鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折替代方案的研究進展

【摘要】鎖骨遠端骨折是臨床常見的骨科疾病，通常采用手術(shù)治療，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)為常用的一種手術(shù)方式，因其操作相對簡單，骨折部位固定效果較好，有利于患者早期功能鍛煉，因此鎖骨鉤鋼板在臨床中被廣泛應用。但是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定引起的相關(guān)并發(fā)癥也較多，比如內(nèi)固定物刺激、肩峰撞擊、肩袖損傷及應力性骨折等，因此，改進內(nèi)固定方式的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療鎖骨遠端骨折的主要目標?，F(xiàn)就鎖骨遠端骨折的手術(shù)替代方案及其治療效果進行綜述，旨在為臨床治療該類骨折提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】鎖骨遠端骨折 ; 鎖骨鉤鋼板 ; 喙鎖韌帶 ; 并發(fā)癥

【中圖分類號】R641 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.043

鎖骨骨折是常見的骨科疾病，通常是由間接暴力導致，如跌倒后上肢撐地，暴力上傳沖擊鎖骨形成骨折，當發(fā)生鎖骨骨折時，患者鎖骨區(qū)域通常會劇烈疼痛，在抬舉上肢時更為明顯，受傷部位還會出現(xiàn)淤青和腫脹。鎖骨骨折在全身骨折中占比為2.6%～4%，而鎖骨遠端骨折約占所有鎖骨骨折的17% [1]。鎖骨遠端結(jié)構(gòu)復雜，通過肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定性，其中喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐形韌帶組成，其骨折是發(fā)生在喙鎖韌帶中間且錐形韌帶斷裂的類型，錐形韌帶斷裂時，骨折通常不穩(wěn)定，易引起術(shù)后骨不連，因此鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)作為同時兼顧固定骨折、重建喙鎖及肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系的治療方式被廣泛應用。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)3f99fafbac87f7ab6eff73ef957f1bdd固定術(shù)主要通過在肩峰與鎖骨端間發(fā)揮杠桿作用以維持鎖骨遠端骨折的穩(wěn)定性，操作簡單而且固定效果較好，有利于患者早期功能鍛煉，但鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)因不同患者肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的差異，對患者難以形成個體化的適配，又因鎖骨鉤鋼板形制特殊，故可能造成鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)獨特的術(shù)后并發(fā)癥，其中主要包括：①肩痛：常因鋼板對皮膚刺激及鉤尖與骨膜的摩擦刺激，以及術(shù)中鉤尖放置偏前造成肩峰撞擊而引起的不適或疼痛[2]；②應力性骨折：鎖骨鉤鋼板對鎖骨遠端固定后，肩鎖關(guān)節(jié)的活動因鋼板的阻擋受到限制，功能活動時產(chǎn)生的剪切應力會沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨方向延伸，應力在鋼板最內(nèi)側(cè)的螺釘部位集中而導致應力過大，長期反復輕微的致傷力集中，最終可導致骨折的發(fā)生[3]；③肩峰骨折及脫鉤：鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的作用原理是將鎖骨向上移位的應力通過鋼板鉤傳遞至肩峰，并由肩峰對異常的應力進行控制。在鎖骨復位中，下壓力量經(jīng)由鋼板鉤傳遞到肩峰，便可致肩峰磨損，反復磨損可致肩峰骨質(zhì)損害及鋼板鉤脫出；④肩鎖關(guān)節(jié)前方半脫位：鎖骨鉤插入后鉤尖的前方只有部分軟組織，易發(fā)生鋼板偏前使得鉤尖向前方移動進而導致關(guān)節(jié)前方半脫位[4]。臨床上在明確鎖骨遠端骨折愈合后一般建議盡早將鎖骨鉤鋼板取出以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是取出內(nèi)固定物時也存在切口感染、醫(yī)源性骨折等風險，此亦成為鎖骨鉤鋼板應用的爭議點[5]。因此，尋找鎖骨鉤鋼板的替代方案成為臨床研究的熱點，基于此，本研究就鎖骨遠端骨折的手術(shù)替代方案及其治療效果進行綜述，以期為鎖骨遠端骨折患者尋找合適的手術(shù)治療方式，現(xiàn)綜述如下。

