肝切除術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血的臨床效果比較

【摘要】 目的：比較肝切除術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）治療原發(fā)性肝癌（PLC）破裂出血的臨床效果。方法：選取2018年10月—2023年10月滕州市中心人民醫(yī)院收治的PLC破裂出血患者共計(jì)80例，按照治療方法的不同分成TACE組（n=48）和肝切除術(shù)組（n=32）。TACE組實(shí)施TACE治療，肝切除術(shù)組實(shí)施肝切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物水平、術(shù)后并發(fā)癥、短期生存情況。結(jié)果：TACE組術(shù)中出血量、輸血量均較肝切除術(shù)組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組血紅蛋白（Hb）水平均較術(shù)前升高，總膽紅素（TBIL）水平均較術(shù)前下降，TACE組Hb水平較肝切除術(shù)組更高，TBIL水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）水平均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TACE組水平與肝切除術(shù)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TACE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.17%）較肝切除術(shù)組（21.88%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TACE組短期生存率（93.75%）與肝切除術(shù)組（87.50%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PLC破裂出血患者采用TACE治療與肝切除術(shù)均可改善患者腫瘤標(biāo)志物，短期生存率均較高，但TACE的止血效果更好，術(shù)后并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】 肝切除術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù) 原發(fā)性肝癌破裂出血

Comparison of Clinical Effects between Hepatectomy and Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of Primary Liver Cancer Rupture and Bleeding/DANG Tongke， LIU Zhichao， ZHANG Xuejiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 0-023

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of hepatectomy and transcatheter arterial chemoembolization （TACE） in the treatment of rupture and bleeding in primary liver cancer （PLC）. Method： A total of 80 patients with PLC rupture and bleeding who were admitted in Tengzhou Central People's Hospital from October 2018 to October 2023 were selected and divided into TACE group （n=48） and hepatectomy group （n=32） by different treatment method. The TACE group received TACE treatment， while the hepatectomy group received hepatectomy treatment. The surgical related indicators， tumor marker level， postoperative complications， and short-term survival in both groups were compared. Result： The intraoperative bleeding volume and blood transfusion volume in the TACE group were less compared to those in hepatectomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， the hemoglobin （Hb） levels in both groups were increased compared to preoperative levels， and total bilirubin （TBIL） levels were decreased compared to preoperative levels， the Hb level of the TACE group was higher compared to that of hepatectomy group， and the TBIL level was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， the alpha fetoprotein （AFP）， carcinoembryonic antigen （CEA） levels in both groups were decreased compared to preoperative levels， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in the TACE group and the hepatectomy group （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the TACE group （4.17%） was lower than that in the hepatectomy group （21.88%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in short-term survival rate between the TACE group （93.75%） and the hepatectomy group （87.50%） （P>0.05）. Conclusion： Both TACE treatment and hepatectomy can improve tumor markers and have higher short-term survival rates in patients with PLC rupture and bleeding. However， TACE has a better hemostatic effect and fewer postoperative complications.

[Key words] Hepatectomy Transcatheter arterial chemoembolization Primary liver cancer rupture and bleeding

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， Tengzhou Central People's Hospital， Tengzhou 277500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.005

原發(fā)性肝癌（PLC）破裂出血是PLC的一種并發(fā)癥，具有發(fā)病急的特點(diǎn)，主要由于腫瘤的生長(zhǎng)會(huì)對(duì)肝臟周?chē)M織及血管產(chǎn)生擠壓，并隨著腹內(nèi)壓的升高及肝靜脈血淤對(duì)凝血功能造成影響，加之腫瘤與膈肌的不斷摩擦，腫瘤邊緣組織血管易發(fā)生損傷，引起破裂出血[1-2]。肝切除術(shù)是PLC出血患者治療的常用方法，雖然能夠在切除病灶的同時(shí)改善出血問(wèn)題，但由于手術(shù)損傷較大，部分患者手術(shù)耐受性不高，不僅具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）作為一種局部微創(chuàng)介入治療方法，不僅能夠借助栓塞肝動(dòng)脈的方式對(duì)出血問(wèn)題進(jìn)行控制，還可以通過(guò)局部化療的方式對(duì)腫瘤進(jìn)展進(jìn)行控制，殺滅腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生命周期[4]。但兩種治療方式目前在臨床上還存在一定爭(zhēng)議，基于此，本研究對(duì)80例PLC破裂出血患者進(jìn)行分析，旨在比較肝切除術(shù)與TACE的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2023年10月滕州市中心人民醫(yī)院收治的共計(jì)80例PLC破裂出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；（2）經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查顯示PLC破裂出血；（3）巴塞羅那分期（BCLC）分期為A～C期；（4）Child-Pugh為A、B級(jí)；（5）精神狀態(tài)較高，能夠正常溝通；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他癌癥（肺癌、胃癌等）；（2）存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）入院前1個(gè)月內(nèi)接受放化療等治療。按照治療方法的不同分成TACE組（n=48）和肝切除術(shù)組（n=32）?；颊呒覍倬橥獗狙芯俊１狙芯拷?jīng)滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)施常規(guī)治療，給予患者血容量補(bǔ)充，進(jìn)行休克處理，根據(jù)患者具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案。

