急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的影響因素

［摘要］目的

探討阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用于急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者致消化道出血的概率及其影響因素。方法" 選取1 200例因AMI行PCI術(shù)的患者，其術(shù)后均接受阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。根據(jù)是否發(fā)生消化道出血，將患者分為出血組和未出血組。比較兩組的臨床資料，并通過單因素及二元多因素Logistic分析，探討AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的危險因素。結(jié)果" 在1 200例行PCI術(shù)治療的AMI患者中，38例發(fā)生消化道出血，發(fā)生率3.17%。單因素分析結(jié)果顯示，出血組肌酐、年齡，以及有消化性潰瘍病史、吸煙史患者比例均明顯高于未出血組，血紅蛋白和質(zhì)子泵抑制劑用藥患者的比例顯著低于未出血組（均P＜0.05）。二元多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、吸煙史、使用質(zhì)子泵抑制劑、血紅蛋白均為阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的獨立影響因素（均P＜0.01）。結(jié)論" PCI術(shù)后接受阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療的AMI患者發(fā)生消化道出血的概率較高。在這類患者中發(fā)生消化道出血受多種因素的影響，臨床上應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，以減少消化道出血的發(fā)生，改善AMI患者的預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］" 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；阿司匹林；替格瑞洛；影響因素

［中圖分類號］" R542.22

［文獻標志碼］" A

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0365-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.011

［引用格式］" 任永丹，黃彥生，楊媛媛. 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的影響因素［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（4）： 365-368，378.

基金項目： 河南省醫(yī)學科技攻關(guān)聯(lián)合共建項目（LHGJ20201456）

作者單位： 476300 河南 商丘，虞城縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（任永丹）；450003 河南 鄭州，河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（黃彥生，楊媛媛）

作者簡介： 任永丹，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病相關(guān)研究，E-mail： kkkkh658@163.com

Influencing factors of gastrointestinal bleeding in acute myocardial infarction patients with dual antiplatelet therapy with aspirin and ticagrelor after percutaneous coronary intervention

REN Yongdan1， HUANG Yansheng2， YANG Yuanyuan2

（Department of Cardiovascular Medicine， 1. Yucheng County Peoples Hospital， Shangqiu Henan 476300; 2. Henan Provincial Peoples Hospital， Zhengzhou Henan 450003， China）

［Abstract］" Objective" To investigate the probability and influencing factors of gastrointestinal bleeding in acute myocardial infarction（AMI） patients with dual antiplatelet therapy with aspirin and ticagrelor after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods" We selected 1 200 patients who had undergone PCI due to AMI， and had received dual antiplatelet therapy with aspirin and ticagrelor after PCI. They were divided into bleeding group and non-bleeding group according to the presence or absence of gastrointestinal bleeding. The clinical data were compared between the two groups. The risk factors of gastrointestinal bleeding after PCI in AMI patients were analyzed by univariate and binary multivariate Logistic analysis. Results" Among the 1 200 AMI patients treated by PCI， gastrointestinal bleeding occurred in 38 cases with an incidence rate of 3.17%. Univariate analysis results showed that creatinine， age， and the proportion of patients with history of peptic ulcer and smoking history in the bleeding group were all significantly higher than those in the non-bleeding group， while hemoglobin and the proportion of patients taking proton pump inhibitors were significantly lower than those in the non-bleeding group （all Plt;0.05）. Binary multivariate Logistic regression analysis showed that age， smoking history， use of proton pump inhibitors， and hemoglobin were all independent influencing factors for gastrointestinal bleeding after PCI in AMI patients with dual antiplatelet therapy with aspirin and ticagrelor （all Plt;0.01）. Conclusion" There is a high probability of gastrointestinal bleeding in AMI patients with dual antiplatelet therapy with aspirin and ticagrelor after PCI. Gastrointestinal bleeding could be influenced by various factors among these patients， and corresponding countermeasures should be formulated clinically， in order to reduce the occurrence of gastrointestinal bleeding and improve the prognosis of AMI patients.

