(shù)前3 d嚴(yán)格限制患者蛋白、膽固醇攝入量及易脹氣類食物，在保持飲食清淡基礎(chǔ)上攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，并口服葡萄糖以確保術(shù)前獲取足夠營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前可使用塞來(lái)昔布等預(yù)防性鎮(zhèn)痛。（2）術(shù)中護(hù)理。術(shù)中通過(guò)眼神、面部表情、撫摸患者額頭等非語(yǔ)言溝通方式，向患者傳達(dá)肯定積極信號(hào)；提供舒適安靜手術(shù)室環(huán)境，室溫保持23～26 °C，濕度保持50%～60%，患者身下放置加熱床墊，非手術(shù)部位加蓋加熱毯，密切關(guān)注患者生命體征；手術(shù)結(jié)束時(shí)采用利多卡因局部麻醉切口。（3）術(shù)后護(hù)理?；颊呗樽砬逍押罂梢蒙倭繙亻_(kāi)水，向其詢問(wèn)是否存在不適，耐心解釋術(shù)后常見(jiàn)癥狀及注意事項(xiàng)；密切關(guān)注引流管、輸尿管是否通暢，患者發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；依據(jù)患者主訴疼痛和臨床癥狀提供鎮(zhèn)痛處理，針對(duì)疼痛較輕患者，可向其解釋疼痛原因，播放舒緩輕柔音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，針對(duì)疼痛較重患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛藥物或鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后4 h患者即可正常進(jìn)食，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普食，以高蛋白食物、新鮮果蔬為主，避免辛辣刺激或油膩食物引起腸胃不適；患者清醒后可換為半臥位，術(shù)后24 h患者即可下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并依據(jù)耐受情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。（4）出院指導(dǎo)。出院前向患者發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，要求按時(shí)返院復(fù)診并接受電話隨訪。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛程度：分別于術(shù)后即刻、術(shù)后12、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重[7]。（3）自我效能：于干預(yù)前后，采用一般自我效能感量表（GSES）、慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）評(píng)估兩組患者自我效能，其中GSES共10個(gè)條目，分值范圍為10～40分，分值越高表明患者自我效能水平越高[8]；采用likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估CPSS中疼痛管理（5～25分）、軀體功能（9～45分）及癥狀應(yīng)對(duì)（8～40分）3個(gè)維度22個(gè)條目，分值越高表明患者自我效能水平越高[9]。（4）腰椎功能改善優(yōu)良率：于末次隨訪期間，采用改良日本骨科協(xié)會(huì)（M-JOA）腰痛評(píng)分評(píng)估兩組腰椎功能改善程度，包括客觀體征（0～12分）、主觀癥狀（0～6分）及日常工作能力（0～12分）3個(gè)維度，總分值為0～30分，輕微腰痛為<10分，中度腰痛為10～20分，重度腰痛為21～30分[10]。改善率=（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）/治療前分?jǐn)?shù)×100%。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)秀為腰部功能恢復(fù)正常，改善率≥75%；良好為腰部活動(dòng)功能基本正常，30%≤改善率<75%；差為腰部功能未恢復(fù)，改善率<30%。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥：記錄兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用LSD-t或配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

干預(yù)組男23例，女17例；年齡60～75歲，平均（67.40±5.29）歲；病程0.5～5年，平均（2.72±0.26）年。常規(guī)組男21例，女19例；年齡60～75歲，平均（67.72±5.04）歲；病程0.5～5年，平均（2.39±0.15）年。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

干預(yù)組排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 疼痛程度

術(shù)后即刻、術(shù)后12 h，兩組疼痛程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者疼痛程度評(píng)分均降低，且干預(yù)組評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 自我效能

干預(yù)前，兩組GSES、CPSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組GSES、CPSS中疼痛管理、軀體功能及癥狀應(yīng)對(duì)評(píng)分均升高，且干預(yù)組評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

2.5 腰椎功能改善優(yōu)良率

末次隨訪時(shí)，干預(yù)組療效優(yōu)良率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.051，P=0.152），見(jiàn)表5。

2.6 并發(fā)癥

干預(yù)組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.409，P=0.235），見(jiàn)表6。

3 討論

老年患者多因椎間盤(pán)退行性病變引發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥，突出椎間盤(pán)嚴(yán)重壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)叢和神經(jīng)根，癥狀嚴(yán)重者需行手術(shù)以解除壓迫，緩解疼痛[11-12]。相關(guān)研究顯示，PTED術(shù)可減輕患者疼痛癥狀，恢復(fù)腰椎功能，但圍手術(shù)期護(hù)理不佳易引發(fā)感染、壓瘡等并發(fā)癥，影響腰椎功能的預(yù)后康復(fù)[13]。ERAS護(hù)理方案作為結(jié)合多學(xué)科專業(yè)知識(shí)，整合多部門(mén)共同參與的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，目前在多科室疾病診治過(guò)程中均取得良好療效[14]。此外，非語(yǔ)言溝通方式作為護(hù)患交流的有效方式之一，在緩解患者緊張焦慮等不良情緒、消除護(hù)患距離感及提高治療依從方面的作用也已得到證實(shí)[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，術(shù)后疼痛感較常規(guī)組輕，表明圍手術(shù)期采用非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案，使得老年腰椎間盤(pán)突出癥患者PTED術(shù)后恢復(fù)速度更快，有助于緩解術(shù)后疼痛感。究其原因，可能是ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，立足于患者生理心理需求特點(diǎn)，制訂優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施以實(shí)現(xiàn)最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)，包括術(shù)前帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，獲取病患信息以評(píng)估患者護(hù)理需求，術(shù)前囑托戒煙、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和提供預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，確?；颊弑３至己眯g(shù)前狀態(tài)[16]；術(shù)中提供舒適安全環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的眼神示意、撫摸、握手等非語(yǔ)言正性暗示，可給予患者心理安撫以減輕痛苦；術(shù)后密切關(guān)注生命體征及不良反應(yīng)，并依據(jù)實(shí)際情況提供鎮(zhèn)痛、健康飲食和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，將有助于患者減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)和順利出院[17]。

自我效能是指?jìng)€(gè)體感知自身掌握相關(guān)能力的感覺(jué)，多數(shù)患者在情緒低落、沉浸于絕望悲觀狀態(tài)時(shí)，對(duì)自身癥狀和疾病管理積極性和依從性下降[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者自我效能感優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明實(shí)施圍手術(shù)期非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理有助于患者提高自我效能。這可能是因?yàn)樾g(shù)前護(hù)患友好親切溝通減輕患者陌生感，術(shù)前的健康宣教使得患者提前了解術(shù)后疼痛不適等癥狀，提高對(duì)疾病和手術(shù)治療的認(rèn)知水平，引導(dǎo)不良情緒患者轉(zhuǎn)移注意力和保持良好心[19]；術(shù)中提供的鼓勵(lì)肯定可減輕緊張恐懼心理，術(shù)后包括鎮(zhèn)痛處理、飲食和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等多項(xiàng)護(hù)理措施均有助于患者提高治療信心，積極主動(dòng)配合治療，進(jìn)而提高康復(fù)效果[20]。

綜上所述，針對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥PTED圍手術(shù)期護(hù)理，采用非語(yǔ)言交流聯(lián)合ERAS理論指導(dǎo)的階段性康復(fù)護(hù)理方案可加快患者康復(fù)速度，減輕術(shù)后疼痛，提高患者自我效能，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)正常，且減輕并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-12-15） （本文編輯：白雅茹）

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通信作者：蘇艷君