新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的優(yōu)化策略與實(shí)踐探索

摘要：文章旨在探討如何優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障。首先，詳細(xì)分析了新形勢對社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的具體要求，隨后深入剖析了當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的現(xiàn)狀。在此基礎(chǔ)上，本文提出了新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的優(yōu)化策略與實(shí)踐要點(diǎn)。通過細(xì)致的研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障面臨諸多挑戰(zhàn)，如覆蓋范圍有限、支付方式相對滯后、服務(wù)提供方式尚不完善、籌資機(jī)制不健全等。針對這些問題，文中提出以下建議：一是進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的資金籌措機(jī)制，確保資金的穩(wěn)定來源；二是在資金充足的前提下，逐步擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的覆蓋范圍，使更多居民受益；三是加快支付方式與服務(wù)供給方式的升級，以滿足居民日益增長的醫(yī)療需求。優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障需要從多個(gè)方面入手，確保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能夠在新形勢下更好地滿足居民的健康需求。

關(guān)鍵詞：新形勢；社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障；籌資

一、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的要求

根據(jù)《“十四五”城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》關(guān)于社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的要求，在新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障應(yīng)堅(jiān)持習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想 ，推動城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，具體見表1。

根據(jù)表1所示，新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障應(yīng)達(dá)到日常防控與應(yīng)急防控相結(jié)合、以健康為中心改善服務(wù)、提升綜合服務(wù)能力、完善衛(wèi)生健康基層治理體系等要求。

二、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的現(xiàn)狀

（一）覆蓋范圍方面

新形勢下的社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障，是指社區(qū)組織在嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保障政策體系的前提下，積極調(diào)動社區(qū)社會資本，引導(dǎo)居民積極參與，并整合優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源的過程。然而，當(dāng)前構(gòu)建的社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障體系仍存在一些問題，其覆蓋范圍相對較小，主要停留在大病自我保障的層面，未能充分涵蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的社區(qū)護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、家庭病床等重要內(nèi)容。這種現(xiàn)狀不利于充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的實(shí)效性。

（二）支付方式方面

不同繳費(fèi)檔次所享受的統(tǒng)籌基金支付比例是一致的，但一檔繳費(fèi)的年最高支付限額卻低于二檔繳費(fèi)的年最高支付限額。這種設(shè)計(jì)未能體現(xiàn)出不同繳費(fèi)檔次之間的支付比例梯度，因此無法有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的激勵作用。同時(shí)，在對比社區(qū)普通門診支付和慢性病門診支付時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)除了依據(jù)月基數(shù)2%費(fèi)用繳納下的甲類慢性病（如嚴(yán)重精神障礙、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、器官移植等）門診支付外，其余慢性病門診的支付比例均未超過普通門診的支付比例。這在一定程度上制約了社區(qū)普通門診醫(yī)療基礎(chǔ)保障的普惠性[1]。

（三）服務(wù)提供方式方面

新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障需配套完善衛(wèi)生健康基層治理體系。當(dāng)前，我國衛(wèi)生健康基層治理體系中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方式尚不完善，多數(shù)地區(qū)尚未建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。同時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生與護(hù)理人員短缺，難以為社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障服務(wù)提供充分支持。

三、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的優(yōu)化策略與實(shí)踐要點(diǎn)