肝切除術(shù)組實(shí)施肝切除術(shù)治療，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，確定第一肝門(mén)位置，對(duì)其實(shí)施解剖分離，對(duì)肝動(dòng)脈分支及門(mén)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，使用超聲對(duì)腫瘤附近主要肝靜脈及肝中靜脈實(shí)施定位，對(duì)腫瘤方向及位置進(jìn)行標(biāo)記。對(duì)切除平面進(jìn)行確定，使用超聲刀將肝組織分離，將直徑≤3 mm的脈管凝固并切斷，將直徑>3 mm的脈管鉗夾切斷縫扎，然后將病變肝臟切除，對(duì)肝臟出血點(diǎn)進(jìn)行縫合，放置引流管。

TACE組實(shí)施TACE治療，指導(dǎo)患者取合適體位（平臥位），對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理，在Seldinger技術(shù)引導(dǎo)下確定股動(dòng)脈位置，對(duì)其實(shí)施穿刺，使用X線(xiàn)進(jìn)行透視，于腹腔內(nèi)植入5Fr肝管，實(shí)施肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影，對(duì)腫瘤出血位置進(jìn)行確定，分析出血?jiǎng)用}，掌握其分布情況，于出血血管處置入微導(dǎo)管，將500 mg/m2氟尿嘧啶注射液（生產(chǎn)廠家：遼寧新高制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21024236，規(guī)格：10 mL︰0.25 g）及60 mg/m2奧沙利鉑注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213313，規(guī)格：20 mL︰100 mg）經(jīng)導(dǎo)管注入，再將3～5 mL碘化油（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021603，規(guī)格：10 mL）注入實(shí)施栓塞處理，最后進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者術(shù)中出血量及輸血量。對(duì)患者晨起空腹靜脈血進(jìn)行采集，采集時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1周，采集量3 mL，于室溫中靜置30 min后置于離心機(jī)中進(jìn)行離心處理（3 000 r/min轉(zhuǎn)速，12.5 cm半徑），10 min后將上層清液取出，對(duì)血清中血紅蛋白（Hb）、總膽紅素（TBIL）水平進(jìn)行測(cè)定（比色法）。（2）腫瘤標(biāo)志物水平：抽取患者靜脈血（晨起空腹3 mL），抽取時(shí)間術(shù)前、術(shù)后1周，將血液標(biāo)本置于室溫中15 min后，使用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為10 cm，時(shí)間為10 min，離心后分離血清并取出，對(duì)血清中甲胎蛋白（AFP）水平（放射免疫分析法）、癌胚抗原（CEA）水平進(jìn)行測(cè)定（酶聯(lián)免疫吸附法）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者繼發(fā)出血、肺部感染、腹腔感染、腹腔積液等發(fā)生情況。（4）短期生存情況：對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥、短期生存情況）以率（%）描述，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物水平）以（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

TACE組男31例，女17例；年齡40～70歲，平均（57.63±4.89）歲；腫瘤直徑2～11 cm，平均（6.53±1.45）cm；形態(tài)分布：彌散型16例，結(jié)節(jié)型21例，塊狀型11例。肝切除術(shù)組男18例，女14例；年齡42～71歲，平均（58.25±5.12）歲；腫瘤直徑2～12 cm，平均（6.82±1.51）cm；形態(tài)分布：彌散型11例，結(jié)節(jié)型17例，塊狀型4例。兩組患者上述基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與肝切除術(shù)組相比，TACE組術(shù)中出血量、輸血量均更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組Hb、TBIL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組Hb水平均較術(shù)前升高，TBIL水平均較術(shù)前下降，與肝切除術(shù)組相比，TACE組Hb更高，TBIL水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

術(shù)前，兩組AFP、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組AFP、CEA水平水平均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但TACE組與肝切除術(shù)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

TACE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%（2/48），與肝切除術(shù)組的21.88%（7/32）相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.387，P=0.036），見(jiàn)表3。

