心電瀑布圖在快速識(shí)別病態(tài)竇房結(jié)綜合征各種逸搏心律中的應(yīng)用

［摘要］" 目的" 探討房性、室性、交界性逸搏心律的心電瀑布圖特征，為快速分析病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）等緩慢性心律失常的動(dòng)態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。方法" 選擇合并有上述三種逸搏心律的SSS病例，在常規(guī)觀察其心電散點(diǎn)圖的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析其心電瀑布圖特征；結(jié)合心電瀑布圖的逆向技術(shù)，分析和總結(jié)三種逸搏心律的心電瀑布圖特征及其與相應(yīng)心電圖的對(duì)應(yīng)關(guān)系。結(jié)果" SSS患者在竇房阻滯或竇性停搏的背景下出現(xiàn)的這三種保護(hù)性逸搏心律（房性、室性、交界性逸搏心律）的頻率接近，相互競(jìng)爭(zhēng)、反復(fù)交替，其心電散點(diǎn)圖、RR間期直方圖等常用分析工具揭示的特征不明顯，但各種心律的心電瀑布圖卻特征各異，為快速分析此類(lèi)病例提供了捷徑。正常竇性心律的R峰帶水平居中，寬度小于120 ms，色譜代表QRS波群的高度；P峰帶、T峰帶平行分居于R峰帶上下，寬度與色譜分別代表P波、T波的時(shí)限和極性。竇性心律的三峰帶心電瀑布圖寬度、色譜若有變化，則意味著節(jié)律變換，其中房性逸搏心律的心電瀑布圖特征為P峰帶變色，R峰帶、T峰帶正常；室性逸搏心律的心電瀑布圖特征為P峰帶消失，R峰帶變寬變色、T峰帶變色；交界性逸搏心律的心電瀑布圖特征為P峰帶消失，R峰帶、T峰帶正常。結(jié)論" 心電瀑布圖可用于快速識(shí)別SSS患者中的各類(lèi)逸搏心律，在心電大據(jù)分析中能彌補(bǔ)心電散點(diǎn)圖及RR間期直方圖的不足。

［關(guān)鍵詞］" 動(dòng)態(tài)心電圖；心電散點(diǎn)圖；心電瀑布圖；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；房性逸搏心律；室性逸搏心律；交界性逸搏心律

［中圖分類(lèi)號(hào)］" R541.7;R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" A

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）04-0400-05

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.018

［引用格式］" 趙瑞，馬凌，焦丕奇，等. 心電瀑布圖在快速識(shí)別病態(tài)竇房結(jié)綜合征各種逸搏心律中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 400-404.

基金項(xiàng)目： 甘肅省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項(xiàng)目（GSWSKY2020-01）；醫(yī)院高原高寒相關(guān)心血管系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（2021yxky080）

作者單位： 730050 甘肅 蘭州，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院心電圖科（趙瑞，馬凌，焦丕奇），腫瘤科（曾偉華）；450014 河南 鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科（景永明）；610041 四川 成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院心電圖室（劉津）

作者簡(jiǎn)介： 趙瑞，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)研究；馬凌（共同第一作者），主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病相關(guān)研究。

通信作者： 劉津，E-mail： 414518839@qq.com

Rapid identification of various escape rhythms in sick sinus syndrome by ECG waterfall diagram" """"ZHAO Rui1， MA Ling1， JIAO Piqi1， ZENG Weihua2， JING Yongming3， LIU Jin4（1. Department of Electrocardiogram， 2. Department of Oncology， the 940th Hospital of Joint Logistic Support Force of Chinese Peoples Liberation Army， Lanzhou Gansu 730050; 3. Department of Electrocardiogram， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou Henan 450014; 4. Department of Electrocardiogram， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu Sichuan 610041， China）