1 鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

為避免鎖骨鉤鋼板鉤尖產(chǎn)生的諸多問題，無鉤尖的鎖骨遠端鎖定鋼板便成了眾多研究者的關(guān)注焦點。有研究表明，與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)比，鎖骨遠端鎖定鋼板固定方式治療鎖骨遠端骨折，可有效降低術(shù)后疼痛，恢復肩關(guān)節(jié)功能，臨床治療效果更佳[6]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩種鋼板在肩關(guān)節(jié)評分方面統(tǒng)計上未見明顯差異，但鎖骨遠端鎖定鋼板組的并發(fā)癥發(fā)生情況卻明顯減少[7]。ORLANDI等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板組的患者在肩部功能恢復上可能存在一定的減退，這兩種手術(shù)方式在術(shù)后12月的骨折愈合時間的差異并不明顯，JUANG P等[9]的數(shù)據(jù)分析對這一現(xiàn)象進行了佐證。以上研究均表明，二者術(shù)后1年的骨折恢復情況大致相同，但鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復速度較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)更快，這對術(shù)后肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉有重要意義。鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對手術(shù)者經(jīng)驗要求更少，可使術(shù)者在現(xiàn)有的操作要求中達到滿意甚至更佳的效果，同時，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板組的切口較鎖骨鉤組普遍較短，這也使得切口相對美觀，術(shù)后瘢痕更少。

在采用鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)處理鎖骨遠端骨折時，其核心穩(wěn)定機制源于鋼板上多個鎖定螺釘，這些螺釘為骨折部位在水平方向上提供了關(guān)鍵性的支撐，然而，這一支撐效果的實現(xiàn)，依賴于骨折塊的體積大小，只有當骨折塊較大，且能容納足夠數(shù)量的鎖定螺釘時，這些螺釘才能為鎖定鋼板提供足夠的支撐力；若骨折塊的體積過小，其能夠提供的支撐面積將受到限制，導致鎖定螺釘難以深入固定。此外，盡管鎖定鋼板在水平方向上提供了穩(wěn)定性，但如果喙鎖韌帶受損斷裂，鎖骨在垂直方向上的支撐力將喪失。因此，鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的適用場景會在一定程度上受到限制，但相較鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，其術(shù)后對肩關(guān)節(jié)功能的恢復效果更好，可以認為鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可作為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的替代選擇。

2 橈骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

在橈骨鋼板的選擇中，針對鎖骨遠端骨折的治療，臨床醫(yī)師更傾向于使用“T”形鋼板，這種鋼板的設(shè)計能夠更好地適應鎖骨遠端的結(jié)構(gòu)特點。由于鎖骨與橈骨在形態(tài)上的細微差異，橈骨鋼板與鎖骨的適配性不夠理想，故醫(yī)生在手術(shù)中通常需要對橈骨鋼板進行塑形，然而，這種塑形過程無疑增加了手術(shù)的復雜性和時間成本，同時，如果塑形不夠理想，在反復的塑形操作中，可能會對鋼板的強度產(chǎn)生影響，進而影響其長期使用的效果。朱彤等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠端骨折患者分別采用橈骨遠端“T”形鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療，鎖定鋼板組的愈合時間較鎖骨鉤鋼板組的愈合時間更短，肩關(guān)節(jié)功能恢復更好，這表明采用橈骨遠端“T”形鋼板內(nèi)固定術(shù)患者治療效果更佳，可避免對周圍軟組織的侵襲損害，使患者關(guān)節(jié)功能更好恢復。橈骨遠端鎖定鋼板與鎖骨鎖定鋼板在設(shè)計和原理上存在著一定的相似性，這源于鎖骨遠端與橈骨在形態(tài)結(jié)構(gòu)上的相似性，鎖骨遠端呈現(xiàn)出扁平的形狀特點，與橈骨遠端有著類似的幾何形態(tài)，因此，橈骨遠端鋼板也可以作為一種替代選擇應用于鎖骨遠端骨折的治療。

3 鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合喙鎖韌帶修復或重建

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在鎖骨遠端骨折中單純的鎖骨遠端固定可能會出現(xiàn)內(nèi)固定失效或肩鎖關(guān)節(jié)脫位等問題，而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)治療效果改善的關(guān)鍵就在于能否重建喙鎖韌帶[11]。喙鎖韌帶在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起著至關(guān)重要的作用，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴于喙鎖韌帶連接肩胛骨和鎖骨，確保兩者之間的穩(wěn)定性和關(guān)聯(lián)性，喙鎖韌帶損傷，可導致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展和對肩鎖關(guān)節(jié)生物力學的深入研究，喙鎖韌帶在治療鎖骨遠端骨折中的重要性逐漸凸顯，成為了醫(yī)學研究和學術(shù)討論中的熱點話題。

