新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)局部晚期前列腺癌的臨床療效

【摘要】目的 探討新輔助內(nèi)分泌聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療局部晚期前列腺癌對(duì)患者前列腺特異抗原（PSA）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平的影響及安全性。方法 選取德宏州人民醫(yī)院泌尿外科2018年1月至2020年12月期間收治的70例局部晚期前列腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各35例。對(duì)照組患者予以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，試驗(yàn)組患者先予以最大限度新輔助內(nèi)分泌治療，后行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，治療前和術(shù)后1年血清PSA、VEGF水平，治療前和術(shù)后6、12個(gè)月生存質(zhì)量，術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪期間生化復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（均P<0.05），兩組患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后48 h視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與治療前比，術(shù)后1年兩組患者血清PSA、VEGF水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（均P<0.05）；與治療前比，術(shù)后6、12個(gè)月兩組患者癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之前列腺癌量表（QLICP-PR）評(píng)分均逐漸升高，且術(shù)后6、12個(gè)月試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（均P<0.05）；隨訪期間，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率和生化復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間并減少出血量，有效降低患者體內(nèi)PSA、VEGF水平，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】局部晚期前列腺癌 ; 新輔助內(nèi)分泌治療 ; 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) ; 前列腺特異抗原 ; 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0067.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.022

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，局部晚期前列腺癌指的是腫瘤突破了前列腺包膜，侵犯精囊或鄰近組織，和/或合并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌。臨床中常給予這類(lèi)患者根治術(shù)治療，因采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，因此在局部晚期前列腺癌的臨床治療中應(yīng)用廣泛，但由于局部晚期前列腺癌患者的腫瘤分化程度較高，單純手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效并不理想，患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[1]。隨著臨床研究不斷深入，有研究發(fā)現(xiàn)在患者接受手術(shù)治療前可先進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療，對(duì)患者機(jī)體中的雄性激素進(jìn)行調(diào)節(jié)，有助于縮小腫瘤體積，甚至降低腫瘤分期，更有利于患者后續(xù)手術(shù)治療效果[2]?；诖?，本研究旨在探討局部晚期前列腺癌行新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取德宏州人民醫(yī)院泌尿外科2018年

1月至2020年12月期間收治的70例局部晚期前列腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各35例。對(duì)照組患者年齡54～66歲，平均（59.45±2.45）歲；病程1～4年，平均（1.70±0.54）年；文化程度：專(zhuān)科以下

19例，專(zhuān)科及以上16例。試驗(yàn)組患者年齡53～67歲，平均（59.37±5.48）歲；病程1～3年，平均（1.69±

0.46）年；文化程度：專(zhuān)科以下18例，專(zhuān)科及以上17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)前列腺癌外科治療專(zhuān)家共識(shí)》 [3]中局部晚期前列腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵肛指檢查發(fā)現(xiàn)有非常堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或者硬塊；⑶主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿等待、排尿不暢、血尿等，部分伴有腰骶部、盆腔疼痛、肛門(mén)墜脹等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肝、腎等臟器功能不全；⑵存在神經(jīng)源性膀胱病史；⑶存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本次研究通過(guò)德宏州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與手術(shù)方法 給予對(duì)照組患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)干預(yù)，于前列腺穿刺后2～12周進(jìn)行根治術(shù)治療：取15°～20°頭低腳高仰臥位、臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，預(yù)留F16雙腔氣囊尿管。取臍下腹正中3 cm切口，切開(kāi)各層組織后以自制球囊充氣建立腹膜外操作空間、以“四孔法”完成手術(shù)。分離恥骨后間隙、清理表面脂肪留作病檢，顯露恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜返折、閉孔神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，分別于兩側(cè)自膀胱頸至前列腺尖部打開(kāi)盆內(nèi)筋膜，縫扎背伸靜脈叢（DVC），顯露膀胱頸后唇后完全橫斷膀胱頸，于膀胱頸后方分別顯露并離斷雙側(cè)輸精管及精囊，以精囊及狄氏筋膜為標(biāo)志向尖端游離，兩側(cè)前列腺側(cè)蒂以Hem-o-lok分束夾閉后剪斷至尖部，切斷DVC、充分游離前列腺尖端并顯露尿道，于尖端遠(yuǎn)端剪斷尿道，按需重建膀胱頸、吻合遠(yuǎn)端尿道及膀胱。分側(cè)探查并以閉孔神經(jīng)、髂血管為標(biāo)志清除淋巴脂肪組織留作病檢。術(shù)區(qū)置負(fù)壓引流管引流后縫合切口。術(shù)后密切關(guān)注患者引流液的性質(zhì)、顏色、量，觀察患者尿管通暢情況，及時(shí)予以針對(duì)性治療，常規(guī)行抗感染、止痛等治療。

給予試驗(yàn)組患者新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)治療，患者接受最大限度全雄激素阻斷新輔助內(nèi)分泌治療：口服比卡魯胺片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064085，規(guī)格：50 mg/片），50 mg/次，1次/d；皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào)HJ20160259，規(guī)格：3.6 mg），3.6 mg/次，1次/28 d，治療6次后行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，手術(shù)治療同對(duì)照組，術(shù)后對(duì)兩組患者定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后48 h疼痛程度，應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（VAS） [4]疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛程度，操作者使用刻度尺讓患者明確表示自己疼痛程度對(duì)應(yīng)的位置，刻度代表相應(yīng)的分值，總分10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。⑵前列腺特異抗原（PSA）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。治療前、術(shù)后1年采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（山東歐陸商貿(mào)有限公司，型號(hào)：DS-452）檢測(cè)PSA和VEGF水平。⑶生存質(zhì)量。于患者治療前及術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，使用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之前列腺癌量表（QLICP-PR） [5]評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，評(píng)估內(nèi)容包括軀體功能（7個(gè)條目）、心理功能（12個(gè)條目）、社會(huì)功能（6個(gè)條目）、疾病共性癥狀/副反應(yīng)（7個(gè)條目）4個(gè)維度，共32個(gè)條目，各條目分值為