［Abstract］" Objective" To explore the characteristics of atrial， ventricular and junctional escape rhythms in ECG waterfall diagram， and to lay a foundation for rapidly analyzing ambulatory electrocardiography of chronic arrhythmias such as sick sinus syndrome （SSS）. Methods" A patient diagnosed with SSS complicated by the above three escape rhythms were selected. The characteristics of ECG waterfall diagram were further analyzed based on the routine view of the ECG scatter plots. Combined with the reversal technique of ECG waterfall diagram， we analyzed and summarized the characteristics of ECG waterfall diagrams of the three escape rhythms， and their correspondence with the corresponding ECGs. Results" Under the background of sinus block or sinus arrest， the frequencies of the three protective escape rhythms （atrial， ventricular and junctional escape rhythms） in the patient with SSS were close， competing with each other and alternating repeatedly. The characteristics revealed by the common analytical tools such as ECG scatter plot and RR interval histogram were not obvious， but the features of the ECG waterfall diagram of each rhythm were different which provided a shortcut to rapidly analyze this kind of cases. The R-peak band of normal sinus rhythm was horizontally centered and its width was 120 ms or less. The chromatogram represented the height of QRS complex. The P- and T-peak bands were in parallel， separately located at the upper and the bottom of R-peak band. The width and chromatography represented the duration and polarity of P- and T-waves， respectively. Rhythm transformation was indicated by the changes of the width or chromatography of the three-peak-band ECG waterfall diagram of sinus rhythm. The ECG waterfall diagram characteristics of atrial escape rhythm were as follows： P-peak band was allochroic while R- and T-peak bands were normal. The ECG waterfall diagram characteristics of ventricular escape rhythm were as follows： P-peak band disappeared， R-peak band was widened and allochroic， and T-peak band changed its color. The ECG waterfall diagram characteristics of junctional escape rhythm were as follows： P-peak band disappeared while R- and T-peak bands were normal. Conclusion" ECG waterfall diagram could be used to quickly identify various kinds of escape rhythms in SSS patients， which makes up for the shortcomings of ECG scatter plot and RR interval histogram in ECG big data analysis.

［Key words］" ambulatory electrocardiography; ECG scatter plot; ECG waterfall diagram; sick sinus syndrome; atrial escape rhythm; ventricular escape rhythm; junctional escape rhythm

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是由多種原因引起的竇房結(jié)及其周?chē)M織病變，導(dǎo)致患者起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯等一系列緩慢性心律失常的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭甚至休克、猝死［1］。SSS患者的幸存大多得益于心臟的自我保護(hù)機(jī)制，即各種低位起搏點(diǎn)所形成的逸搏心律起到了填補(bǔ)漏搏、充當(dāng)“天然起搏器”的作用。發(fā)生竇房結(jié)功能障礙時(shí)，多見(jiàn)交界性逸搏心律，偶見(jiàn)室性逸搏心律及房性逸搏心律。而當(dāng)房性、室性、交界性逸搏心律出現(xiàn)在同一病例時(shí)，由于各種逸搏心律的頻率接近，相互競(jìng)爭(zhēng)［2］、反復(fù)交替，因此，心律失常異常復(fù)雜，分析難度倍增，而常用的分析工具（散點(diǎn)圖、直方圖等）所揭示的特征不明顯。筆者通過(guò)觀察上述三種逸搏心律的心電瀑布圖，發(fā)現(xiàn)其特征各異，有助于快速識(shí)別，現(xiàn)結(jié)合實(shí)例進(jìn)行分析。

1" 典型病例

患者女，52歲，因“頭暈、黑矇2月余”就診，體格檢查及其他輔助檢查均未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：SSS。佩戴深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀。

2" 心電散點(diǎn)圖特征分析

2.1" 時(shí)間散點(diǎn)圖特征

如圖1所示，該患者24 h時(shí)間散點(diǎn)圖的主節(jié)律起伏在1.5 s上下，未見(jiàn)明顯分層。經(jīng)仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)部分時(shí)段起伏不明顯，提示可能有相對(duì)固定的逸搏周期，而利用逆向技術(shù)只能粗略了解到存在三種逸搏心律。然而，由于這三種逸搏心律與主導(dǎo)節(jié)律的頻率接近，因此無(wú)法細(xì)分逸搏心律的類(lèi)別及其起止點(diǎn)，圖1（掃描OSID碼可查閱彩圖）中可見(jiàn)紫、綠兩色平穩(wěn)過(guò)渡、反復(fù)交替，提示三種逸搏心律與緩慢的竇性心律頻率接近、相互競(jìng)爭(zhēng)。該患者的時(shí)間散點(diǎn)圖特征不明顯，據(jù)此無(wú)法有效區(qū)分各種心律的持續(xù)時(shí)間及交替頻次。

