腹腔鏡肝切除術(shù)中半肝血流阻斷法與間歇性Pringle法對(duì)患者術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能的影響

【摘要】 目的：對(duì)比分析腹腔鏡肝切除術(shù)中半肝血流阻斷法（hemihepatic vascular control，HVC）和間歇性Pringle法（intermittent Pringle maneuver，IPM）對(duì)患者術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能的影響。方法：回顧性分析威海市中心醫(yī)院2021年1月—2023年6月收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)的60例患者，根據(jù)術(shù)中所采用肝血流阻斷技術(shù)將其分為IPM組（n=32，應(yīng)用IPM）和HVC組（n=28，應(yīng)用HVC）。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間，以及炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]和肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后1 d CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HVC組總住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1、2、5 d的WBC水平均低于IPM組，術(shù)后2、5 d的CRP水平均低于IPM組，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2 d ALT、AST水平均明顯低于IPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡肝切除術(shù)中HVC、IPM對(duì)術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間無明顯影響，但HVC可減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及肝功能損害，縮短住院時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝切除術(shù) 半肝血流阻斷 間歇性Pringle法 肝功能 炎癥指標(biāo)

Effects of Hemihepatic Vascular Control and Intermittent Pringle Maneuver on Postoperative Inflammatory Indexes and Liver Function in Patients Undergoing Laparoscopic Hepatectomy/JI Diao， WANG Xinjian， NIU Jiazeng， WANG Hailiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effects of hemihepatic vascular control （HVC） and intermittent Pringle maneuver （IPM） on postoperative inflammatory indexes and liver function in laparoscopic hepatectomy. Method： A total of 60 patients who underwent laparoscopic hepatectomy in Weihai Central Hospital from January 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into IPM group （n=32， applied IPM） and HVC group （n=28， applied HVC） according to the hepatic blood flow blocking technique adopted during the operation. Intraoperative bleeding volume， operation time， total hospital stay， inflammatory indexes [white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）] and liver function indexes [alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， intraoperative bleeding volume and CRP level 1 day after operation between the two groups （P>0.05）. The total hospital stay of HVC group was shorter than that of control group， and the levels of WBC 1， 2 and 5 days after operation were lower than those of IPM group， the levels of CRP 2 and 5 days after operation were lower than those of IPM group， the levels of ALT and AST on the day after operation and 1 and 2 days after operation were significantly lower than those of IPM group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In laparoscopic hepatectomy， HVC and IPM have no obvious effect on the intraoperative bleeding volume and operation time， but HVC can reduce the postoperative inflammatory reaction and liver function damage， shorten the hospital stay and facilitate the postoperative recovery of patients.

[Key words] Laparoscopic hepatectomy Hemihepatic vascular control Intermittent Pringle maneuver Liver function Inflammatory indexes

First-author's address： Postgraduate Training Base， Jinzhou Medical University Weihai Central Hospital， Weihai 264400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.008

肝切除術(shù)是肝臟良惡性腫瘤的主要治療手段，因腹腔鏡手術(shù)有手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)更快等優(yōu)勢[1]，使得腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床廣泛使用。但無論何種肝切除術(shù)，術(shù)中出血控制是手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后良好恢復(fù)的關(guān)鍵。1908年P(guān)ringle[2]首次在第一肝門處應(yīng)用了全入肝血流阻斷技術(shù)，即Pringle法，但長時(shí)間應(yīng)用該阻斷方式易發(fā)生門靜脈血栓和嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，故目前臨床上常用間歇性Pringle法（IPM）來減輕Pringle法對(duì)于殘肝的缺血再灌注損傷。Makuuchi在1987年首先報(bào)道了半肝血流阻斷法（HVC）[3]。此法要求阻斷患側(cè)肝臟血流，保持健側(cè)肝臟血流通暢，故可避免健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，還可減少腸內(nèi)靜脈淤血，適用于對(duì)缺血缺氧更為敏感的肝硬化患者[4]，但缺點(diǎn)是，當(dāng)阻斷側(cè)與非阻斷側(cè)肝臟之間存在血管交通支時(shí)可能會(huì)有嚴(yán)重的出血發(fā)生，另外，此方法操作難度較IPM更難，對(duì)肝門部的解剖要求更高。為了進(jìn)一步明確此兩種肝血流阻斷方法對(duì)患者術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能的影響，并指導(dǎo)臨床手術(shù)中合理選擇肝血流阻斷方式，本研究通過選取威海市中心醫(yī)院肝膽外科收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，按以上兩種阻斷方式進(jìn)行分組，重點(diǎn)觀察兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能等變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院肝膽外科2021年1月—2023年6月收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者60例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)指征；②首次接受腹腔鏡肝切除術(shù)；③年齡>18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性腫瘤或合并其他部位惡性腫瘤；②已行介入下肝臟腫瘤栓塞術(shù)或放化療；③同時(shí)接受其他手術(shù)；④住院期間臨床資料不全；⑤伴有嚴(yán)重凝血功能障礙或精神障礙。根據(jù)術(shù)中所行肝血流阻斷方法將患者分為HVC組（n=28）和IPM組（n=32），本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

