“如實(shí)告知”知多少

保險投保要求“如實(shí)告知”，那么什么是“如實(shí)告知”？怎么做到“如實(shí)告知”？不“如實(shí)告知”又會怎么樣？“如實(shí)告知”需要注意些什么？本文試圖就我們關(guān)心的“如實(shí)告知”問題逐一解答。

什么是“如實(shí)告知”？

如實(shí)告知義務(wù)作為《中華人民共和國保險法》（簡稱保險法）中特有的民事義務(wù)，是指當(dāng)投保人向保險公司投保時，有義務(wù)告知關(guān)于保險標(biāo)的或被保險人的重要情況，以使保險人評估風(fēng)險高低并決定是否承保及收取的費(fèi)率。

如實(shí)告知義務(wù)是保險法的重要規(guī)則，最早源于海上保險。如實(shí)告知義務(wù)產(chǎn)生之初，是針對投保人或被保險人的要求，而且主要適用于保險合同的訂立階段，即保險合同成立之前。

財(cái)產(chǎn)保險的“如實(shí)告知”，是指投保人投保自有或共有財(cái)產(chǎn)（包括受委托管理的財(cái)產(chǎn)）時應(yīng)將財(cái)產(chǎn)的坐落位置、風(fēng)險程度和數(shù)量、質(zhì)量等情況如實(shí)告知保險公司。人身保險是以人為保險標(biāo)的保險。人身保險的“如實(shí)告知”通常又被稱為“健康告知”。人身保險的“健康告知”是指保險公司在收到客戶投保申請后，對其健康事項(xiàng)逐一進(jìn)行詢問，客戶需要根據(jù)保險公司詢問的事項(xiàng)進(jìn)行告知。“健康告知”不僅是保險合同的重要組成部分，更是保險公司對其進(jìn)行風(fēng)險評估并決定是否承保，以及訂立承保條件的重要判斷依據(jù)。

本文所言的“如實(shí)告知”，僅針對人身保險而言。

為什么要“如實(shí)告知”？

1.“如實(shí)告知”是被保險人利益得到保障的前提

“如實(shí)告知”是保險合同成立的重要基礎(chǔ)，也是保險公司評估風(fēng)險和確定保費(fèi)的重要依據(jù)。因此，人身險投保人在投保時應(yīng)如實(shí)向保險公司告知被保險人的各種信息，包括健康狀況、財(cái)產(chǎn)狀況、職業(yè)情況等。只有在真實(shí)了解被保險人情況的基礎(chǔ)上，保險公司才能準(zhǔn)確評估風(fēng)險，合理制定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在保險事故發(fā)生時及時提供賠償。

人身險的“健康告知”不只是口頭上的說明，還要在投保單有關(guān)欄目內(nèi)按要求明確寫上相應(yīng)的文字或者是按照自己的實(shí)際情況作相應(yīng)的勾選并簽名認(rèn)可。對消費(fèi)者而言，“如實(shí)告知”會影響投保結(jié)果，比如保險公司會根據(jù)投保人明確告知的情況決定是否加費(fèi)承保或除外承保，以及影響被保險人出險后的理賠結(jié)果。而對保險公司而言，“如實(shí)告知”則可以起到控制承保風(fēng)險、降低惡意騙保的作用。

“如實(shí)告知”制度有助于平衡保險人與投保人、被保險人等各方主體的利益。對投保人而言，在投保時針對“健康告知”內(nèi)容應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，并認(rèn)真閱讀“如實(shí)告知”“責(zé)任免除”等條款，否則存在拒賠風(fēng)險。對保險人而言，對保險合同中的免責(zé)條款也應(yīng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以能夠引起投保人注意的提示，并對條款內(nèi)容以書面或口頭的形式向投保人作出明確的說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。由此可見，法律上明確的“如實(shí)告知”條款對于保險人和投保人、被保險人都是公平公正的，不存在厚此薄彼。

