經(jīng)右冠竇消融左前分支近端附近室性早搏1例

［摘要］

患者男，59歲，因反復(fù)心悸3月余入院，心電圖示窄QRS型室性早搏，在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下行激動標測，最早激動點位于左前分支近端附近，因靠近傳導(dǎo)束，消融風(fēng)險高，遂至右冠竇行滴定解剖消融成功，早搏消失，術(shù)后未再出現(xiàn)室性早搏。

［關(guān)鍵詞］" 室性早搏；右冠竇；左前分支；射頻導(dǎo)管消融

［中圖分類號］" R540.4

［文獻標志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0357-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.008

［引用格式］

蔡永祥，賀濤，陶劍虹，等.經(jīng)右冠竇消融左前分支近端附近室性早搏1例［J］. 實用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 357-359.

基金項目： 四川省衛(wèi)健委干保課題（川干研2023-201）

作者單位：" 610054 四川 成都，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（蔡永祥，都歡）；610072 四川 成都，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（賀濤，陶劍虹，曹中靜，陳旸）

作者簡介： 蔡永祥，碩士研究生在讀，主要從事心血管相關(guān)疾病的研究。

通信作者： 陳旸，E-mail： smartchengdu@163.com

患者男，59歲，因“反復(fù)心悸3月余”入院。外院24 h動態(tài)心電監(jiān)測示，總心搏數(shù)115 561次，平均心率89次/min，室性早搏（簡稱室早）共有33 696次；予以美西律150 mg，3次/d等藥物治療1個月后效果不佳，患者仍感心悸，遂于四川省人民醫(yī)院就診。入院檢驗：血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、心肌損傷標志物、腦鈉肽（BNP）、甲狀腺功能、二便常規(guī)均未見明顯異常。胸部CT：心臟大小及形態(tài)未見異常。入院心電圖：頻發(fā)室早。

入院12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖提示頻發(fā)室早，窄QRS波（同竇性心律QRS波相似）：① Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qRs或qR型；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS型；③ aVR導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，且aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅小于aVR導(dǎo)聯(lián)；④ V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3—V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3導(dǎo)聯(lián)，移行導(dǎo)聯(lián)與竇性心律同步。見圖1。

術(shù)前分析：心電圖室早QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qRs或qR型，在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián)，初步考慮右側(cè)希浦系統(tǒng)起源［1］，射頻導(dǎo)管消融時造成房室阻滯的風(fēng)險較大；與患者及其家屬溝通后，對方同意行射頻導(dǎo)管消融術(shù)，并愿意承擔安裝起搏器的風(fēng)險。電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)：局麻下穿刺股靜脈，經(jīng)股靜脈鞘管置入一根6F冠狀竇10極導(dǎo)管；經(jīng)8F股靜脈鞘管送入強生冷鹽水導(dǎo)管3.5 mm消融導(dǎo)管（Smart-Touch，美國Biosense Webster公司）。在Carto三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下，先于右側(cè)希氏束（His束）附近標測，未見明顯提前心室激動；穿刺右股動脈，以動脈逆行法創(chuàng)建主動脈竇及左室流出道解剖模型，主動脈瓣下行激動標測提示：于左前分支中遠端標測到局部提前P電位，提示希浦系統(tǒng)起源，但放電消融無效。通過繼續(xù)仔細標測，發(fā)現(xiàn)最早激動點位于主動脈瓣下His束遠端-左前分支近端區(qū)域?？紤]室早起源點鄰近His束位置，若局部消融，則發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險較高，加之該處鄰近主動脈右冠竇（right coronary cusp，RCC），回撤至RCC，于RCC內(nèi)標測未見明顯提前心室激動，RCC底距His束約11.3 mm（圖2，掃描OSID碼可查閱彩圖）。嘗試于RCC內(nèi)解剖位置以25～30 W放電消融，接觸壓力11 g，在RCC試消融30 s，早搏明顯減少，未出現(xiàn)交界性心律、房室阻滯等緩慢性心律失常；觀察5 min，繼續(xù)在靶點附近鞏固60 s，累計消融90 s。觀察30 min后，無室早出現(xiàn)，消融成功；測量PR間期與術(shù)前一致，未損傷傳導(dǎo)束。術(shù)后患者自覺心悸癥狀消失，術(shù)后復(fù)查心電圖（圖3）示：竇性心律。患者出院后1個月隨訪，心電圖為竇性心律，未見室早。

黑色小箭頭處為室早形態(tài)，與竇性心律相似。

A：淺藍色點為左前分支中遠端，可見局部P電位雖提前體表32 ms但消融無效；B： 橙色點為His束區(qū)域，白色點為RCC區(qū)域，粉點為左前分支近端附近，最早激動點P電位提前體表55 ms，但鄰近His束，藍色點為RCC附近，距His束約11.3 mm； C： 箭頭顯示室早在藍色靶點處，距體表不提前；D： 消融藍色靶點有效，室早消失。

討論" 起源于左束支系統(tǒng)內(nèi)的室早報道較少，其發(fā)生機制可能是自律性異常和（或）觸發(fā)活動［2］。Nakagawa提出，在提前QRS波群30～40 ms的P電位處，可成功消融左束支起源室早［3］，但存在損傷正常傳導(dǎo)通路、繼而造成傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。近年來，針對起源于左前分支近端的室早，劉少穩(wěn)團隊研究指出，RCC是一個可供選擇的較為安全的消融靶點［4］。從解剖位置關(guān)系的角度來講，左側(cè)希氏束位于無冠竇和RCC之間區(qū)域的下方，距His束較遠，在解剖定位準確的情況下消融較為安全，但要注意避免損傷右冠狀動脈。根據(jù)三維標測圖，左前分支近端與RCC之間的最短距離是（3.5±0.7）mm［4］，使用冷鹽水消融導(dǎo)管可以從RCC損傷室早起源點［5］。張勁林團隊研究發(fā)現(xiàn)，左前分支室早的真正起源點位于主動脈根部盲端束（retro-aortic root branch，RARB），而RARB距左側(cè)His束較遠并與RCC鄰近，在RCC消融成功率高且損傷傳導(dǎo)束風(fēng)險低［6］。本病例中，室早QRS波時限較窄，形態(tài)接近竇性心律，最早激動點位于左前分支近端毗鄰His束，若行常規(guī)消融，則有發(fā)生房室阻滯及左束支阻滯的風(fēng)險，使用冷鹽水壓力導(dǎo)管在RCC區(qū)域消融成功。本病例提示，對于傳導(dǎo)系統(tǒng)起源的室早，激動標測電位最提前的不一定是最佳消融靶點，可結(jié)合解剖特點進行合理消融。RCC與最早激動點相鄰且有足夠的安全距離，在RCC底進行消融成功率高，且損傷傳導(dǎo)束的風(fēng)險低。從另一角度來看，這也提示在消融手術(shù)過程中不能過度依賴激動標測，解剖學(xué)圍攻消融的方法可能具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻

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［5］ DORWARTH U， FIEK M， REMP T， et al. Radiofrequency catheter ablation： different cooled and noncooled electrode systems induce specific lesion geometries and adverse effects profiles［J］. Pacing Clin Electrophysiol， 2003， 26（7 Pt 1）： 1438-1445.

［6］ ZHANG J， LI K， DING Y， et al. Terminal end of retro-aortic root branch： an unrecognized origin for “proximal left anterior fascicle” premature ventricular complexes with narrow QRS duration［J］. Heart Rhythm， 2022， 19（10）： 1631-1639.

（收稿日期： 2024-01-03）

（本文編輯： 顧艷）