喙鎖韌帶修復并不作為一種獨立針對鎖骨遠端骨折的治療方式用于臨床，而是一種手術(shù)思路和方式的改進，相關(guān)研究證明，喙鎖韌帶修復在治療鎖骨遠端骨折中起到了不可忽視的作用，其中錐狀韌帶主要防止鎖骨向前上移位，而斜方韌帶則主要防止鎖骨向后移位[12]。研究證明對錐狀韌帶和斜方韌帶應分別進行解剖重建，可增加手術(shù)固定穩(wěn)定性，進而可增加肩關(guān)節(jié)術(shù)后的活動度[13]。王濤等[14]認為在治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折時，如果同時進行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和重建喙鎖韌帶的手術(shù)，雖然會增加手術(shù)時間，但在復位質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能恢復、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均比僅進行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果更佳；此外，重建喙鎖韌帶并不會導致明顯的術(shù)中出血、切口延長或術(shù)后疼痛等情況發(fā)生[15]；而楊求勇等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，同樣使用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合喙鎖韌帶修復進行鎖骨遠端骨折治療，雖然喙鎖韌帶的修復過程增加了手術(shù)時間，但肩關(guān)節(jié)功能的恢復更為理想；也有研究發(fā)現(xiàn)，與單純鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)比，喙鎖韌帶修復后肩鎖關(guān)節(jié)影像學檢查效果恢復更佳[17]。因此，聯(lián)合喙鎖韌帶修復手術(shù)時間的增加，除了手術(shù)本身增加了操作步驟之外，也于術(shù)者的技術(shù)水平與專業(yè)熟練程度關(guān)系較大，而此操作本身并非復雜操作，其能增加的手術(shù)操作成本相對有限。故此，可以認為鎖骨遠端內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合喙鎖韌帶修復在鎖骨遠端骨折治療中的效果較好，可在臨床推廣應用。

目前，喙鎖韌帶的修復方式中剛性固定和彈性固定是兩種主流的方法。然而，由于彈性固定方式更能模擬人體自身的生理結(jié)構(gòu)，因此在臨床上更受歡迎，相關(guān)的研究也更為深入和廣泛。帶線錨釘方式修復作為彈性固定的一種代表方法，已經(jīng)在臨床中得到了廣泛的應用。其不僅可以單獨使用，還可以與鎖骨鉤鋼板、鎖定鋼板、克氏針鋼絲帶等多種固定器材結(jié)合使用，為喙鎖韌帶的修復提供了更多的選擇。除了帶線錨釘方式外，還有其他一些喙鎖韌帶重建方式也取得了顯著的療效，比如異體或自體肌腱重建喙鎖韌帶的方法，肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的

Weaver-Dunner手術(shù)等[18]。而帶線錨釘方式相較于其他技術(shù)除了操作相對便利外，其經(jīng)濟性也較好，且不增加額外創(chuàng)傷，故患者的依從性相對其他手術(shù)方式有一定優(yōu)勢。

在鎖骨遠端骨折的治療中，附加喙鎖韌帶修復已經(jīng)成為了一種常見的手術(shù)策略。雖然短期隨訪結(jié)果表明這種修復方式對于肩部功能的康復并沒有特別的影響，但長期觀察卻發(fā)現(xiàn)其有利于喙鎖間隙的恢復，并且不會增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷[19]。同樣，在使用鎖骨鉤鋼板時，對喙鎖韌帶進行修復也能夠顯著提高肩關(guān)節(jié)的康復效果，修復喙鎖韌帶對于提高手術(shù)效果、改善患者生活質(zhì)量具有重要的作用。因此，在未來的臨床實踐中，臨床應該更加重視喙鎖韌帶的修復工作，為患者提供更加全面、有效的治療方案。

4 Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)

近年來隨著生物力學研究的深入及患者對微創(chuàng)及美觀的要求，Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)開始被逐漸應用于臨床治療。帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板強度和剛度超過喙鎖韌帶強度的40%，從而能夠在鎖骨遠端骨折斷端提供強大的支撐和約束[20]。然而， Endobutton鋼板在固定骨折斷端時，主要提供的是垂直方向的穩(wěn)定力，這表示在骨折端發(fā)生水平方向的移位時，Endobutton鋼板的控制力相對較弱[21]。此外，由于其剛性結(jié)構(gòu)，當骨折端發(fā)生水平位移時，鋼板置板處可能會受到額外的壓力，這種壓力不僅阻礙骨折的自然愈合過程，導致骨折延遲愈合甚至不愈合，還可能對內(nèi)固定裝置產(chǎn)生負面影響，從而增加內(nèi)固定失效的風險。所以實際應用中通常會選擇使用雙重或三重Endobutton鋼板，或者與其他治療手段相結(jié)合，如喙鎖韌帶的修復或外固定，以確保治療效果。楊浩等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然雙Endobutton鋼板治療鎖骨遠端骨折在手術(shù)耗時和出血量上稍多于傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板，但在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復上卻有著顯著的提升。因此認為由于鎖骨遠端無深厚的軟組織及脂肪層覆蓋，使用傳統(tǒng)鋼板易使患者產(chǎn)生明顯的皮下異物感，皮下脂肪較淺薄患者感覺更明顯。Endobutton鋼板其本身較小，故術(shù)后患者不易產(chǎn)生強烈的異物感，而其體積偏小的特點使得其不需進行廣泛的軟組織剝離，更有利于創(chuàng)口及骨折端血運的維護，從而有助于患者術(shù)后創(chuàng)口及骨折的愈合。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，Endobutton鋼板的應用也得到了更廣泛的推廣。關(guān)節(jié)鏡下的操作不僅使得手術(shù)過程更加精準、損傷更小，還符合了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。另外，Endobutton鋼板無需二次手術(shù)取出，這一特點可減輕因二次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風險，還可減輕患者經(jīng)濟負擔。有研究表明，Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠端骨折具有創(chuàng)傷小、復位好，同時能處理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，并發(fā)癥少，臨床效果較好，這也在一定程度上印證了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的引入加強了Endobutton鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢[23-24]。Endobutton鋼板作為一種新興的鎖骨骨折治療手段，強度大、固定效果好、無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點使其在臨床應用中具有廣闊的前景。但由于技術(shù)難度較大，醫(yī)生需要經(jīng)過長時間的學習和實踐才能熟練掌握。同時，技術(shù)的不成熟還可能導致一些并發(fā)癥，如骨隧道劈裂等。因此，盡管Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)在鎖骨遠端骨折的治療中具有諸多優(yōu)勢，但臨床仍需對其進行更深入的研究和觀察，以確保其安全性和有效性。

