心房顫動(dòng)時(shí)損傷電流指導(dǎo)心房電極植入1例

［摘要］" 患者女，72歲，診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性心房顫動(dòng)”等，反復(fù)發(fā)作頭昏、視物黑矇，考慮由心動(dòng)過緩所致，擬行起搏器治療，但術(shù)前患者心房顫動(dòng)發(fā)作，術(shù)前、術(shù)中均未轉(zhuǎn)為竇性心律。為了避免右心室起搏的危害，術(shù)中行左束支區(qū)域起搏，并在損傷電流指導(dǎo)下植入心房電極，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律，心房電極起搏功能正常，起搏參數(shù)良好。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，測試心房、心室電極參數(shù)良好。

［關(guān)鍵詞］" 病態(tài)竇房結(jié)綜合征；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；心房電極；損傷電流；左束支區(qū)域起搏

［中圖分類號］" R541.75; R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0362-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.010

［引用格式］" 馮宇，鐘文，陳旸，等. 心房顫動(dòng)時(shí)損傷電流指導(dǎo)心房電極植入1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 362-364.

基金項(xiàng)目：" 四川省衛(wèi)健委干保課題（川干研2023-201）

作者單位：" 611535 四川 成都，四川省人民醫(yī)院邛崍醫(yī)院，邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（馮宇，鐘文，吳闖舉）；610072 四川 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（陳旸，唐藝加）

作者簡介： 馮宇，主治醫(yī)師，主要從事起搏與心電生理相關(guān)研究。

通信作者： 吳闖舉，E-mail： wcjsmj123@163.com

患者因“反復(fù)黑矇、頭昏1年”入院。1年前，患者反復(fù)出現(xiàn)黑矇伴頭昏，入院10 d前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，長程動(dòng)態(tài)心電圖提示：記錄時(shí)間6天15小時(shí)4分，竇性心律，竇性停搏，間歇性心房顫動(dòng)（簡稱房顫），平均心率" 87次/min，最慢心率40次/min，最快心率177次/min（房顫時(shí)），＞2.0 s的停搏230次，最長5.47 s。入院時(shí)患者為房顫心律（圖1A），入院后數(shù)小時(shí)自行轉(zhuǎn)為竇性心律（圖1B）。

心臟彩超提示：左心房增大為37 mm，左心室47 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)64%。入院前患者已在當(dāng)?shù)匾?guī)律服用艾多沙班抗凝，30 mg，1次/d，因其為癥狀性竇性停搏及陣發(fā)性房顫，所以計(jì)劃植入雙腔起搏器，并使用錦江電子LEAD7000多導(dǎo)儀進(jìn)行記錄和測量（損傷電流通道設(shè)置高通0.4 Hz、低通200 Hz，走紙速度25 mm/s，測量時(shí)根據(jù)情況調(diào)整）。術(shù)前患者再次發(fā)作房顫，貼體表除顫電極片，植入臨時(shí)起搏器后予以同步直流電150 J電復(fù)律2次（邁瑞，BeneHeart D2），但未能成功轉(zhuǎn)為竇性心律，故決定術(shù)中先植入心室電極，待其成功植入后再嘗試復(fù)律并植入心房電極。以左束支區(qū)域起搏方式植入心室電極，使用5318臨時(shí)起搏器（美敦力）測試，心室電極參數(shù)正常。靜脈注射胺碘酮150 mg，15 min后予以同步直流電200 J電復(fù)律，心律轉(zhuǎn)為竇性心律后數(shù)秒再次變?yōu)榉款澬穆桑▓D2）。

由于竇性心律難以維持，因此放棄復(fù)律，轉(zhuǎn)而嘗試在房顫心律下植入心房電極。經(jīng)心房多部位測試，感知均在0.5 mV以下。因房顫發(fā)作，無法測試閾值，無有效植入靶點(diǎn)。多次嘗試后在右心房游離壁找到一靶點(diǎn)（圖3），心房電極（美敦力5076-52）旋入后測得電極參數(shù)感知0.5 mV，阻抗1 210 Ω。心房電極旋入即刻損傷電流振幅在2.19～2.95 mV范圍內(nèi)波動(dòng)（圖4），隨后保留電極。