HVC組：應(yīng)用HVC。在肝臟十二指腸的韌帶邊緣部位找到并解剖出第一肝門，分離肝門板及Glisson鞘，找到門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝總管，分離肝左、右動(dòng)脈，并找到其左右半肝分支血管和膽管，使用阻斷帶阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈、門靜脈，直至腫瘤全部切除后復(fù)流，切除左半肝或右半肝時(shí)則直接予以結(jié)扎患側(cè)血管和膽管。

IPM組：應(yīng)用IPM。打開小網(wǎng)膜后通過小網(wǎng)膜孔采用阻斷帶繞肝十二指腸韌帶2圈，收緊阻斷帶，阻斷入肝的肝動(dòng)脈、門靜脈，之后采用間歇阻斷法，阻斷時(shí)間不超過20 min（一般為15～20 min），開放5 min，再重復(fù)阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在手術(shù)結(jié)束當(dāng)天返回病房后1 h內(nèi)留取靜脈血送檢肝功能，另于術(shù)后1、2、5 d清晨留取靜脈血送檢血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后1、2、5 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、CRP水平。（3）對(duì)比兩組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2、5 d的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、原發(fā)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HVC組總住院時(shí)間短于IPM組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前兩組炎癥指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2、5 d，HVC組CRP水平均低于IPM組，術(shù)后1、2、5 d，HVC組WBC水平均低于IPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、2、5 d，兩組WBC及CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2 d，HVC組ALT及AST水平均低于IPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前及術(shù)后5 d，兩組ALT及AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2、5 d，IPM組ALT、AST水平及HVC組ALT水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2 d，HVC組AST水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝臟血供豐富，肝動(dòng)脈血及胃、腸、胰、脾的靜脈匯合而成的門靜脈血均匯入肝血竇內(nèi)，而腔鏡手術(shù)因存在著觸覺反饋缺乏，操作空間狹窄等不利因素，使得術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)中選擇合適的肝血流阻斷方法顯得尤為重要。但肝血流阻斷所造成的肝缺血再灌注損傷是導(dǎo)致術(shù)后肝功能障礙和肝功能衰竭的重要原因，其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為與氧化應(yīng)激損傷、鈣超載、酸中毒、內(nèi)毒素?fù)p傷、補(bǔ)體激活、細(xì)胞程序性死亡等機(jī)制相關(guān)[5-6]。另外肝缺血再灌注損傷及手術(shù)損傷使得肝切除術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)較明顯，有研究表明肝切除術(shù)后全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要原因，減輕肝切除術(shù)后患者炎癥反應(yīng)可極大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。因此術(shù)后早期評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)，以盡早加強(qiáng)術(shù)后管理具有重要的臨床意義。

HVC和IPM均是臨床常用的肝血流阻斷方法，本研究在分析HVC組與IPM組患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，HVC組住院時(shí)間較IPM組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明HVC更利于患者術(shù)后恢復(fù)，但兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。分析其原因?yàn)椋篐VC雖比IPM操作更復(fù)雜，但在熟練掌握該操作技術(shù)后不會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間，另外，HVC血液供應(yīng)正常的健側(cè)半肝在復(fù)流時(shí)產(chǎn)生回流出血，因此相較于IPM并不會(huì)增加術(shù)中出血量，但HVC對(duì)患者術(shù)后肝功能損害更小，引發(fā)的炎癥反應(yīng)更輕，利于術(shù)后恢復(fù)，故能縮短患者住院時(shí)間。

