2020—2022年某院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布特征及耐藥性變遷

【摘要】 目的：探究2020—2022年鷹潭市人民醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布特征及耐藥性變遷。方法：選取本院2020年1月—2022年12月收治的80例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均于入院24 h內(nèi)采集痰樣本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分析病原菌分布特征并對(duì)3年內(nèi)主要感染病原菌的耐藥率變化進(jìn)行分析。結(jié)果：80例痰標(biāo)本中共檢出病原菌126株，其中革蘭陰性菌96株（76.19%）、革蘭陽性菌22株（17.46%）、真菌8株（6.35%），鮑曼不動(dòng)桿菌（29.37%）、肺炎克雷伯菌（19.05%）、銅綠假單胞菌（17.46%）占比較高。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、頭孢替坦的耐藥性較高，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥性較低；不同年份鮑曼不動(dòng)桿菌各抗生素耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肺炎克雷伯菌耐藥性分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉、氨曲南的耐藥性較高，各年份均≥50.00%，對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥性較低，各年份均<15.00%；2020—2022年肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南的耐藥率呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。銅綠假單胞菌耐藥性分析結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、復(fù)方新諾明的耐藥性較低。不同年份銅綠假單胞菌各抗生素耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布中以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主，對(duì)多種抗菌藥均存在不同程度的耐藥，且肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南的耐藥率表現(xiàn)出升高趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 病原菌 耐藥性

Distribution Characteristics and Drug Resistance Changes of Pathogenic Bacteria in Ventilator-associated Pneumonia in A Hospital from 2020 to 2022/LIU Ruiying， CHEN Rui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 170-175

[Abstract] Objective： To explore the distribution characteristics and drug resistance changes of pathogenic bacteria in ventilator-associated pneumonia in Yingtan City People's Hospital from 2020 to 2022. Method： The medical records of 80 patients with ventilator-associated pneumonia admitted to our hospital from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed. Sputum samples of all patients were collected within 24 h of admission for etiological culture and drug susceptible test. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the change of drug resistance rate of major pathogenic bacteria in 3 years were analyzed. Result： A total of 126 strains of pathogenic bacteria were detected in 80 sputum samples， including 96 strains （76.19%） of Gram negative bacteria， 22 strains （17.46%） of Gram positive bacteria and 8 strains （6.35%） of fungus. Acinetobacter baumanii （29.37%）， Klebsiella pneumoniae （19.05%）， Pseudomonas aeruginosa （17.46%） accounted for the higher proportion. The drug resistance analysis of Acinetobacter baumanii showed that the resistance of Acinetobacter baumanii to Aztreonam and Cefotetan were higher， and the resistance of Compound Sulfamethoxazole was lower. There were no significant differences in resistance rates of each antibiotic of Acinetobacter baumanii in different years （P>0.05）. The drug resistance analysis of Klebsiella pneumoniae showed that the drug resistance of Klebsiella pneumoniae to Cefoperazone Sulbactam Sodium and Aztreonam were higher， ≥50.00% in each year， and the resistance of Aztreonam and Levofloxacin were lower， <15.00% in each year. The resistance rates of Klebsiella pneumoniae to Aztreonam showed an increasing trend from 2020 to 2022， the difference was statistically significant （P<0.05）. The drug resistance analysis of Pseudomonas aeruginosa showed that the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa to Cefotetan， Imipenem and Levofloxacin were higher， and the resistance of Piperacillin Sodium Tazobactam Sodium and Compound Sulfamethoxazole were lower. There were no significant differences in resistance rates of each antibiotic of Pseudomonas aeruginosa in different years （P>0.05）. Conclusion： In the distribution of pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia， Acinetobacter baumanii， Klebsiella Pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and other Gram negative bacteria are the main bacteria， which have different degrees of drug resistance to various antimicrobial agent， and the resistance rate of Klebsiella pneumoniae to Aztreonam shows an increasing trend.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia Pathogenic bacteria Drug resistance

First-author's address： Department of Emergency， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.039

