改良TLIF與PLIF治療老年性雙側(cè)腰椎管狹窄的效果對比

【摘要】 目的：研究比較改良椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）與后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）治療老年性雙側(cè)腰椎管狹窄的效果。方法：選擇2022年6月—2023年8月在樂平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的98例老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各49例。對照組實施PLIF治療，觀察組實施改良TLIF治療。比較兩組臨床指標、視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協(xié)會（JOA）腰椎功能評分、椎間融合率。結(jié)果：兩組臨床指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組VAS評分和JOA腰椎功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組VAS評分和JOA腰椎功能評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組椎間融合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：改良TLIF與PLIF均可改善老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者的腰腿疼痛癥狀與脊柱功能，但是改良TLIF更利于患者早期康復，可減輕患者疼痛程度及住院時間，相對優(yōu)于PLIF，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù) 后路腰椎椎體間融合術(shù) 老年性雙側(cè)腰椎管狹窄

Comparison of the Efficacy of Modified TLIF and PLIF in the Treatment of Senile Bilateral Lumbar Spinal Stenosis/ZHANG Rui， PENG Liang， WU Sibin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 00-005

[Abstract] Objective： To study the efficacy of modified transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） and posterior lumbar interbody fusion （PLIF） in the treatment of senile bilateral lumbar spinal stenosis. Method： A total of 98 senile patients with bilateral lumbar spinal stenosis who received treatment in Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects and randomly divided into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group received PLIF treatment， and the observation group received modified TLIF treatment. The clinical indexes， visual analogue scale （VAS） score， Japanese Osteological Association （JOA） lumbar function score and interbody fusion rate were compared between the two groups. Result： There were significant differences in clinical indexes between the two groups （P<0.05）. One month after surgery， there were no significant differences in VAS score and JOA lumbar function score between the two groups （P>0.05）. Three months after surgery， VAS score and JOA lumbar function score in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after surgery， there was no significant difference in interbody fusion rate between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the interbody fusion rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both modified TLIF and PLIF can improve the symptoms of lumbar and leg pain and spinal function in elderly patients with bilateral lumbar spinal stenosis， but modified TLIF is more conducive to early recovery of patients， and can reduce the pain degree and length of hospital stay of patients， which is relatively better than PLIF. The operation can be selected according to the specific conditions of patients in clinic.

[Key words] Transforaminal lumbar interbody fusion Posterior lumbar interbody fusion Senile bilateral lumbar spinal stenosis

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.001

隨著預期壽命的增加，雙側(cè)腰椎管狹窄成為老年人的常見健康問題，老年患者椎間盤椎體逐漸退化變性，黃韌帶及后縱韌帶受到的應力增高，長期的損傷會使椎管管腔的空間變小，從而導致椎管狹窄[1]。研究表明，在我國老年性雙側(cè)腰椎管狹窄發(fā)生率可以達到10%，癥狀比較輕的首選保守治療，保守治療無效時，應采用椎間融合術(shù)等治療方案[2]。手術(shù)治療可去除神經(jīng)壓迫癥狀，緩解患者癥狀。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）和后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥的常規(guī)手術(shù)，PLIF是治療雙側(cè)腰椎管狹窄最常用的傳統(tǒng)手術(shù)，與PLIF相比，TLIF可以避免或盡量減少術(shù)中對神經(jīng)根的牽拉，故可以避免神經(jīng)損傷的發(fā)生[3-4]?；颊逿LIF后恢復時間較短，術(shù)后兩天可以下地行走[5]；但PLIF往往會破壞大量椎體后部結(jié)構(gòu)，恢復時間相對較長[6]。但TLIF也有一些缺點問題，經(jīng)過改良，使肌肉間隙進一步分離，避免了過度牽拉神經(jīng)根，并減少損傷脊椎后方結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后的疼痛不適[7]。本課題在經(jīng)TLIF基礎(chǔ)上，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙進行腰椎融合的微創(chuàng)手術(shù)方法。它通過較小的皮膚切口，通過肌肉間隙到達腰椎椎間隙，然后在椎間隙中植入自體骨或人工骨，以實現(xiàn)腰椎融合，稱之為改良TLIF，將其與PLIP對老年性雙側(cè)腰椎管狹窄癥的治療效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月—2023年8月在樂平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的98例老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡>65歲；（2）經(jīng)CT掃描、MRI檢查后確診為雙側(cè)腰椎管狹窄癥；（3）經(jīng)保守治療無效或疾病進行性進展，具有手術(shù)指征。排除標準：（1）既往有腰椎手術(shù)史，合并嚴重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾；（2）Ⅱ度以上腰椎滑脫，重度骨質(zhì)疏松；（3）有多種原因?qū)е碌南轮谰谜系K、感染、骨折、腫瘤等。隨機分為對照組和觀察組，各49例。本研究經(jīng)樂平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊咧橥?。