2.“如實(shí)告知”是有關(guān)法律法規(guī)的明確要求

保險法第十六條明確規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！北ｋU法第十六條第二款還規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同?！北ｋU活動是民事活動的一種，除應(yīng)遵守保險法的特別規(guī)定以外，還應(yīng)遵守《中華人民共和國民法典》（簡稱民法典）的一般規(guī)定。民法典第一編總則第一章“基本規(guī)定”中也明確規(guī)定了民事活動應(yīng)該遵循以下幾條規(guī)定。如第四條規(guī)定：“民事主體在民事活動中的法律地位一律平等”；第五條規(guī)定：“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則，按照自己的意思設(shè)立、變更、終止民事法律關(guān)系”；第六條規(guī)定：“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，合理確定各方的權(quán)利和義務(wù)”；第七條規(guī)定：“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，秉持誠實(shí)，恪守承諾”；第八條規(guī)定：“民事主體從事民事活動，不得違反法律，不得違背公序良俗”。民法典的這些規(guī)定，也是保險活動應(yīng)該普遍遵循的基本準(zhǔn)則。同時，《中華人民共和國海商法》（簡稱海商法）第二百二十二條第一款也規(guī)定：“合同訂立前，被保險人應(yīng)當(dāng)將其知道的或者在通常業(yè)務(wù)中應(yīng)當(dāng)知道的有關(guān)影響保險人據(jù)以確定保險費(fèi)率或者確定是否同意承保的重要情況，如實(shí)告知保險人?！?/p>

以上法律法規(guī)都充分說明了投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的法律完備性和充分性。因此，所有投保人都應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和準(zhǔn)確掌握，并在投保時積極主動遵循。

準(zhǔn)確理解平等、自愿、公平、誠信和合法原則，有助于投保人更好地理解和貫徹保險法及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和精神，特別是保險法修改過程中不斷增加的對保險人權(quán)利限制和義務(wù)增加，以及對被保險人、受益人權(quán)益保護(hù)的條款。

不“如實(shí)告知”會怎么樣？

“如實(shí)告知”要求投保人投保時在投保單及其他相關(guān)保險憑證上如實(shí)填寫被保險人的健康狀況，如既往病史和門診、住院等就診情況。保險銷售人員在銷售保單時亦應(yīng)根據(jù)“健康詢問告知書”上的內(nèi)容逐條詢問被保險人的身體健康狀況，并不得阻礙投保人進(jìn)行如實(shí)告知，否則將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。保險法不僅對投保人履行如實(shí)告知義務(wù)在法律條文上有明確規(guī)定，對保險人也有相應(yīng)的約束。如保險法第一百一十六條規(guī)定：“保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有以下行為：阻礙投保人履行保險法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)不履行如實(shí)告知義務(wù)?！?/p>

不如實(shí)告知的原因

不如實(shí)告知的原因主要有以下三種。第一，投保人因?yàn)閾?dān)心自己的既往病史會影響到保單承保，所以在“健康告知”時故意隱瞞自己的健康情況，而僥幸認(rèn)為，只要保險公司接納投保了，后期得病就會獲得保險理賠。第二，保險銷售人員為完成公司下達(dá)的保費(fèi)計(jì)劃任務(wù)和多獲取個人傭金收入，在利益驅(qū)使下有可能存在不問或少問，甚至與投保人合伙欺瞞保險公司的情況。在為客戶辦理投保手續(xù)時故意明示或暗示投保人“不如實(shí)告知”或“有限告知”身體健康狀況，甚至指使投保人隱瞞身體健康異常情況，而一旦發(fā)生理賠時被保險人又往往不能得到保險賠償，吃虧的還是被保險人或受益人。現(xiàn)實(shí)中這樣的案例并不鮮見。第三，投保人投保時并不知道被保險人健康異常情況而非故意隱瞞，但保險公司查實(shí)后也會拒賠，這種情況雖非投保人故意，但也視同違背了如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定。

不如實(shí)告知的結(jié)果

案例1：湖北武漢市的徐女士投保某保險公司的重疾險，保額20萬元。一年半后，徐女士因甲狀腺惡性腫瘤住院治療，出院后向保險公司申請理賠。經(jīng)調(diào)查徐女士既往就診記錄中顯示其投保前門診診斷為甲狀腺腫物。由于徐女士投保時未如實(shí)告知，保險公司下發(fā)了拒賠通知書。徐女士對拒賠結(jié)論提出異議，繼續(xù)向保險公司索賠。經(jīng)保險公司再三調(diào)查核實(shí)，徐女士的投保資料及電話回訪、雙錄均無瑕疵，簽單業(yè)務(wù)員也證實(shí)投保時逐條詢問過其健康狀況，但徐女士均表示自己身體健康無問題，也未有既往病史和門診、住院等情況。因徐女士既往病歷明確，門診證據(jù)確鑿，未如實(shí)告知的疾病史又與本次出險疾病直接相關(guān)，故而保險公司最終予以拒賠，并除外甲狀腺責(zé)任。

