醫(yī)保支付升級(jí)能否杜絕醫(yī)院“篩選”病人

此前可能導(dǎo)致醫(yī)院不敢收“復(fù)雜病人”的醫(yī)保支付方式迎來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化。7月23日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版的分組方案。

DRG，即按臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干診斷相關(guān)組，不同組別對(duì)應(yīng)不同支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即利用大數(shù)據(jù)將疾病按“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門(mén)確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，付費(fèi)給醫(yī)院。如果患者實(shí)際治療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，意味著治療該患者會(huì)虧損，反之盈余。這兩種方式旨在遏制過(guò)度醫(yī)療，提高醫(yī)保基金的使用效率。

過(guò)去三年，DRG/DIP支付方式改革，已在全國(guó)超九成的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國(guó)新聞周刊》表示，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和新藥的不斷出現(xiàn)，醫(yī)保支付方式也應(yīng)同步改進(jìn)，2.0版本方案的發(fā)布是大勢(shì)所趨。

分組更優(yōu)化

2019年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。2022年起，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)了2022年—2024年支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，截至去年年底，全國(guó)190個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG付費(fèi)，192個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DIP付費(fèi)，26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

不過(guò)，由于DRG分組較粗、支付標(biāo)準(zhǔn)制定不精準(zhǔn)等問(wèn)題，部分病組可能長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，這不僅加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)“篩選”病人、抑制新療法等負(fù)面行為。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在7月23日的新聞發(fā)布會(huì)上表示，目前各地普遍使用的是DRG 1.1版分組方案和DIP 1.0版病種庫(kù)。隨著改革推進(jìn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門(mén)也建議國(guó)家層面及時(shí)調(diào)整分組方案。

2.0版本的DRG分組方案，包括26個(gè)主要診斷大類、409個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組和634個(gè)細(xì)分組。相較1.1版本，新版方案中，主要診斷大類不變，核心組和細(xì)分組分別增加33組、6組。

北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)白玉杰在發(fā)布會(huì)上表示，DRG 2.0版本重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。比如，血液學(xué)科將之前版本的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩73907b2edaf86293fc0c2ad6373930f6292e8fdc4d690d4ea1be74a98a9c40f7個(gè)組。白玉杰表示，這些調(diào)整體現(xiàn)出治療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異。

依照DRG支付方式，主要診斷、主要手術(shù)及操作、其他診斷等因素都會(huì)影響患者的入組結(jié)果。主要診斷，即主要導(dǎo)致患者住院的疾病，也是醫(yī)保付費(fèi)的主要依據(jù)。白玉杰表示，DRG 2.0版本還增加不入組規(guī)則，首次編制不作為DRG入組條件的主要診斷和主要手術(shù)列表，提高分組科學(xué)性。比如“Z33附帶妊娠狀態(tài)”，用于孕婦非產(chǎn)科就診時(shí)，附加說(shuō)明其處于妊娠期，不能入組。

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國(guó)新聞周刊》，當(dāng)孕婦到非產(chǎn)科就診時(shí)，一般疾病的治療比普通人更復(fù)雜，醫(yī)療花費(fèi)也會(huì)更高。之前的DRG分組版本，一般直接將孕婦分到妊娠組，并未進(jìn)一步細(xì)分妊娠相關(guān)疾病的孕婦和其他疾病的孕婦。新版本將這兩類情況分開(kāi)是正確的，下一步，對(duì)不入DRG分組的非產(chǎn)科就診孕婦，各地如何規(guī)定對(duì)其治療的支付標(biāo)準(zhǔn)，值得重視。

與DRG的調(diào)整相比，DIP分組的調(diào)整更大。DIP2.0版病種庫(kù)包含核心病種9520組，與1.0版相比，減少了2033組，集中度提升；調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整558組；完全相同的病種有6000余組。譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方告訴《中國(guó)新聞周刊》，DIP2.0版與1.0版相比，減少了18％的病組，為未來(lái)DRG與DIP的融合奠定了基礎(chǔ)。

DIP分組有兩方面變化：一是采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”分組，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據(jù)資源消耗對(duì)相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選。DIP分組方面，在診斷+手術(shù)操作隨機(jī)組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，對(duì)出現(xiàn)一個(gè)以上相關(guān)手術(shù)操作的，如果相關(guān)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10％以上，則單獨(dú)成組。

DRG/DIP分組調(diào)整并非一蹴而就，未來(lái)還需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。國(guó)家醫(yī)保局提到，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍在1—2年就會(huì)更新一次DRG分組版本。國(guó)內(nèi)地方醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋優(yōu)化分組的需求主要集中在重癥科、血液科等少數(shù)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際差距較大的組別。2023年，國(guó)家醫(yī)保局的摸底調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)DRG、DIP改革地區(qū)建議更新分組版本的頻率分別為2年/次、1年/次。

國(guó)家醫(yī)保局指出，原則上，今年新開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已開(kāi)展的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在今年12月31日前完成新版本的切換準(zhǔn)備，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

用好特例單議機(jī)制

臨床上遇到復(fù)雜危重癥病例，或需要用昂貴的新藥、新技術(shù)的病例，在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院可能要面臨虧損。劉春是武漢市一家綜合類三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，他所在醫(yī)院使用的是DRG支付方式。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，在DRG模式下，其所在醫(yī)院重癥科的病例基本是虧損的。

2023年，中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥市場(chǎng)準(zhǔn)入政策研究中心副主任李偉發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》的一項(xiàng)研究指出，DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液科、腫瘤科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室的相關(guān)病組普遍處于長(zhǎng)期虧損狀態(tài)。以血液系統(tǒng)疾病為例，某市血液病?？漆t(yī)院實(shí)施DRG后，2016—2019年期間整體持續(xù)處于虧損狀態(tài)，虧損額由2016年的2941.12萬(wàn)元增至2019年的5794.73萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)25％。