（一）拓展社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障覆蓋范圍

新形勢下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄加速整合，拓展社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障范圍成為必然趨勢。鑒于社區(qū)內(nèi)居民對常見疾病、多發(fā)病診治及健康管理的需求，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障應(yīng)以住院與門診大病為主，并逐步向康復(fù)服務(wù)、社區(qū)護(hù)理等方向拓展，通過社區(qū)專門性康復(fù)護(hù)理替代部分住院服務(wù)，以降低服務(wù)成本。在此理念下，應(yīng)選取臨床意義大、醫(yī)用價(jià)值高的藥品，擴(kuò)展社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障目錄范圍。同時(shí)，根據(jù)社區(qū)所在地多發(fā)疾病病譜的變動趨勢，有針對性地拓展保障病種，特別是針對長病程、大人群、高費(fèi)用的疾病，以增強(qiáng)社區(qū)居民特別是長期依賴門診服務(wù)的患者對社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的應(yīng)用意識，從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，考慮到達(dá)到封頂線的患者人數(shù)相對較少，應(yīng)將這部分患者作為優(yōu)先保障對象。在社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障可承受范圍內(nèi)，適度提高貧困家庭、慢性病或重大疾病患者的支付限額，以緩解特定群體因高額醫(yī)療費(fèi)用而陷入貧困的情況[2]。

（二）升級社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障支付方式

在新形勢下，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的全覆蓋和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)療不僅承擔(dān)著基層醫(yī)療互助共濟(jì)的職責(zé)，還發(fā)揮著吸納統(tǒng)籌基金進(jìn)行門診支付、降低居民患大病風(fēng)險(xiǎn)及緩解額外醫(yī)療支出的作用。根據(jù)社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障平急結(jié)合的新要求，需優(yōu)化調(diào)整門診和住院維度的資金配比，以滿足小病門診報(bào)銷和保大病的需求。具體而言，應(yīng)科學(xué)配比社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障統(tǒng)籌基金，用于門診支付，推動治療性醫(yī)療支出向預(yù)防性醫(yī)療支出轉(zhuǎn)變，或采用個(gè)人賬戶資金與統(tǒng)籌資金共同支付大病費(fèi)用的

方式。

在差異化處理多費(fèi)用繳納檔次享有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，應(yīng)借鑒DRG（按疾病診斷分類定額支付制度），進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的支付結(jié)算手段，以降低保健成本并提高服務(wù)效率。同時(shí)，遵循國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》精神，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在患者入院管理、病案首頁填寫、出院結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)清單上傳等多個(gè)方面落實(shí)DRG，即根據(jù)患者個(gè)體特征、疾病診斷、治療方式等情況形成差異化診斷相關(guān)組，并設(shè)置統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以細(xì)化社區(qū)醫(yī)療支付，推進(jìn)社區(qū)疾病診療分組打包付費(fèi)，從而規(guī)避因過度診斷治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用上漲[3]。

（三）優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障服務(wù)方式

1.全面構(gòu)建社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障需凸顯社區(qū)在預(yù)防、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等方面的重要地位。為此，應(yīng)借鑒衛(wèi)生健康基層治理體系的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，全面優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障服務(wù)。優(yōu)化的首要措施是建立以全科醫(yī)生、護(hù)理人員為核心的社區(qū)首診制度。該制度旨在使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為居民常見病、多發(fā)病的初步診治及健康管理的首要單位，以優(yōu)化醫(yī)療資源配置并提升社區(qū)居民的就醫(yī)體驗(yàn)。作為首診單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)如圖1所示。

圖1展示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)職責(zé)，其中包括建立居民健康檔案、提供定期體檢和健康咨詢服務(wù)以進(jìn)行居民健康管理；常見病診治涵蓋常見急性疾病和慢性疾??；多發(fā)病主要指多發(fā)傳染??；而轉(zhuǎn)診則是根據(jù)居民病情和意愿，將其轉(zhuǎn)至更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，我們借鑒了澳大利亞的社區(qū)醫(yī)療保健模式，在社區(qū)首診制的基礎(chǔ)上，細(xì)化了社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的原則。這一制度旨在充分利用社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能，推動基本醫(yī)療服務(wù)下沉至社區(qū)，同時(shí)確保居民危重病和疑難病能夠得到大中型醫(yī)院的專業(yè)治療。此外，我們還特別關(guān)注慢性病的預(yù)防與診治，并將家庭病床納入社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障的范疇。