［Key words］" acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; aspirin; ticagrelor; influencing factor

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠脈綜合征中最為嚴重的類型，亦是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要病因［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)可快速疏通梗死部位，重建血運，有效降低病死率，但極易引起支架血栓［2］。術(shù)后服用抗血小板藥可有效抑制血小板活化，防止血栓形成［3-4］。相關(guān)指南指出，阿司匹林和替格瑞洛可作為AMI患者PCI術(shù)后抗血栓的首選預(yù)防藥物［5］。阿司匹林與替格瑞洛均具有較好的抗血栓形成效果，雙聯(lián)抗血小板治療可減少AMI患者PCI術(shù)后血栓的形成，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)［6］。阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療，雖可有效預(yù)防血栓形成，但同時可能增加消化道出血的風險［7］，因而是一把“雙刃劍”。資料顯示，阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)用可能會使消化道出血風險增加7～14倍［8］。馬迎輝等［9］的臨床研究顯示，PCI術(shù)后消化道出血可進一步增加患者死亡風險及住院時間、住院費用，但停用雙聯(lián)抗血小板藥物也可能會導(dǎo)致嚴重后果。因此，尋求阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的影響因素，制定相應(yīng)措施進行預(yù)防性干預(yù)，可減少消化道出血的發(fā)生，改善AMI患者的預(yù)后?；诖?，本研究回顧性選取行PCI治療的1 200例AMI患者，探討PCI術(shù)后消化道出血的發(fā)生情況及影響因素。

1" 資料與方法

1.1 ""病例選擇

回顧性選取河南省商丘市虞城縣人民醫(yī)院2019年1月至2023年6月收治的接受PCI治療的1 200例AMI患者。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生消化道出血，將患者分為出血組和未出血組。納入標準：① 符合AMI診斷標準［10］且行PCI治療；② 均接受雙聯(lián)抗血小板治療，用藥時間≥3個月；③ 各項臨床及隨訪資料完整；④ 精神狀態(tài)正常。排除標準：① 肝功能異常、重度腎功能不全或接受血液透析；② 嚴重心力衰竭；③ 伴有嚴重感染或自身免疫性疾病；④ 合并血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑤ 有消化道出血史；⑥ 有出血傾向的其他相關(guān)疾??；⑦ 屬特殊人群無法正常交流；⑧ 大便潛血試驗呈假陽性。

1.2" 消化道出血判定標準

按文獻［11］制定消化道出血判定標準：① 表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便等；② 血常規(guī)異常；③ 格拉斯哥-布拉奇福德評分＞1分；④ 大便潛血試驗呈強陽性。

1.3" 藥物治療方法

所有患者在PCI術(shù)后，均采用阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。阿司匹林腸溶片（廣東九名制藥有限公司，國藥準字H44025327，藥品規(guī)格25 mg/片），口服，100 mg/次，1次/d；替格瑞洛片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20193177，藥品規(guī)格90 mg/片），口服，90 mg/次，2次/d。兩藥服用時間均≥3個月。出現(xiàn)消化道出血癥狀者，予以對癥處理，出血嚴重者予以靜脈輸血。

1.4" 臨床資料收集

收集1 200例AMI患者的臨床資料，包括性別、既往病史（高血壓、糖尿病、消化性潰瘍）、吸煙史、飲酒史、冠狀動脈病變支數(shù)、體重指數(shù)（BMI）、支架置入枚數(shù)、用藥史（華法林、非甾體抗炎藥、質(zhì)子泵抑制劑）、年齡、實驗室指標（血小板計數(shù)、血紅蛋白、肌酐、白細胞計數(shù)）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.5" 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用二元多因素Logistic回歸分析，探討發(fā)生消化道出血的獨立影響因素。以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 消化道出血發(fā)生率

在1 200例行PCI治療的AMI患者中，38例發(fā)生消化道出血（出血組），1 162例未出血（未出血組）。消化道出血發(fā)生率為3.17%（38/1 200）。