1.2 方法

對照組予以PLIF治療：俯臥姿勢持續(xù)硬膜外麻醉，暴露責任分段，逐層切開皮膚后沿著棘突，對雙側(cè)椎旁肌進行剝離，切除前椎板，擴大神經(jīng)根管，去除椎間盤，填充切除的椎間盤，移植椎間盤，用椎釘固定。確認位置適宜、無松動，逐層縫合切口并包扎。

觀察組采用改良的TLIF治療：全身麻醉后采取俯臥，腹部懸吊。使用一臺C型臂X光機（西口子公司）定位手術(shù)部位。切開組織，露出腰椎肌膜，有癥狀的一側(cè)游離2.0～2.5 cm。在多破裂肌肉和最長肌肉之間的腰椎肌膜上進行長3.0～3.5 cm的縱向切開，然后依次放置牽引器，形成工作通道。為了完全減壓，將右側(cè)脊椎骨的下關(guān)節(jié)突起和上側(cè)脊椎板的下1/2～2/3、黃色韌帶、上關(guān)節(jié)突起較厚的部分直接切開。將椎間盤的患處露出來進行切除，將椎間盤清掃干凈。將多破裂肌肉和最長肌肉之間的腰椎肌膜縱向切斷，在釘釘子和木棍等處固定反方向，形成工作通道。

手術(shù)后所有患者定期回訪觀察1～3個月，術(shù)后3個月要避免劇烈運動，彎腰，負重。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：包括術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、臥床時間、手術(shù)時間。（2）疼痛評分及腰椎功能：術(shù)后1、3個月，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛情況，VAS總分0～10分，基本沒有疼痛感覺為0分，輕微疼痛為1～3分，中度疼痛感為4～7分，重度疼痛為8～10分[8]；采用日本骨科協(xié)會（JOA）腰椎功能評分評價患者腰椎功能，JOA總分0～29分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯[9]。（3）椎間融合率：患者術(shù)前的腰痛、腿痛等臨床癥狀在手術(shù)后得到明顯緩解或消失提示椎間融合。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組臨床指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組VAS評分及JOA腰椎功能評分比較

術(shù)后1個月，兩組VAS評分和JOA腰椎功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組VAS評分和JOA腰椎功能評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組椎間融合率比較

術(shù)后1個月，兩組椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組椎間融合率為91.84%，明顯高于對照組的65.31%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腰椎管狹窄也叫腰椎管狹窄綜合征，通常是指由于各種原因?qū)е律窠?jīng)根通道、腰椎椎管、椎間孔的變形或狹窄，從而誘發(fā)的馬尾神經(jīng)、腰骶神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的病癥[10-11]。尤其是中老年人雙側(cè)腰椎管狹窄的發(fā)病率越來越高，男性較女性多見?；颊咴诎l(fā)病后一般會出現(xiàn)直腰行走困難，但彎腰騎自行車時無障礙，腰椎管狹窄癥是老年人腰痛及下肢放射痛的常見疾病之一[12]。此外，患者還會出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行，即走一段距離后下肢疼痛、麻痹、無力等癥狀，休息后會有所緩解，再走一走又會出現(xiàn)[13]。