1～5分，滿分為160分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者生存質(zhì)量越好。⑷并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。對(duì)比兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥（尿失禁、出血、尿瘺）發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者生化復(fù)發(fā)情況，監(jiān)測(cè)PSA指標(biāo)水平，將PSA水平連續(xù)兩次>0.2 ng/mL定義為生化復(fù)發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后48 h VAS疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PSA、VEGF水平比較 與治療前比，術(shù)后1年兩組患者血清PSA、VEGF水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 與治療前比，術(shù)后6、12個(gè)月兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分均逐漸升高，且術(shù)后6、12個(gè)月試驗(yàn)組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及生化復(fù)發(fā)情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率和生化復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

針對(duì)前列腺癌，手術(shù)治療是切除病灶的直接方法。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，針對(duì)手術(shù)是否能夠直接切除患者病灶仍存在疑慮。若無(wú)法徹底根除腫瘤，容易造成疾病復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者死亡，加之患者腫瘤分期較晚，病情嚴(yán)重，解剖層次混亂，存在局部嚴(yán)重粘連，增加手術(shù)困難。

隨著對(duì)腫瘤本身認(rèn)識(shí)的不斷更新、抗腫瘤藥物的不斷更新迭代，有研究認(rèn)為在手術(shù)前進(jìn)行內(nèi)分泌輔助治療，可以縮小高危前列腺癌腫瘤體積，為后續(xù)手術(shù)治療提供更大的操作空間，提高手術(shù)根治性切除的效果，從而降低術(shù)后淋巴結(jié)累及率、提高病理降期率[7]。本研究中采取全雄激素阻斷新輔助內(nèi)分泌治療，主要應(yīng)用比卡魯胺和戈舍瑞林兩種藥物，其中比卡魯胺是一種非甾體類(lèi)抗雄激素藥物，通過(guò)與雄激素受體結(jié)合，抑制雄激素對(duì)前列腺細(xì)胞的生長(zhǎng)和調(diào)節(jié)能力，抑制前列腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)可誘導(dǎo)前列腺癌細(xì)胞凋亡；戈舍瑞林屬于天然促成性腺激素釋放激素的合成類(lèi)似物，可有效抑制患者垂體功能，減少促黃體生成素的分泌，引起血清中睪酮水平下降，從而導(dǎo)致局部晚期前列腺癌患者瘤體縮小，有助于后期的手術(shù)治療[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；但兩組患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后48 h VAS疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明新輔助內(nèi)分泌治療可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。分析其原因?yàn)椋螺o助內(nèi)分泌治療能夠縮小腫瘤體積，減輕手術(shù)時(shí)解剖游離復(fù)雜程度，降低手術(shù)難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間并減少出血量[9]。而兩組手術(shù)操作及常規(guī)治療方案相同，故而留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后疼痛程度并未表現(xiàn)出明顯差異。

PSA是前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)由上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，以游離和結(jié)合兩種形式存在，是前列腺癌的篩查的指標(biāo)，血液中PSA增多可能預(yù)示癌病腫瘤存在。前列腺癌的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移與血管生成密切相關(guān)，VEGF能特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促血管生成，其表達(dá)上調(diào)有助于前列腺癌生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。根治性切除手術(shù)被認(rèn)為是降低PSA最快的手段。本研究中，治療后1年試驗(yàn)組患者血清PSA、VEGF水平均低于對(duì)照組，這表明新輔助內(nèi)分泌治療能夠有效降低患者體內(nèi)PSA、VEGF水平。分析其原因?yàn)?，術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療通過(guò)拮抗雄激素抑制前列腺組織內(nèi)血管新生的過(guò)程，降低微血管密度，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)，同時(shí)還能促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，在一定程度上縮減了腫瘤體積，降低了手術(shù)難度，使得手術(shù)切除病灶的完整性及徹底性得到提升，進(jìn)一步降低減少PSA和VEGF水平[10]。

此外，本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、12個(gè)月試驗(yàn)組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及生化復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，表明新輔助內(nèi)分泌治療能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。究其原因?yàn)椋ㄟ^(guò)新輔助內(nèi)分泌治療的“縮瘤”作用，在創(chuàng)造手術(shù)操作空間的同時(shí)，也能夠可最大限度地避免損傷機(jī)體，并保護(hù)膀胱頸、尿道，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者更快恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)也能夠徹底切除腫瘤達(dá)到根治術(shù)的目的，從而減少生化復(fù)發(fā)現(xiàn)象，改善

預(yù)后[11]。

綜上，新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間并減少出血量，有效降低患者體內(nèi)PSA、VEGF水平，提高生存質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，對(duì)于診斷為高危，甚至局部晚期的患者群體，這種綜合治療策略提供了泌尿外科醫(yī)師的多一種切實(shí)可行的選擇。

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1 作者簡(jiǎn)介：梁元，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的診療。