固定心房、心室電極后連接起搏器（美敦力X3DR01）。本例患者返回病房后靜脈泵入胺碘酮（前6 h為60 mg/h，之后為30 mg/h），于手術(shù)當(dāng)日夜間房顫終止，心律轉(zhuǎn)為心房起搏心律，之后停止靜脈使用胺碘酮。于術(shù)后次日程控起搏器，程控前心電圖提示心房起搏（圖5），測得心房電極參數(shù)閾值0.5 V/0.4 ms，感知2.3 mV，阻抗570 Ω；心室電極參數(shù)閾值0.5 V/0.4 ms，感知8.0 mV，阻抗513 Ω。術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)診，其黑矇、頭昏癥狀消失，程控起搏器提示心房電極參數(shù)良好（閾值0.75 V/0.4 ms，感知2.0 mV，阻抗590 Ω）。

討論" 在房顫發(fā)作時(shí)，植入心房電極存在一定的挑戰(zhàn)，主要原因是心房電極閾值無法測定。既往研究顯示，術(shù)中以心房電極感知參數(shù)作為房顫發(fā)作時(shí)植入心房電極的參考依據(jù)具有可行性［1-2］，并對感知參數(shù)給出了推薦［2］，但房顫發(fā)作時(shí)心房波振幅要小于竇性心律時(shí)［3］，不能保證所有患者都達(dá)到推薦的感知。本例患者出現(xiàn)感知低下，因此不適用于該方法。目前國內(nèi)小樣本研究顯示，根據(jù)損傷電流的振幅大小嘗試在房顫發(fā)作時(shí)植入心房電極是可行的［4］，但對損傷電流振幅需要多大才能獲得良好的閾值尚未明確，也不清楚房顫心律下的心房損傷電流振幅大小和竇性心律時(shí)有無差異。本例患者體表心電圖提示房顫，但腔內(nèi)電圖提示心房電極靶點(diǎn)位置的心律相對整齊，頻率lt;350次/min，低于房顫自身頻率，考慮是由于右心房在房顫時(shí)作為被驅(qū)動(dòng)心腔，房顫維持部位不在右心房所致。因心房頻率過快，閾值無法測試，多部位嘗試感知均在0.5 mV以內(nèi)，考慮在閾值和感知無法參考時(shí)可參考損傷電流。本例患者心房電極旋入心房后測得的損傷電流為2.19～2.95 mV，與盛琴慧等［5］報(bào)道的竇性心律時(shí)，在心房電極閾值等參數(shù)令人滿意的靶點(diǎn)測得的心房電極損傷電流的波動(dòng)范圍一致，且根據(jù)損傷電流可預(yù)測起搏電極的穩(wěn)定性及性能［6］，故推測該部位在轉(zhuǎn)律后可獲得令人滿意的起搏參數(shù)，遂決定在該部位保留電極。

損傷電流于1979年被發(fā)現(xiàn)，可以用于預(yù)測導(dǎo)線的穩(wěn)定性及性能［6］，人們對其的應(yīng)用也隨著主動(dòng)電極的應(yīng)用而興起。損傷電流的產(chǎn)生機(jī)制尚未明確，目前主要有損傷電流學(xué)說、離子流學(xué)說、除極受阻學(xué)說，這些學(xué)說都是基于有電學(xué)功能的心肌細(xì)胞受損而提出的。由于瘢痕組織無電學(xué)特性，因此心房電極旋入后不會產(chǎn)生損傷電流，而損傷電流一旦產(chǎn)生，就說明該部位存在有電學(xué)功能的心肌細(xì)胞。研究顯示，損傷電流大小和電極頭端旋入深度相關(guān)［7］。由此可見，如果起搏器植入術(shù)中不能獲得足夠大的損傷電流，則可以推測電極旋入深度不夠，或旋入部位的心肌細(xì)胞存在異常，而無論是上述哪種情況，均不適合在該部位保留電極。有研究顯示，竇性心律時(shí)，心房電極旋入后損傷電流明顯，即使即刻閾值較高，在隨后的觀察中也可下降到所要求的范圍，且高閾值狀態(tài)可超過20 min并在長期隨訪中保持穩(wěn)定［5］。所以，在竇性心律下心房電極旋入即刻，相較于即刻的感知、閾值等參數(shù)，足夠大的損傷電流對電極植入的指導(dǎo)價(jià)值可能更高，但至于在房顫心律下它是否也適用，尚未可知。

對于本例患者，術(shù)者利用損傷電流振幅大小來指導(dǎo)心房電極植入，在術(shù)后獲得了令人滿意的起搏參數(shù)，但在房顫心律下如何應(yīng)用損傷電流指導(dǎo)心房電極植入仍有很多問題尚未解決，如最小損傷電流振幅，損傷電流的持續(xù)時(shí)間、振幅大小與閾值的關(guān)系及遠(yuǎn)期效果如何等。要回答好這些問題，還有待今后開展更多研究。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期： 2024-04-11）

（本文編輯： 顧艷）