肝臟血流阻斷再灌注所引發(fā)的炎癥反應(yīng)是缺血再灌注損傷的一個(gè)關(guān)鍵步驟，缺血再灌注時(shí)黏附分子和趨化因子的生成增加使得白細(xì)胞局部大量聚集[9]，其中還包括其他多種炎癥細(xì)胞的局部浸潤，通過釋放氧自由基、炎癥介質(zhì)從而造成肝細(xì)胞損傷[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2、5 d，HVC組WBC水平均低于IPM組（P<0.05），尤其在術(shù)后1 d，兩組差異最明顯（P=0.001）。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，若術(shù)中阻斷、開放次數(shù)較多，術(shù)后WBC升高會(huì)比較明顯?？紤]為肝臟缺血缺氧可誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）的表達(dá)，進(jìn)而使白細(xì)胞活化持續(xù)，從而形成缺氧和炎癥相互促進(jìn)補(bǔ)充的正反饋循環(huán)[12-14]。Uz等[9]發(fā)現(xiàn)肝部分切除患者血流阻斷的持續(xù)時(shí)間與舌下微循環(huán)WBC的增加有關(guān)，并認(rèn)為監(jiān)測舌下微循環(huán)WBC可早期識(shí)別出肝部分切除術(shù)后炎癥反應(yīng)增強(qiáng)的患者。此外一項(xiàng)關(guān)于肝切除術(shù)圍手術(shù)期免疫反應(yīng)的影響研究顯示，術(shù)后全身WBC升高與肝切除術(shù)后不良事件顯著相關(guān)[15]。CRP在炎癥反應(yīng)中起積極作用，且常作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)靈敏指標(biāo)[16]。本研究中兩組CRP水平在術(shù)后1 d未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），一方面考慮本研究樣本量較小，存在誤差；另一方面則考慮可能與術(shù)后殘肝量有關(guān)，有文獻(xiàn)指出，CRP在術(shù)后第1天反應(yīng)減弱與較差的預(yù)后相關(guān)，推測為殘肝內(nèi)肝功能不足，產(chǎn)生急性期蛋白（如CRP）減少[17]。本研究對(duì)比分析炎癥指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，HVC組術(shù)后1、2、5 d的WBC水平和術(shù)后2、5 d的CRP水平均低于IPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示HVC所造成的缺血再灌注損傷和炎癥反應(yīng)刺激弱于IPM。有研究認(rèn)為HVC保留了健側(cè)肝臟血流，通過側(cè)支循環(huán)為患側(cè)肝臟提供了部分血液，使得患側(cè)肝臟并非完全缺血，減少NF-κB的活化和炎癥因子TNF-α的表達(dá)，從而減輕肝內(nèi)炎癥反應(yīng)與氧自由基的產(chǎn)生[18]，即使存留的切除側(cè)肝臟受到再灌注損傷，但與IPM相比，再灌注時(shí)產(chǎn)生的氧自由基和炎癥反應(yīng)都較輕，使得肝功能受損較輕[19-20]。本研究通過比較兩組肝功能變化后同樣驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

綜上所述，在腹腔鏡肝切除術(shù)中使用HVC相較于IPM能減少患者住院時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并能減輕肝臟缺血再灌注損傷所帶來的炎癥反應(yīng)和肝損傷。臨床上應(yīng)該根據(jù)患者腫瘤的實(shí)際位置及大小、肝硬化程度、選擇切除的肝段或肝葉和術(shù)者自身能力綜合考慮，選擇合適的肝血流阻斷方法。最后，本研究仍具有一定的局限性，（1）樣本量較小且樣本對(duì)象來源于同一家醫(yī)院，并且缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的比較研究。（2）鑒于回顧性資料的部分信息缺失，故未能收集患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后殘肝量的統(tǒng)計(jì)。今后期待設(shè)計(jì)更合理的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)不同肝血流阻斷技術(shù)對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)及肝功能的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] KASAI M，CIPRIANI F，GAYET B，et al.Laparoscopic versus open major hepatectomy： a systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].Surgery，2018，163（5）：985-995.