案例2：被保險人張先生一直身體健康，但在2023年年初體檢時發(fā)現(xiàn)血糖偏高，2024年1月考慮到自身健康狀況，張先生決定購買一份健康險以應(yīng)對可能的風(fēng)險，在填寫投保單時保險公司詢問其是否患有高血糖等慢性疾病時，張先生選擇了“否”。投保后不久張先生即因酮癥酸中毒住院治療，經(jīng)診斷為高血糖引起并發(fā)癥，向保險公司申請理賠，因其投保時未如實(shí)告知自身的真實(shí)情況，保險公司拒絕了他的理賠請求。

案例3：2022年8月2日客戶劉某為新生兒子投保了少兒重疾及附加保險。2022年9月24日其新生兒因細(xì)菌感染發(fā)燒在武漢某醫(yī)院住院治療。承保后在極短期內(nèi)出險，且費(fèi)用結(jié)算單上顯示為第二次住院，引起了保險公司注意，于是派員前往就診醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該新生兒曾因特發(fā)于圍生期的感染、新生兒鼻塞、黃疸等情況于2022年6月5日住院治療，新生兒父母對此也不否認(rèn)，但他們認(rèn)為小兒黃疸是很普遍的新生兒疾病，故而向保險公司申請理賠。此案雖非被保險人故意隱瞞，但也屬于沒有如實(shí)告知，最終保險公司予以拒賠。

投保人沒有履行如實(shí)告知義務(wù)而被保險公司拒賠，不僅符合保險法及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，而且還有可能被保險公司解除保險合同。如果解除保險合同，投保人所交的保險費(fèi)則會按“退還”或“不予退還”兩種情況處理。其中不退還所交保費(fèi)的理由是，在過往保單生效期間盡管被保險人沒有發(fā)生過賠付但理論上保險公司仍在為其承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任，盡管這種理論上承擔(dān)的保險責(zé)任是隱形的、客戶無收益和無感的，但在保險理論上卻是成立的，也是受到保險法及其他相關(guān)法律法規(guī)支持保護(hù)的。

以上案例說明，客戶在購買包括健康險在內(nèi)的人身保險產(chǎn)品時，應(yīng)當(dāng)遵循“如實(shí)告知”原則，向保險公司坦承自己的健康狀況。這不僅僅只是道德上的要求，更是法律規(guī)定的義務(wù)。而故意隱瞞或虛假陳述，就有可能導(dǎo)致保險合同無效或者是被保險公司拒賠。

怎樣做到“如實(shí)告知”？

1.明確“如實(shí)告知”的范圍及內(nèi)容

投保人在投保時固然應(yīng)該做到如實(shí)告知，但如實(shí)告知并不等于全部告知，實(shí)話實(shí)說也應(yīng)做到有節(jié)有度。所謂“有節(jié)有度”，即我們所如實(shí)告知的內(nèi)容一定應(yīng)是與所投保的保險險種有關(guān)，一定應(yīng)是與所投保的險種規(guī)定有關(guān)，也一定應(yīng)是必須“如實(shí)告知”保險公司“必須知道”的重要內(nèi)容，而那些與險種和規(guī)定無關(guān)、保險公司可知可不知的內(nèi)容我們就可以少說或者不說。

如何做到有節(jié)有度地如實(shí)告知？《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容?！焙Ｉ谭ǖ诙俣l第二款也規(guī)定：“保險人知道或者在通常業(yè)務(wù)中應(yīng)當(dāng)知道的情況，保險人沒有詢問的，被保險人無需告知?！北ｋU法第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！币虼?，投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的前提是保險人要進(jìn)行相關(guān)的詢問，保險人沒有詢問的情況，投保人沒有告知，不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)。實(shí)務(wù)中，保險人的詢問大都采取書面形式，如投保單上需要投保人填寫的有關(guān)問題清單或者單獨(dú)的風(fēng)險詢問表、健康告知書等。在是否需要“如實(shí)告知”上，投保人應(yīng)該把握好以下幾點(diǎn)：第一，投保人不知道的重要事實(shí)是不需要也不可能告知的；第二，保險人知道或應(yīng)當(dāng)知道的重要事實(shí)投保人不必告知；第三，對保險人的影響為正面的重要事實(shí)不必告知；第四，保險人放棄或雙方約定排除的重要事實(shí)不必告知。