2.5 兩組短期生存情況比較

TACE組短期生存率為93.75%（45/48），與肝切除術(shù)組的87.50%（28/32）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.320，P=0.572），見(jiàn)表4。

3 討論

在臨床眾多惡性腫瘤疾病中，PLC是較為常見(jiàn)的一種，發(fā)病原因尚未明確，但與基因突變存在密切關(guān)系。發(fā)病前期不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，多數(shù)患者病情已較重，并隨著腫瘤的生長(zhǎng)及腹內(nèi)壓的升高，肝臟血管容易遭到侵犯，增加靜脈壓力的同時(shí)，使靜脈回流受到影響，從而導(dǎo)致肝臟血管破裂出血[6-7]。PLC破裂出血后不僅會(huì)損傷患者肝功能，若不能及時(shí)采取有效的治療措施，還可能導(dǎo)致患者死亡[8]。

肝切除術(shù)能夠在術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上將腫瘤病灶有效切除，使手術(shù)對(duì)肝臟的損傷盡量降低，并將余肝的結(jié)構(gòu)及功能盡可能保留，但手術(shù)容易遺漏微小病灶，導(dǎo)致腫瘤生存環(huán)境發(fā)生改變，從而增加細(xì)胞突變風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，還可能影響機(jī)體免疫功能，無(wú)法對(duì)腫瘤的繁殖進(jìn)行控制，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，TACE逐漸應(yīng)用于PLC出血患者的治療中，主要借助化療藥物及栓塞劑對(duì)出血部位進(jìn)行栓塞處理，能夠有效將肝動(dòng)脈供血阻斷，達(dá)到迅速止血的效果，還可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[10]。

萬(wàn)文武等[11]研究指出，PLC出血患者采用TACE治療較肝切除術(shù)治療的止血效果更好。本研究中，TACE組術(shù)中出血量、輸血量較肝切除術(shù)組均更少；TACE組Hb較肝切除術(shù)組更高，TBIL水平更低。分析其原因，PLC是一種發(fā)病較急的疾病，臨床醫(yī)師在對(duì)患者肝臟功能（破裂前后）進(jìn)行了解時(shí)沒(méi)有足夠的時(shí)間，無(wú)法獲取充足的疾病信息，且出血問(wèn)題會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，無(wú)法通過(guò)手術(shù)的方式對(duì)出血進(jìn)行有效控制[12]。而TACE具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，能夠有效減少術(shù)中出血量及輸血量，并以灌注的方式使用化療藥物，能夠使局部化療藥物的濃度得到提升，進(jìn)一步提升止血效果[13]。

在PLC破裂出血患者中，對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估能夠有效預(yù)測(cè)其預(yù)后情況[14]。AFP屬于糖蛋白的一種，能夠?qū)LC的病情發(fā)展情況進(jìn)行反映，其水平與病情嚴(yán)重程度成正比；CEA是一種腫瘤相關(guān)抗原，與腫瘤進(jìn)展成正比[15-16]。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后AFP、CEA水平均下降，但TACE組與肝切除術(shù)組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)其原因，肝切除術(shù)以切除病灶的方式減少腫瘤細(xì)胞的表達(dá)，TACE借助微導(dǎo)管于病灶部位注射化療藥物（具有毒性），對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA產(chǎn)生損傷，抑制腫瘤細(xì)胞繁殖及轉(zhuǎn)移，均可對(duì)腫瘤標(biāo)志物起到改善作用[17]。

本研究中，TACE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.17%）與肝切除術(shù)組（21.88%）相比更低。分析其原因，TACE手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠在止血及殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)肝臟組織的正常血供進(jìn)行維持，從而使手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響降低，加快術(shù)后恢復(fù)，避免并發(fā)癥發(fā)生[18]。此外，TACE組短期生存率（93.75%）與肝切除術(shù)組（87.50%）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)其原因，肝切除術(shù)能夠?qū)⒉∽兏闻K切除，達(dá)到去除病灶的目的，預(yù)防腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[19]。而TACE通過(guò)灌注的方式與出血點(diǎn)注入栓塞藥物，能夠?qū)⒏蝿?dòng)脈供血迅速阻斷，對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮殺滅作用，加快腫瘤細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)生命期[20]。

綜上所述，PLC破裂出血患者采用TACE治療與肝切除術(shù)均可對(duì)腫瘤標(biāo)志物起到改善作用，且具有較高的短期生存率，但在止血方面TACE的效果更好，更有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2024-01-24） （本文編輯：白雅茹）

①滕州市中心人民醫(yī)院肝膽外科 山東 滕州 277500

②滕州市中心人民醫(yī)院血管外科 山東 滕州 277500

通信作者：張學(xué)江