特例單議是DRG/DIP支付中的一個(gè)兜底機(jī)制，適用于顯著高于病種平均費(fèi)用的高倍率病例。DRG/DIP2.0版本方案中提到，要用好特例單議機(jī)制。

事實(shí)上，DRG/DIP支付方式改革之初，國(guó)家醫(yī)保局就考慮了這點(diǎn)。2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文稱，住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。一般規(guī)定三級(jí)醫(yī)院超過(guò)3倍，二級(jí)醫(yī)院超過(guò)2倍的病例，被稱為高倍率病例。依照國(guó)家醫(yī)保局的規(guī)定，費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次5％。此外，對(duì)于特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)患者，患者數(shù)不得超過(guò)總出院人次的3％。

DRG/DIP2.0版本方案進(jìn)一步指出，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合用DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，數(shù)量原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5％，或DIP出院總病例的5‰。黃心宇表示，這一數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，同時(shí)要求地方醫(yī)保部門(mén)定期組織臨床專家進(jìn)行審核評(píng)議，定期對(duì)審核情況進(jìn)行公告。

秦永方表示，新的分組方案特別強(qiáng)調(diào)用好特例單議機(jī)制，這有助于化解醫(yī)院接診危急重癥的顧慮，可以有效提高醫(yī)保補(bǔ)償率。

不過(guò)，金春林對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，對(duì)于骨科、血液科等科室而言，新技術(shù)和新藥更新?lián)Q代的速度很快，前述5％和5‰的比例，可能無(wú)法完全覆蓋這些科室費(fèi)用高的患者。而且，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況存在差異，有的醫(yī)院可能急救和重癥病人較多，對(duì)這類醫(yī)院來(lái)說(shuō)，5％和5‰的比例可能是不夠的。

新版分組方案稱，統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過(guò)的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對(duì)當(dāng)年上半年情況公告，以后每半年一次。此外，要探索除外機(jī)制，對(duì)符合條件的新藥耗、新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)，或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

完善預(yù)付金制度

DRG/DIP 2.0版本分組方案還提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。劉春所在醫(yī)院，DRG和醫(yī)生績(jī)效直接掛鉤。據(jù)他了解，很多醫(yī)院都存在這種情況?！肮⑨t(yī)院基本也要自負(fù)盈虧，如果不掛鉤，醫(yī)院很難經(jīng)營(yíng)下去。”他說(shuō)。

金春林表示，醫(yī)院要設(shè)計(jì)一套對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核制度，提高醫(yī)療效率，節(jié)約運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。“醫(yī)院的績(jī)效設(shè)計(jì)和管理，既要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，又要符合政策要求，關(guān)鍵是要靠?jī)r(jià)值醫(yī)療驅(qū)動(dòng)?！鼻赜婪奖硎荆瑑r(jià)值醫(yī)療代表了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、成本把控能力，以及患者滿意度。

為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，新版分組方案中提到，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付，即各地醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。

值得注意的是，新版方案指出，基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)保基金安全。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

政府類智庫(kù)健康中國(guó)研究中心理事梁嘉琳告訴《中國(guó)新聞周刊》，這是新版方案中重要的一項(xiàng)制度創(chuàng)新。把預(yù)付制和醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核掛鉤，有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)醫(yī)保政策中的依從性。

DRG支付方式下，每個(gè)疾病組對(duì)應(yīng)不同權(quán)重，醫(yī)保按照疾病的治療成本（基礎(chǔ)費(fèi)率）與權(quán)重值的乘積付費(fèi)。具體到各地醫(yī)保支付中，還會(huì)在此基礎(chǔ)上，乘以各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，該系數(shù)取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)高低。秦永方表示，這種付費(fèi)制度，更容易導(dǎo)致醫(yī)保資金流向三級(jí)醫(yī)院，因?yàn)槿?jí)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)更高。

陜西省商洛市山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》，據(jù)他了解，DIP付費(fèi)方式下，今年5月前，山陽(yáng)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬谋壤蛔?％，縣域內(nèi)整體醫(yī)?；鸬氖褂帽壤埠艿?，這說(shuō)明醫(yī)保基金更多流向大型三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存愈發(fā)艱難?！耙獌?yōu)化這一問(wèn)題，關(guān)鍵要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同，但現(xiàn)實(shí)中，這種協(xié)同難度很大。”秦永方說(shuō)。

DRG付費(fèi)改革背后，涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多方博弈。梁嘉琳表示，DRG/DIP在控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療過(guò)程中，會(huì)觸碰到一些醫(yī)院科室、醫(yī)務(wù)人員的利益，為此，DRG/DIP規(guī)則要不斷“打補(bǔ)丁”。在他看來(lái)，DRG/DIP政策的平穩(wěn)落地，有賴于整治醫(yī)?？钔锨穯?wèn)題、預(yù)付醫(yī)?；鸬却胧?。

金春林表示，如何將價(jià)值醫(yī)療進(jìn)行到底，實(shí)現(xiàn)按療效付費(fèi)，值得思考。他認(rèn)為，現(xiàn)有績(jī)效考核、國(guó)考都要以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向。比如，評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)力，不能只看搶救人數(shù)，還要看搶救成功率、臨床治療質(zhì)量、三年生存率和五年生存率等多項(xiàng)指標(biāo)。

梁嘉琳表示，僅靠醫(yī)保支付方式改革，解決不了醫(yī)保改革的全部問(wèn)題。秦永方認(rèn)為，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的重要引擎，沒(méi)有引擎，醫(yī)院沒(méi)動(dòng)力改革?！暗瑫r(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和薪酬改革應(yīng)同步跟上。”他說(shuō)。

（文中劉春為化名）