2.增加社區(qū)全科醫(yī)生與護(hù)理人員儲備。社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障承擔(dān)著為社區(qū)居民提供疾病初步診斷與治療服務(wù)的職責(zé)，具有顯著的公共性和公益性。新的服務(wù)方式對社區(qū)全科醫(yī)生與護(hù)理人員提出了更高要求。為從根本上提升服務(wù)質(zhì)量，政府、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和院校應(yīng)協(xié)同合作，建立有效的人才培養(yǎng)機(jī)制，增加人才儲備。政府應(yīng)從財(cái)政層面設(shè)立專項(xiàng)人才培養(yǎng)資金，主要用于支持社區(qū)醫(yī)療急需人才的教育、再教育和短期培訓(xùn)，包括全科護(hù)士、全科醫(yī)生等。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過定向訂單免費(fèi)培養(yǎng)的方式，專項(xiàng)招收以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療服務(wù)人才，鼓勵其扎根社區(qū)服務(wù)。同時(shí)，為在職醫(yī)生提供崗位培訓(xùn)補(bǔ)助，激勵其提升專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生的順利轉(zhuǎn)化[4]。當(dāng)?shù)卦盒＜芭嘤?xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)增設(shè)社區(qū)護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)療學(xué)科專業(yè)人才。同時(shí)，鼓勵相關(guān)專業(yè)學(xué)生對口支援社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障服務(wù)人才的整體職業(yè)素質(zhì)，改善專業(yè)人才匱乏的局面。此外，應(yīng)將社區(qū)服務(wù)年限、職業(yè)技能、醫(yī)療服務(wù)效果、工齡補(bǔ)助、養(yǎng)老金發(fā)放等納入激勵制度中，以減緩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才的流失速度。

（四）健全社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障籌資機(jī)制

在基本藥物制度和“零差率”政策（國家發(fā)展改革委《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》）實(shí)施的背景下，這些政策強(qiáng)調(diào)降低耗材價(jià)格以減輕患者支付壓力。政府補(bǔ)助收入已成為社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障資金的重要籌措渠道，有助于構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的籌資機(jī)制，彌補(bǔ)原有醫(yī)療籌資機(jī)制的不足。政府應(yīng)將社區(qū)居民健康水平置于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展戰(zhàn)略的重要位置，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)納入社區(qū)整體發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃社會與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)醫(yī)療發(fā)展提供充足空間。同時(shí)，應(yīng)立足于整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)，以社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障為核心，采取多種手段發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。例如，基于“政府購買服務(wù)”的理念，允許二級綜合醫(yī)院、職工醫(yī)院、企事業(yè)單位衛(wèi)生所等參與建設(shè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并為民營醫(yī)院、診所向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)轉(zhuǎn)型提供機(jī)會。在“政府購買服務(wù)”全面落實(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障籌資補(bǔ)償機(jī)制，考慮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和環(huán)境，細(xì)化政府購買服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

確定籌資機(jī)制后，鑒于中國各地區(qū)地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，應(yīng)從東部、西部、中部選擇一些地區(qū)進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障籌資試點(diǎn)。根據(jù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)并完善社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障籌資機(jī)制，逐步在全國范圍內(nèi)推廣。

四、結(jié)語

在新形勢下追求高質(zhì)量發(fā)展，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障建設(shè)面臨著新要求：需結(jié)合日常與應(yīng)急防控，以健康為中心提供服務(wù)，提升綜合服務(wù)能力，并完善衛(wèi)生健康基層治理體系。目前，社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障存在覆蓋范圍有限、支付方式落后、服務(wù)方式不完善等問題。因此，應(yīng)針對“十四五”時(shí)期對社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障籌資機(jī)制的新要求，從覆蓋范圍、籌資機(jī)制、服務(wù)方式、支付方式等多個(gè)維度進(jìn)行優(yōu)化，全面建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，確保社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)保障能夠適應(yīng)新形勢、滿足新要求。

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（作者簡介：張萌，曲阜市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心會計(jì)師。）