2.2" 兩組各臨床指標比較

出血組≥65歲患者占比及有消化性潰瘍病史、吸煙史患者比例和肌酐水平明顯高于未出血組，而血紅蛋白水平、使用質(zhì)子泵抑制劑患者比例均顯著低于未出血組（均P＜0.05）。見表1。

2.3" Logistic多因素回歸分析結(jié)果

將消化道是否發(fā)生出血設(shè)置為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行二元多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥65歲、吸煙史、質(zhì)子泵抑制劑的使用、血紅蛋白水平均為AMI患者PCI術(shù)后阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療致消化道出血的獨立影響因素（均P＜0.01）。見表2。

3nbsp; 討論

阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療是AMI患者PCI術(shù)后預(yù)防血栓形成的有效手段，但它們在有效抑制血小板聚集、活化，抗血栓的同時，還會損傷胃黏膜，具有致消化道出血的風險［12-13］。因此，分析AMI患者PCI術(shù)后阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療后發(fā)生消化道出血的概率，并探討其影響因素，有助于制定針對性防治措施，減少消化道出血的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

據(jù)資料顯示，小劑量的阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的風險與年齡顯著相關(guān)，年齡越大，消化道出血的風險越高［14］。本研究結(jié)果顯示，出血組老年患者（≥65歲）比例明顯高于未出血組，Logistic多因素回歸分析結(jié)果也提示高齡是AMI患者PCI術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板藥物發(fā)生消化道出血的獨立危險因素。隨著年齡的增大，人體各項器官生理功能逐漸退化，胃黏膜也會發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致防御功能降低；加之肝腎代謝功能減退，藥物代謝能力變差，導(dǎo)致藥物濃度升高，從而進一步影響患者凝血功能，使得消化道出血風險顯著升高。需注意的是，老年患者常合并多種內(nèi)分泌疾病，需要服用相關(guān)治療藥物，而這些藥物可能與抗血栓藥物發(fā)生相互作用。本研究數(shù)據(jù)顯示，出血組血紅蛋白水平明顯低于未出血組，與彭永?。?5］的報道相近。產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是在較低的血紅蛋白水平下，組織供氧減少，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，胃腸道的血管收縮能力增強，從而導(dǎo)致其血供進一步減少，胃腸道黏膜愈合速度下降。田苗等［16］研究指出，既往有吸煙史的冠心病患者更易出現(xiàn)急性上消化道出血（OR＝0.004），本研究結(jié)果與之類似?？紤]原因是多方面的：一方面，吸煙可促進胃壁細胞異常增生，從而加快胃酸釋放，抑制胰腺分泌碳酸氫鈉，導(dǎo)致胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素水平下降、黏液合成量及黏膜血流減少，加重消化道屏障損傷；另一方面，吸煙能抑制促進潰瘍黏膜修復(fù)的鳥氨酸脫羧酶表達，不利于潰瘍黏膜愈合。目前，質(zhì)子泵抑制劑是防治抗血栓藥物引發(fā)的消化道損傷的首選藥物，已有大量報道證實，其可有效減少替格瑞洛和阿司匹林引發(fā)的消化道損傷或出血［17-18］。本研究也顯示，奧美拉唑、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑是發(fā)生消化道出血的影響因素，與上述報道相互印證。建議AMI患者PCI術(shù)前半年采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血，PCI術(shù)后可采用H2受體拮抗劑，或間斷性使用質(zhì)子泵抑制劑，從而在預(yù)防血栓形成的同時進一步降低消化道出血風險。

綜上，年齡、吸煙史、質(zhì)子泵抑制劑、血紅蛋白均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的獨立影響因素，臨床上應(yīng)根據(jù)上述影響因素制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，以減少消化道出血的發(fā)生，改善AMI患者的預(yù)后。但本研究納入的出血組病例數(shù)量偏少，未來需進行多中心、大樣本的前瞻性研究，探討消化道出血的危險因素，為臨床預(yù)防AMI患者PCI術(shù)后消化道出血提供更多參考依據(jù)。

參考文獻

［1］劉云， 李艷秀， 韓濤， 等. 急性心肌梗死術(shù)后并發(fā)消化道出血預(yù)測模型構(gòu)建［J］. 武警后勤學院學報（醫(yī)學版）， 2021， 30（2）： 1-5.