[2] PRINGLE J H V.Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma[J].Ann Surg，1908，48（4）：541-549.

[3]王旭升.兩種入肝血流阻斷法在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中的效果對(duì)比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（34）：41-45.

[4] LI D，ZHENG Y，ZHUO S，et al.Inflow vascular occlusion technique versus hemihepatic vascular maneuver in hepatectomy： a systematic review and meta-analysis[J].Asian J Surg，2021，44（12）：1600-1601.

[5] CANNISTRA M，RUGGIERO M，ZULLO A，et al.Hepatic ischemia reperfusion injury： a systematic review of literature and the role of current drugs and biomarkers[J].Int J Surg，2016，33（S1）：S57-S70.

[6] KALTENMEIER C，WANG R，POPP B，et al.Role of immuno-inflammatory signals in liver ischemia-reperfusion injury[J].Cells，2022，11（14）：11142222.

[7]呂毅，張谞豐，吳榮謙.肝臟外科要重視炎癥與損傷控制[J/OL].

中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2016，5（3）：129-131.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhgzwkssxdzzz201603001.

[8]王新青，卜陽，于松寧，等.精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2016，25（1）：57-67.

[9] UZ Z，INCE C，SHEN L，et al.Real-time observation of microcirculatory leukocytes in patients undergoing major liver resection[J].Sci Rep，2021，11（1）：4563.

[10] SCHWARZ C，F(xiàn)ITSCHEK F，BAR-OR D，et al.Inflammatory response and oxidative stress during liver resection[J/OL].PLoS One，2017，12（10）：e0185685.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29045432/.

[11] ATHANASOPOULOS P，MASTORAKI A，PAPALOIS A，et al.

Expression of inflammatory and regenerative genes in a model of liver ischemia/reperfusion and partial hepatectomy[J].J Invest Surg，2016，29（2）：67-73.

[12] GAO R Y，WANG M，LIU Q，et al.Hypoxia-inducible factor-2α reprograms liver macrophages to protect against acute liver injury through the production of interleukin-6[J].Hepatology，2020，71（6）：2105-2117.

[13] ZINKERNAGEL A S，JOHNSON R S，NIZET V.Hypoxia inducible factor （HIF） function in innate immunity and infection[J].J Mol Med （Berl），2007，85（12）：1339-1346.

[14] VASAVADA B，PATEL H.Postoperative serum procalcitonin versus C-reactive protein as a marker of postoperative infectious complications in pancreatic surgery： a meta-analysis[J/OL].ANZ J Surg，2021，91（5）：E260-E270.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33576156/.

[15] SHINKE G，YAMADA D，EGUCHI H，et al.The postoperative peak number of leukocytes after hepatectomy is a significant prognostic factor for cholangiocarcinoma[J].Mol Clin Oncol，2019，10（5）：531-540.

[16]彭松林，潘建生，徐峰，等.肝切除術(shù)后影響C反應(yīng)蛋白的相關(guān)因素[J].腹部外科，2013，26（1）：45-48.

[17] MORRIS-STIFF G，GOMEZ D，PRASAD K R.C-reactive protein in liver cancer surgery[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（7）：727-729.

[18] JIA C，DAI C，WANG H，et al.Differential effects of three techniques for hepatic vascular exclusion during resection for liver cirrhosis on hepatic ischemia-reperfusion injury in rats[J].Gastroenterol Res Pract，2018，2018：5309286.

[19]黃小準(zhǔn)，王春玲，黃璋侃，等.全肝與半肝入流阻斷技術(shù)在肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J/OL].肝癌電子雜志，2021，8（3）：55-58.https：//www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_electronic-journal-liver-tumor_thesis/0201290938946.html.

[20]彭捷，鐘文，彭云娟，等.血流阻斷對(duì)腹腔鏡解剖性肝切除患者凝血和肝功能的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2022，13（23）：61-65.

（收稿日期：2024-01-26） （本文編輯：陳韻）

①錦州醫(yī)科大學(xué)威海市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 山東 威海 264400

②威海市中心醫(yī)院胃腸外科 山東 威海 264400

③威海市中心醫(yī)院肝膽外科 山東 威海 264400

通信作者：王新建