PLIF是一種通過后脊椎管到達椎間融合的手術(shù)，是一種臨床常用的椎間融合手術(shù)。該手術(shù)需要從患者髂骨或從供體取少量骨組織，將兩者的骨組織安放在兩個脊椎之間，促使兩者的骨組織融合，常用于治療脊椎滑脫、脊柱側(cè)凸、重度椎間盤退變、突出、椎管狹窄等各種情況[14-15]。PLIF的優(yōu)點主要包括可通過后方路徑的充分減壓，不僅提供前柱的荷重負擔，同時保存了椎間高度、生理前凸及腰椎的生物力學特性，提供了椎間垂直支撐[16]。PLIF的缺點是脊椎后側(cè)的結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，會導致脊椎后側(cè)的張力減少和醫(yī)源性脊椎的不穩(wěn)定性，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的負荷。如果手術(shù)中要拉兩側(cè)的馬尾神經(jīng)根，會增加神經(jīng)損傷的危險[17]。另外，術(shù)后可能會出現(xiàn)神經(jīng)根袖撕裂、椎管內(nèi)血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥[18-19]。改良TLIF主要是經(jīng)椎間孔開放通道，切除突出的腰椎間盤，并植入椎間融合器，松解粘連、緊張的神經(jīng)組織，從而發(fā)揮治療作用。手術(shù)目的主要包括減輕患者的神經(jīng)痛、穩(wěn)定腰椎間盤、減輕腰椎間盤壓力等，用于治療腰椎間盤突出癥導致的腰痛等不適，或腰椎間盤突出癥病情反復發(fā)作或者久治不愈，以及存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、脊柱側(cè)彎畸形、腰椎管狹窄癥、馬尾神經(jīng)疼痛等[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月的椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組椎間融合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明改良TLIF對脊柱穩(wěn)定性影響較小、融合率較高。

PLIF和改良TLIF都是用于治療腰椎退變性疾病的手術(shù)方式。兩者的主要區(qū)別在于手術(shù)路徑的選擇和脊柱結(jié)構(gòu)的處理方式[21-22]。PLIF是傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)，直接切除病變的椎骨板、部分關(guān)節(jié)突起等，移植骨頭融合治療。需要廣泛剝離病變組織，這樣椎旁肌肉會受到損傷，切除后產(chǎn)生的瘢痕組織極有可能會再次壓迫脊椎管，從而導致神經(jīng)受損產(chǎn)生疼痛。TLIF的改良是為了避免PLIF牽引硬膜神經(jīng)根的弊端而發(fā)展的，單側(cè)進入椎間隙，降低硬膜神經(jīng)肌的損傷及減少術(shù)中出血量，對脊椎的破壞減少，可以繼續(xù)維持部分結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，可以下地行走且恢復快，術(shù)后患者的腰痛癥狀會更大改善，并發(fā)癥更少[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）；術(shù)后1個月兩組VAS評分、JOA腰椎功能評分比較均無顯著差異（P>0.05）。術(shù)后3個月觀察組VAS評分、JOA腰椎功能評分與對照組相比有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明改良TLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較高及術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。

綜上所述，通過對比改良TLIF與PLIF的治療效果，可以減少硬膜神經(jīng)根的牽引，損傷，減少脊柱內(nèi)血管的干擾和破壞，保持脊柱后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，有利于打開老年性雙側(cè)腰椎管狹窄的治療新局面，從改良肌間隙入路利于患者早期康復，減少患者痛苦及平均住院天數(shù)，可了解更為優(yōu)勢的治療方式，可供臨床治療參考。

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（收稿日期：2024-01-25） （本文編輯：馬嬌）

*基金項目：景德鎮(zhèn)市科技計劃項目（20232SFZC066）

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通信作者：張睿