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制及治療都有一定的復(fù)雜性，在臨床實(shí)踐中，其是導(dǎo)致重癥患者死亡的誘因之一[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要發(fā)生在插管或氣管切開的患者身上，該類患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，因此易發(fā)生呼吸道感染。由于呼吸機(jī)可改變呼吸道的微生態(tài)環(huán)境，使得細(xì)菌繁殖和傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)用呼吸機(jī)的患者的感染率明顯高于普通患者。我國(guó)于1999年開始逐步完善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案。目前，2018版《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義、發(fā)病機(jī)制、病原菌分布及治療方案進(jìn)行了詳細(xì)的說明，根據(jù)指南，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，或拔管或撤機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療中，早期合理使用抗生素是非常重要的，因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎患者往往存在多種致病菌，而不同的致病菌對(duì)抗生素的敏感性存在差異。此外，還需要針對(duì)性地進(jìn)行支持治療、控制呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥等。在我國(guó)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布以革蘭陰性菌為主，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等高感染風(fēng)險(xiǎn)菌株是常見的致病菌[2-4]。由于抗生素的廣泛使用，這些致病菌對(duì)抗生素的耐藥性逐漸增加，甚至有些菌株已經(jīng)出現(xiàn)了多重耐藥的情況[5-6]。因此在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)，需根據(jù)患者的具體病情及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，并嚴(yán)格控制抗生素的使用時(shí)間和劑量，以減少抗生素的濫用和預(yù)防耐藥性的發(fā)生。同時(shí)，在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中，盲目參考早期研究數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致患者病情延誤，影響預(yù)后。而定期監(jiān)測(cè)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥性規(guī)律及變遷規(guī)律，有助于早期的合理用藥。本研究采用回顧性分析的方法，對(duì)鷹潭市人民醫(yī)院2020年1月—2022年12月發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的80例患者的病歷資料進(jìn)行分析，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布特征及是否存在耐藥性變遷，為后續(xù)臨床防治本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月—2022年12月收治的80例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷；②患者因呼吸功能衰竭接受機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③支氣管鏡檢查可見呼吸道膿性分泌物，完成痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；④年齡>60歲；⑤臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥監(jiān)護(hù)病房后48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出；②肝、腎功能衰竭；③合并惡性腫瘤；④腦卒中；⑤急性心臟病。女27例，男53例，年齡60～90歲，平均（76.31±3.04）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有受試者入院24 h內(nèi)均行纖維支氣管鏡檢查，采集呼吸道痰液標(biāo)本，按照文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)將痰標(biāo)本接種至巧克力平皿或血平皿中培養(yǎng)，接種完成后送至培養(yǎng)箱恒溫（37 ℃）培養(yǎng)18～24 h。采用MSWA plus40型全自動(dòng)微生物分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）及其配套試劑對(duì)菌種類型進(jìn)行檢測(cè)。剔除同一患者相同類型菌種。

1.2.2 質(zhì)控菌株 肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法法（藥敏試紙：英國(guó)OXOID公司）通過全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2013版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

Whonet 5.6統(tǒng)計(jì)耐藥率，SPSS 23.0分析研究數(shù)據(jù)。病原菌分布、耐藥性情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成

80例痰標(biāo)本中共檢出病原菌126株，其中革蘭陰性菌96株（76.19%）、革蘭陽性菌22株（17.46%）、真菌8株（6.35%）。鮑曼不動(dòng)桿菌（29.37%）、肺炎克雷伯菌（19.05%）、銅綠假單胞菌（17.46%）占比較高。見表1。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌2020—2022年耐藥性分析

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、頭孢替坦耐藥性較高，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥性較低。不同年份鮑曼不動(dòng)桿菌各抗生素耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 肺炎克雷伯菌2020—2022年耐藥性分析

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉、氨曲南的耐藥性較高，各年份均≥50.00%，對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥性較低，各年份均<15.00%。2020—2022年肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南的耐藥率呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 銅綠假單胞菌2020—2022年耐藥性分析

銅綠假單胞菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、復(fù)方新諾明的耐藥性較低。不同年份銅綠假單胞菌各抗生素耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是臨床中重癥醫(yī)學(xué)科較為常見的急性感染病，誘發(fā)因素較多且致病機(jī)制復(fù)雜，可從局部感染逐漸發(fā)展至膿毒癥、感染性休克、多器官功能衰竭等重癥，危及患者的生命安全[9-10]。現(xiàn)階段研究認(rèn)為，氣管插管是誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最直接原因：插管后，原來相對(duì)無菌的下呼吸道暴露于外界，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行有效咳嗽反射，纖毛的清除功能降低，生物被膜脫落堵塞小氣道，多種連鎖反應(yīng)均可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心提出“抗菌藥物時(shí)限”在緩解患者感染癥狀，改善預(yù)后中具有積極作用[13-14]。國(guó)內(nèi)研究指出，由于早期抗生素的濫用，再度經(jīng)驗(yàn)性予以廣譜抗生素治療往往效果較差，更甚者部分患者病情延誤直接導(dǎo)致死亡[15-16]。因此及時(shí)完善病原菌分布特征和耐藥性檢測(cè)，仍是近些年國(guó)內(nèi)診療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重點(diǎn)。