5 克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)

克氏針張力帶作為鎖骨遠端骨折治療領(lǐng)域的早期方案，其特點在于其手術(shù)切口相對較小，術(shù)后恢復較快，且價格親民。此外，由于克氏針張力帶方式較早應用于臨床，因此相關(guān)的手術(shù)技術(shù)和研究也相對成熟，為醫(yī)生提供了豐富的操作經(jīng)驗和理論依據(jù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和新興固定方式的推廣，克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)逐漸不作為臨床首選治療方法。有研究數(shù)據(jù)顯示，克氏針張力帶治療方式的內(nèi)固定失效概率高達62%，且翻修概率也高達30% [25]?？耸厢槒埩?nèi)固定治療鎖骨遠端骨折需穿透肩鎖關(guān)節(jié)，容易導致關(guān)節(jié)僵硬，而且患者出現(xiàn)術(shù)后功能恢復不佳的概率較高。

近年來，國內(nèi)的研究者將克氏針張力帶方式與鎖骨鉤方式進行了對比研究，結(jié)果顯示，與鎖骨鉤內(nèi)固定方式比，克氏針張力帶內(nèi)固定方式在治療鎖骨遠端骨折的臨床療效不佳[26]。這一發(fā)現(xiàn)進一步削弱了克氏針張力帶方式在鎖骨遠端骨折治療中的地位?？耸厢槒埩g(shù)式操作簡單便捷，時間較短，且切口較小，故此在患者身體條件或精神條件較差不能耐受長時間手術(shù)，或患者在本次損傷前患肢功能已處于不良狀態(tài)，對患肢功能要求較低，手術(shù)僅為解決疼痛時，克氏針張力帶仍然可以作為一種選擇用以參考。

目前，克氏針張力帶方案已經(jīng)被定位為一種替代方案，主要應用于經(jīng)濟條件較差或只為減輕疼痛，對其他效果要求不高的患者。也有研究表明，克氏針張力帶方式可以作為其他治療方式的輔助手段，并在治療中取得較好的效果[27]，但其已不再是優(yōu)化療效的首選手術(shù)方式。對于追求更好治療效果的患者而言，更傾向于選擇更為先進和可靠的手術(shù)方式。

6 小結(jié)與展望

鎖骨遠端骨折作為一種復雜的骨折，目前并沒有一個公認的金標準。在眾多的治療方案中，鎖骨鉤鋼板作為一種常見的治療手段，雖然被廣泛應用，但其存在的并發(fā)癥問題也不容忽視。如何規(guī)避這些并發(fā)癥，提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復，一直是研究的熱點。喙鎖韌帶的修復作為提高手術(shù)質(zhì)量的一種有效方式，逐漸受到了更多關(guān)注；韌帶修復技術(shù)能夠恢復韌帶的功能，增強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進而改善手術(shù)效果；鎖骨遠端鎖定鋼板搭配喙鎖韌帶修復既可減低并發(fā)癥的發(fā)生，又能夠提供可靠的骨折固定，為臨床鎖骨遠端骨折治療提供了一定的治療思路。

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1 作者簡介：曲明超，2021級在讀碩士生，醫(yī)師，研究方向：骨創(chuàng)傷。

通信作者：林江濤，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：骨創(chuàng)傷。E-mail：wjj7803@126.com