鑒于以上幾點(diǎn)，所有的保險消費(fèi)者在投保時均可堅(jiān)持“有問必答，不問不答”原則。目前保險市場上，常見的“健康告知”形式有兩種，即無限告知和詢問告知，目前我國常用的是后者。如果保險公司沒有詢問，雖然知道某個指標(biāo)存在異常，但也無需告知。除極少數(shù)別有用心之人外，大多數(shù)投保者并不清楚如實(shí)告知自身情況后保險公司會給出何種審核結(jié)果。常規(guī)的審核結(jié)果有標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保（最理想的結(jié)果）、加費(fèi)承保、除外責(zé)任承保、延期受理和拒保等。一般來說，醫(yī)療險核保最為嚴(yán)格，重疾險次之，壽險再次之。投保人在投保申請書（投保單）的健康狀況告知環(huán)節(jié)，一定要如實(shí)告知自身的健康狀況和既往病史情況，并親自在相應(yīng)欄位進(jìn)行勾選，而不只是向業(yè)務(wù)員口頭說明。

2.健康狀況的重要內(nèi)容必須明確告知

保險消費(fèi)者在履行健康告知義務(wù)時，切勿向保險公司隱瞞被問及的既往病史和正在進(jìn)行的治療，以及即將進(jìn)行的手術(shù)等，這是“如實(shí)告知”的重要內(nèi)容，不能隱瞞。同時，保險消費(fèi)者在投保階段還需要認(rèn)真閱讀“投保須知”并和銷售人員進(jìn)行充分溝通，保險公司只有深入了解到被保險人的真實(shí)情況，才能在投保環(huán)節(jié)給到消費(fèi)者合適的投保建議，以保障消費(fèi)者應(yīng)有的合法權(quán)益。

3.老年消費(fèi)者尤其要注意相關(guān)保險條款釋義

老年消費(fèi)者在購買保險前，要仔細(xì)閱讀所投保的險種條款，尤其是對自己不甚理解、釋義模糊的保險概念要及時向業(yè)務(wù)人員咨詢，甚至向?qū)＜艺埥?。比如，對重疾保險合同中的“責(zé)任免除”“健康告知”等關(guān)鍵問題，應(yīng)充分、仔細(xì)地閱讀，并在投保時根據(jù)保險公司提供的個人情況告知書中的詢問內(nèi)容逐條如實(shí)告知自己的身體健康狀況，避免后期理賠過程中發(fā)生不必要的糾紛。

4.保險銷售人員要做好投保人正面引導(dǎo)工作

在產(chǎn)品銷售時，保險銷售人員應(yīng)依據(jù)被保險人投保時的合同條款，就被保險人健康、收入等方面情況對消費(fèi)者提出詢問，引導(dǎo)客戶如實(shí)填寫“個人情況告知書”，切實(shí)保障客戶權(quán)益。

投保健康險或其他互聯(lián)網(wǎng)保險時，許多人認(rèn)為健康險保障責(zé)任簡單，投保資料不重要或投保資料太多，在投保時直接忽略或沒有仔細(xì)對照被保險人的情況，這種做法不可取。雖然“如實(shí)告知”可能會增加保費(fèi)或?qū)е虏糠重?zé)任免除，但從長遠(yuǎn)看，有利于保障消費(fèi)者的權(quán)益。如果隱瞞自己的健康狀況導(dǎo)致日后的理賠糾紛，最終吃虧的還是被保險人。所以投保流程的每一步都需要認(rèn)真對待，這樣才不會喪失保險權(quán)益。

5.健康異常人員能否參保要視保險公司具體規(guī)定

一般而言，保險公司承保的標(biāo)的應(yīng)為健康體而非次標(biāo)準(zhǔn)體，更不能是病體（保險公司有明確規(guī)定的除外），這也即是業(yè)內(nèi)經(jīng)常宣傳的“投保要趁早”的道理所在。一旦年紀(jì)大了，可供選擇的險種余地就小了，甚至?xí)痪苤Ｍ?。在某種程度上，保險也會“愛少嫌老”。常見醫(yī)療險核保要求是健康人群才能參保，但有些保險公司除設(shè)有針對健康體人群參保的產(chǎn)品外，還附有帶病人群可選的慢病產(chǎn)品及防癌產(chǎn)品，一定程度內(nèi)的高血壓、糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等有的公司也是可以接納投保的，只要在投保時“如實(shí)告知”即可。

總之，保險是一份契約合同，一旦簽署即產(chǎn)生法律效力。獲得風(fēng)險保障是購買保險的根本目的，誠信則是保險人和投保人、被保險人均應(yīng)共同履行合同權(quán)利與義務(wù)的前提，簽訂保險合同的雙方互為平等主體，雙方的法律地位平等。雖然消費(fèi)者如實(shí)告知自身健康狀況，有可能導(dǎo)致被加費(fèi)承保和除外承保等，但也必須如實(shí)告知，這既是對自己和家人的負(fù)責(zé)，也是每一個投保的社會公民應(yīng)盡的責(zé)任與義務(wù)。