革蘭陰性菌泛指革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色的細(xì)菌，其病原能力與細(xì)胞壁組成密切相關(guān)，在人體中可通過誘導(dǎo)細(xì)胞壁中脂多糖或內(nèi)毒素等激發(fā)免疫反應(yīng)，對(duì)多數(shù)抗生素均有較強(qiáng)的耐藥性[17-18]。程曉增等[19]通過對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中174株檢出菌分析得出，革蘭陰性菌占比77.60%。高洪鋒等[20]對(duì)武漢亞洲心臟病醫(yī)院新疆醫(yī)院2012—2017年358例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌感染中鮑氏不動(dòng)桿菌感染占比為23.46%，且84株鮑氏不動(dòng)桿菌中檢測(cè)出10株全耐藥。本研究結(jié)果顯示，80例痰標(biāo)本中共檢出病原菌126株，其中革蘭陰性菌96株（76.19%）、革蘭陽性菌22株（17.46%）、真菌8株（6.35%），鮑曼不動(dòng)桿菌（29.37%）、肺炎克雷伯菌（19.05%）、銅綠假單胞菌（17.46%）占比較高，提示本院2020—2022年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌感染類型及分布占比與上述早期研究中病原菌分布特征仍較為一致。因此后續(xù)臨床實(shí)踐中仍需以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主要研究重點(diǎn)，完善針對(duì)性抗菌方案，改善患者預(yù)后。

本研究鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)本研究納入的抗菌藥均存在不同程度的耐藥，其中對(duì)氨曲南、頭孢替坦的耐藥性較高，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥性較低；不同年份鮑曼不動(dòng)桿菌各抗生素耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示后續(xù)治療中針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可優(yōu)先考慮多種藥物聯(lián)合抗菌，以降低鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，及時(shí)改善患者的感染癥狀。研究分析對(duì)氨曲南、頭孢替坦耐藥性高可能與鮑曼不動(dòng)桿菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶水解抗生素有關(guān)。而復(fù)方新諾明作為磺胺類與甲氧芐啶復(fù)方藥，其中甲氧芐啶不僅可抑制細(xì)菌的二氫葉酸還原酶，阻礙細(xì)菌的葉酸代謝，同時(shí)可與磺胺類藥物發(fā)揮強(qiáng)效協(xié)同作用，這可能是增強(qiáng)抗菌效果的原因[21]。本研究肺炎克雷伯菌耐藥性分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌雖對(duì)多數(shù)抗菌藥物存在耐藥性，但耐藥率大多低于50.00%，僅有頭孢哌酮舒巴坦鈉、氨曲南的耐藥率各年份高于50.00%，對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率各年份均低于15.00%；2020—2022年肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南的耐藥率呈升高趨勢(shì)，提示多數(shù)抗菌藥對(duì)肺炎克雷伯菌有較好的抗菌效果，但氨曲南的耐藥性變遷明顯。研究分析可能與肺炎克雷伯菌產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、增加抗菌藥物滲透障礙等機(jī)制有關(guān)[22]。本研究銅綠假單胞菌耐藥性分析結(jié)果顯示，其對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，這歸于幾個(gè)方面的因素：首先，銅綠假單胞菌具有一定的自然耐藥性，它擁有多種耐藥機(jī)制，包括外膜通道蛋白的變異、藥物外排泵的過度表達(dá)及β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生等，這些耐藥機(jī)制使得銅綠假單胞菌對(duì)于某些抗生素的殺菌效果降低，導(dǎo)致了高耐藥率的現(xiàn)象。其次，這與這些抗生素的藥理毒性有關(guān)，這些抗生素在體內(nèi)的分布、代謝和排泄過程中可能受到銅綠假單胞菌的特殊生理環(huán)境和代謝途徑的影響，從而降低了它們對(duì)該菌株的殺菌效果[23]。另一方面，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林鈉和復(fù)方新諾明的耐藥性較低，可能是因?yàn)檫呃髁肘c和復(fù)方新諾明具有較強(qiáng)的抗菌活性，能夠有效地穿透銅綠假單胞菌的細(xì)胞壁，抑制其生長(zhǎng)和復(fù)制[24]。此外，哌拉西林鈉和復(fù)方新諾明還具有較低的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高了它們對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌效果。對(duì)于臨床治療來說，我們需要根據(jù)銅綠假單胞菌的耐藥性特點(diǎn)，選擇合適的抗生素，并加強(qiáng)感染控制措施，以減少耐藥菌株的傳播和演變。此外，持續(xù)開展相關(guān)研究和監(jiān)測(cè)工作也是必要的，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐并防止耐藥性的進(jìn)一步擴(kuò)散。

本研究同樣存在不足之處，研究納入樣本量有限導(dǎo)致本研究結(jié)果可能與臨床實(shí)際存在偏差，后續(xù)研究中需完善多中心、大樣本隨機(jī)研究證實(shí)研究結(jié)論。其次本研究?jī)H對(duì)感染占比較高的病原菌進(jìn)行分析，且缺乏對(duì)致病菌可能耐藥的多重病理機(jī)制分析，后續(xù)研究仍需進(jìn)一步完善。

綜上，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布中以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主，對(duì)多種抗菌藥均存在不同程度的耐藥，且肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南的耐藥率表現(xiàn)出升高趨勢(shì)。

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（收稿日期：2024-01-29） （本文編輯：陳韻）

①鷹潭市人民醫(yī)院急診科 江西 鷹潭 335000

通信作者：陳銳