［2］BARNETT CF， BRUSCA SB， HANFF TC，et al. Management of cardiogenic shock unrelated to acute myocardial infarction［J］. Can J Cardiol， 2023， 39（4）： 406-419.

［3］白興合， 劉平， 馮旭， 等. 老年冠心病PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板干預(yù)患者依從性的影響因素及對終點事件的影響［J］. 中華保健醫(yī)學雜志， 2021， 23（4）： 387-389.

［4］OZAKI Y， HARA H， ONUMA Y， et al. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention（PCI） for acute myocardial infarction（AMI） update 2022［J］. Cardiovasc Interv Ther， 2022， 37（1）： 1-34.

［5］OGARA PT， KUSHNER FG， ASCHEIM DD， et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines： developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions［J］. Catheter Cardiovasc Interv， 2013， 82（1）： E1-E27.

［6］劉傳超. 替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林在心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用［J］. 山西衛(wèi)生健康職業(yè)學院學報， 2023， 33（1）： 23-25.

［7］潘慶， 劉楠， 鄭橋， 等. 泮托拉唑鈉預(yù)防急性心肌梗死PCI術(shù)后消化道出血效果分析［J］. 臨床誤診誤治， 2023， 36（5）： 78-82.

［8］郭麗萍， 王高彪， 于麗， 等. 急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療相關(guān)不良反應(yīng)特點及危險因素分析［J］. 藥物評價研究， 2022， 45（12）： 2534-2540.

［9］馬迎輝， 周志明， 魏金玲， 等. Glasgow-Blatchford評分系統(tǒng)在預(yù)防PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療致消化道出血中的應(yīng)用效果［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2021， 19（14）： 2421-2424.

［10］中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會， 《中國循環(huán)雜志》編輯委員會， 等. 急性心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志， 2001， 29（12）： 710-725.

［11］《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會， 《中華醫(yī)學雜志》編輯委員會， 《中華消化雜志》編輯委員會， 等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）［J］. 中華內(nèi)科雜志， 2019， 58（3）： 173-180.

［12］吳飛雪. 替格瑞洛與氯吡格雷分別聯(lián)合阿司匹林用于急性心肌梗死PCI術(shù)后治療的臨床效果比較［J］. 臨床合理用藥雜志， 2022， 15（35）： 31-33.

［13］劉蓉， 喬新民. 幽門螺桿菌感染與服用抗血小板藥物對老年患者上消化道出血的影響分析［J］. 血栓與止血學， 2021， 27（4）： 639-641.

［14］雷振民， 汪希. 冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療中上消化道出血影響因素分析［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2020， 24（14）： 112-114.

［15］彭永健. 冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療患者消化道出血危險因素分析［D］. 重慶：重慶醫(yī)科大學， 2021.

［16］田苗， 范亞林， 王梅英， 等. PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療危險性急性上消化道出血的危險因素分析［J］. 河北醫(yī)藥， 2020， 42（16）： 2446-2450.

［17］WERNLY B， REZAR R， GURBEL P， et al. Short-term dual antiplatelet therapy（DAPT） followed by P2Y12 monotherapy versus traditional DAPT in patients undergoing percutaneous coronary intervention meta-analysis and viewpoint［J］. J Thromb Thrombolysis， 2020， 49（1）： 173-176.

［18］孟利敏， 張亞敏， 程偉， 等. 基于CRUSADE評分系統(tǒng)探討質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后消化道出血中的價值［J］. 藥物評價研究， 2023， 46（3）： 628-633.

（收稿日期： 2024-01-03）

（本文編輯： 陳海林）