經(jīng)跗骨竇入路與外側(cè)L形入路鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的非隨機(jī)對照研究

【摘要】目的 探究經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)（STA）與外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)（ELA）治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者對踝關(guān)節(jié)功能、患肢影像學(xué)指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年1月期間太倉市港區(qū)醫(yī)院收治的83例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為A組（41例，行ELA治療）、B組（42例，行STA治療）。兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間均為

12個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能、影像學(xué)指標(biāo)，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組（均P<0.05）；兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評分、Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分（KAFS）、Maryland足部評分均升高，跟骨長度延長，Bolher角、Gissane角均增大（均P<0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)論 STA與ELA均可提高Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，改善影像學(xué)指標(biāo)，但與ELA相比，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應(yīng)用STA治療，手術(shù)時(shí)間短、切口小，術(shù)中出血量少，并可縮短切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】Sanders分型 ; 跟骨骨折 ; 跗骨竇入路 ; 外側(cè)L形入路 ; 鋼板內(nèi)固定 ; 踝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0058.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.019

跟骨骨折是高處墜落傷或擠壓傷導(dǎo)致的跟骨形態(tài)改變，以及Bohler角和Gissane角改變的一種常見的足部骨折疾病，基于冠狀面CT掃描的Sanders分型法將跟骨骨折分為4種類型，其中Sanders Ⅱ指1條主要骨折線，有2塊主要骨折塊，跟骨后關(guān)節(jié)面為2部分骨折；SandersⅢ型有3塊主要的關(guān)節(jié)骨折塊，是3部分移位骨折，患者受傷后往往出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)入路方式的不同分為經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)（STA）及經(jīng)外側(cè)L型切口入路內(nèi)固定術(shù)（ELA）。ELA是治療跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，主要通過暴露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)和固定，操作簡單、視野良好，但其對軟組織剝離較為廣泛，對皮膚創(chuàng)傷較大，不利于患者恢復(fù)[1]；STA通過小切口復(fù)位內(nèi)固定，大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，且切口周圍血運(yùn)豐富，有利于切口愈合，但其手術(shù)視野局限，對跟骨外側(cè)壁的顯露欠佳，無法在直視下復(fù)位，術(shù)中恢復(fù)跟骨形態(tài)較為困難，可能造成復(fù)位不良[2]。基于此，本研究旨在探討STA與ELA治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的效果，以及對患者踝關(guān)節(jié)功能、患肢影像學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年1月期間太倉市港區(qū)醫(yī)院收治的83例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分組。A組

（41例）患者年齡40～71歲，平均（54.01±5.25）歲；男性28例，女性13例；左側(cè)22例，右側(cè)19例；受傷原因：跌落、車禍外傷、其他分別為19、18、4例；Sanders分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分別為28、13例。B組（42例）患者年齡40～72歲，平均（53.92±5.36）歲；男性27例，女性

15例；左側(cè)21例，右側(cè)21例；受傷原因：跌落、車禍外傷、其他分別為18、19、5例；Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ型分別為27、15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨科學(xué)》 [4]中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；⑵單側(cè)閉合跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重的軟組織感染；⑵骨折超過2周或病理性骨折；⑶合并嚴(yán)重下肢血管疾病。此研究已經(jīng)太倉市港區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 ⑴術(shù)前準(zhǔn)備：，術(shù)前完善跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT三維重建等各項(xiàng)檢查，常規(guī)行活血化瘀、消腫止痛、預(yù)防血栓等藥物治療，明確患者骨折分型，制定手術(shù)方案。術(shù)前30 min靜滴抗生素1次，調(diào)整體位為側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾，在腰 - 硬聯(lián)合麻醉下，患肢大腿置氣壓止血帶。⑵手術(shù)過程：A組患者采取ELA治療，取腓骨后緣與跟腱之間，自外踝上3 cm向下切至足背自外踝尖稍近端延跟腱前方縱向下約1 cm處，作一“L”形切口，沿深筋膜全層剝離皮瓣，并于皮緣縫合數(shù)針固定，充分暴露骨折斷端及跟距關(guān)節(jié)，在外踝、距骨、骰骨處分別打入1枚1.5 mm克氏針（常州蘇川醫(yī)療科技有限公司，型號：KS-S）。剝離顯露距下關(guān)節(jié)，掀開跟骨外側(cè)壁，探查骨折移位情況，清理斷端內(nèi)瘀血及嵌卡復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，修復(fù)跟骨形態(tài)，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，修復(fù)跟骨內(nèi)翻或外翻畸形，并以克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：NeuViz 64 In）透視見骨折對位對線良好，跟骨形態(tài)滿意，使用跟骨解剖鎖定鋼板及螺釘固定骨折，拔出克氏針，沖洗切口，依次縫合切口，放置2枚橡皮引流條，無菌敷料加壓包扎。B組患者采取STA治療，取自外踝下方2 cm左右至第4跖骨基底部作1長4～6 cm的直切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護(hù)腓骨長短肌腱及腓淺神經(jīng)，顯露距下關(guān)節(jié)面，自跟骨外側(cè)壁剝離軟組織，有限暴露跟骨外側(cè)壁，探查骨折移位情況，清理斷端內(nèi)瘀血及嵌卡軟組織，自足跟打入