2.2" Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖特征

全程Lorenz散點(diǎn)圖（圖2A）顯示，主導(dǎo)節(jié)律大致呈棒球拍狀，縱向分布于等速線附近（分布在800～1 600 ms），“棒球拍”兩側(cè)有散在的早搏點(diǎn)集或偽差點(diǎn)。差值散點(diǎn)圖（圖2B）分布于原點(diǎn)周?chē)?，呈?lèi)橢圓形，周?chē)性绮c(diǎn)集或偽差點(diǎn)集。經(jīng)仔細(xì)分辨，發(fā)現(xiàn)y軸負(fù)側(cè)、第二象限角平分線及x軸正側(cè)可見(jiàn)呈斜倒的“Y”字形結(jié)構(gòu)，是逸搏奪獲伴節(jié)律重整的標(biāo)志［3］。選擇時(shí)間散點(diǎn)圖中較寬的時(shí)段（圖1中刷灰部分），其對(duì)應(yīng)的Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖（圖3）呈現(xiàn)出典型的逸搏奪獲節(jié)律特征［4］，即Lorenz散點(diǎn)圖（圖3A）表現(xiàn)為高位的曲尺狀結(jié)構(gòu)，差值散點(diǎn)圖（圖3B）則表現(xiàn)為斜倒的“Y”字形結(jié)構(gòu)，但僅憑散點(diǎn)圖仍無(wú)法區(qū)分房性逸搏奪獲節(jié)律與交界性、室性逸搏奪獲節(jié)律。

2.3" 心電瀑布圖特征

心電瀑布圖能宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖的形態(tài)信息，不僅能快速察看P波、QRS波群及T波的振幅及極性，而且還能清晰揭示房室關(guān)系及ST段偏移情況，特別適合分析涉及P波變化及房室脫節(jié)的競(jìng)爭(zhēng)性心律失常［5］。本病例Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖顯示，正常竇性心律為典型的三峰帶（圖4的首、尾時(shí)段）：R峰帶白亮居中，P峰帶呈白色窄條帶居其上，T峰帶呈白亮稍寬條帶居其下；三峰帶的間距分別代表PR間期及QT間期，其間的色譜同P峰帶上的TP帶色譜，提示PR段及ST段無(wú)偏移。圖4A中間的P峰帶斷裂消失，R峰帶、T峰帶正常延續(xù)。經(jīng)逆向技術(shù)顯示，竇性心律突轉(zhuǎn)為交界性逸搏心律，其后P波消失，提示竇性停搏（圖4B）。通過(guò)仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)R峰帶中間夾雜有數(shù)陣增寬變色的時(shí)段，相應(yīng)的R峰帶及T峰帶增寬。由圖5A可見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)R峰帶增寬變色的時(shí)段，經(jīng)逆向技術(shù)顯示為短陣室性逸搏心律（圖5B）。圖6A顯示的P峰帶呈黑色窄條帶，與竇性心律P峰帶所呈白色窄條帶明顯不同；經(jīng)逆向技術(shù)顯示為房性逸搏心律，其后黑色的P峰帶斷斷續(xù)續(xù)直至消失，而R峰帶、T峰帶正常延續(xù)（圖6B），提示房性逸搏心律逐漸轉(zhuǎn)為交界性逸搏心律。

2.4" 動(dòng)態(tài)心電圖診斷

竇性心律合并竇房阻滯或竇性停搏，竇性心動(dòng)過(guò)緩+房性、室性、交界性逸搏心律。平均心室率46次/min（37～74次/min），心搏總數(shù)66 056次。偶發(fā)房性早搏（101個(gè)），有2陣三聯(lián)律。偶發(fā)室性早搏（69個(gè)）。下壁、前側(cè)壁ST-T改變。＞1.5 s的長(zhǎng)RR間期6 015次（最長(zhǎng)1.66 s）。