1枚3.0 mm克氏針。撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，后以克氏針臨時(shí)固定。再以撬撥、牽拉、擠壓等手法恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，術(shù)中X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備透視見：骨折對位對線良好，跟骨形態(tài)滿意；探查見距下關(guān)節(jié)復(fù)位良好，無明顯臺(tái)階，以微創(chuàng)鋼板及螺釘固定；拔除克氏針，沖洗刀口，逐層縫合，刀口內(nèi)置引流條2枚，加壓包扎。⑶術(shù)后常規(guī)治療：應(yīng)用抗生素1次，1～3 d常規(guī)服用消腫、止痛藥物；術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管；術(shù)后3 d換藥觀察傷口紅腫、滲出等情況；術(shù)后早期根據(jù)需要給予行抬高患肢、肌肉收縮訓(xùn)練。兩組患者均于術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。⑵踝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后

12個(gè)月采用美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)（AOFAS） [5]、Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分（KAFS） [6]、Maryland足部評分[7]評價(jià)，三者總分均0～100分，得分與踝功能及足部功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)。⑶影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后

12個(gè)月，進(jìn)行患肢CT醫(yī)學(xué)影像處理軟件（上海聯(lián)影智能醫(yī)療科技有限公司，型號：uAI-CTMIPS）掃描，測量跟骨長度、Bolher角（跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面夾角）、Gissane角（跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角）。⑷并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月皮膚壞死、延遲愈合、感染、距關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者AOFAS評分、KAFS、Maryland足部評分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者跟骨長度均延長，Bolher角、Gissane角均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用手術(shù)治療，ELA術(shù)中骨折線顯露清晰，便于骨折復(fù)位，可避免損傷腓腸神經(jīng)，但創(chuàng)面剝離范圍廣，易破壞跟骨外側(cè)血供，影響術(shù)后康復(fù)。STA術(shù)中能直接運(yùn)用普通鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，無需特殊設(shè)計(jì)，固定牢固，因此手術(shù)時(shí)間較短；另外其術(shù)中切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中剝離軟組織少，且避開外側(cè)動(dòng)脈，不影響外側(cè)壁血供，因此術(shù)中出血量少。此外，STA能更好地規(guī)避ELA傳統(tǒng)“L”形切口對皮下軟組織破壞性大的缺陷，減少了術(shù)后延期愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究中，與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這提示與ELA相比，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應(yīng)用STA治療圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，且安全性較高。

ELA手術(shù)視野清晰，通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，應(yīng)用空心螺釘固定關(guān)節(jié)面后可使關(guān)節(jié)面得以解剖恢復(fù)，可有效恢復(fù)跟骨形態(tài)和功能，糾正跟骨塌陷，并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，利于跟骨長度的恢復(fù)，有效矯正Bhler角、Gissane角[9]。STA可充分暴露距下關(guān)節(jié)面和跟骨關(guān)節(jié)面，經(jīng)切口置入跟骨外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，用鎖定鋼板和螺釘維持三點(diǎn)固定，輔以鎖定板之外的螺釘固定跟骨內(nèi)側(cè)柱，能夠抵消跟腱牽拉力，輔助支撐跟距關(guān)節(jié)面，維持跟骨長度，防止內(nèi)翻畸形，避免骨折愈合過程中Bhler角、Gissane角丟失[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者AOFAS評分、KAFS、Maryland足部評分均升高，跟骨長度延長，Bolher角、Gissane角均增大，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應(yīng)用STA與ELA效果均較好，均可提高患者踝關(guān)節(jié)

功能。

綜上，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應(yīng)用STA與ELA效果均較好，可提高患者踝關(guān)節(jié)功能，改善影像學(xué)指標(biāo)，但與ELA相比，STA治療手術(shù)時(shí)間短、切口小，術(shù)中出血量少，并可縮短切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)，且安全性較高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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1 作者簡介：杜玉杰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科學(xué)。