3" 討論

SSS的原發(fā)病變是竇房阻滯或竇性停搏，而繼發(fā)的各種逸搏心律是SSS患者幸存的重要條件。由于低位起搏點(diǎn)的穩(wěn)定性差，因此一旦停搏就會(huì)引起全心停搏，甚至猝死。確診SSS是永久性心臟起搏器植入的絕對(duì)指征。SSS中的各種逸搏心律出現(xiàn)在顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的背景下，交界性逸搏心律或室性逸搏心律心電瀑布圖的P峰帶徹底消失，不同于干擾性房室脫節(jié)的P峰帶漂移或分散（未見(jiàn)“縷縷青煙”“水中漣漪”或“滿目霧霾”），房性逸搏心律只有P峰帶的變色，而室性逸搏心律既有P峰帶消失，又有R峰帶、T峰帶的增寬及變色。三種逸搏心律的心電瀑布圖各具特征，容易快速識(shí)別，從而有效彌補(bǔ)了心電散點(diǎn)圖及RR間期直方圖忽略動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息的缺陷?，F(xiàn)將三種逸搏心律的心電瀑布圖特征及其與相應(yīng)心電圖的對(duì)應(yīng)關(guān)系總結(jié)為表1。

常用的SSS診斷方法有常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、阿托品試驗(yàn)、食管內(nèi)心臟電生理檢查（竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定、竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定等）、心臟固有心率測(cè)定等。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖為瞬時(shí)記錄，難免會(huì)漏掉大量的心電信息，尤其是無(wú)法捕捉夜間的心電活動(dòng)情況，在SSS的診斷方面有很大的局限性；阿托品試驗(yàn)因假陽(yáng)性、假陰性率較高，僅被用來(lái)初步評(píng)估竇性心動(dòng)過(guò)緩是由器質(zhì)性病變所致還是與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)；食管內(nèi)心臟電生理檢查是一種有創(chuàng)性的特殊檢查，因其手術(shù)過(guò)程有一定痛苦而不易被患者接受，而且即便檢查結(jié)果正常，也不能完全排除竇房結(jié)病變的可能性［6］；心臟固有心率測(cè)定是竇房結(jié)功能的一種有效檢測(cè)手段，但支氣管哮喘、青光眼、前列腺肥大患者不宜做此項(xiàng)檢查；動(dòng)態(tài)心電圖檢查的信息量大，可長(zhǎng)時(shí)間觀察和記錄患者在活動(dòng)狀態(tài)下及夜間的心電信息，對(duì)竇房結(jié)功能障礙相關(guān)的心律失常檢出率更高，在間歇性SSS的檢出方面更具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適用于老年患者［7］。

在動(dòng)態(tài)心電圖分析中，心電散點(diǎn)圖主要用于快速識(shí)別RR間期有變化的心律失常，而對(duì)RR間期變化不明顯的競(jìng)爭(zhēng)性心律失常并無(wú)優(yōu)勢(shì)。例如，本病例中的房性、室性、交界性逸搏心律失常反復(fù)交替，心電散點(diǎn)圖特征不明顯，而心電瀑布圖卻特征各異，容易快速識(shí)別。

P峰帶消失的心電瀑布圖除了見(jiàn)于交界性逸搏、室性逸搏心律，還可見(jiàn)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的心電瀑布圖特征如下：P峰帶消失（代表P波消失）；居中的R峰帶上下可見(jiàn)花色顯示（主要由R峰帶、T峰帶分散形成，代表RR間期絕對(duì)不齊）。圖7A是1例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的心電瀑布圖，紅線前的三峰帶竇性心律心電瀑布圖與紅線后無(wú)P峰帶的心房顫動(dòng)心電瀑布圖形成鮮明對(duì)比，經(jīng)逆向技術(shù)顯示系竇性心律轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)（圖7B）。

總之，心電瀑布圖能宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖的形態(tài)信息，特別適用于快速識(shí)別SSS患者動(dòng)態(tài)心電圖中的各種逸搏心律，能有效彌補(bǔ)心電散點(diǎn)圖、RR間期直方圖的不足。若能將幾種分析工具有效結(jié)合起來(lái)，則能更快、更準(zhǔn)地分析SSS以及高度、三度房室阻滯等易出現(xiàn)逸搏心律的相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期： 2024-02-06）

（本文編輯： 顧艷）