腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者接受重復經(jīng)顱磁刺激治療的臨床效果分析

【摘要】目的 分析腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者接受重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合常規(guī)康復治療的臨床效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取2023年1月至12月新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院收治的80例腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組（40例，常規(guī)康復治療）和研究組（40例，rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療）。兩組患者均持續(xù)治療3個月。對比兩組患者治療前后疼痛程度與日常生活能力、肩關節(jié)功能及肩關節(jié)半脫位恢復情況。結果 與治療前比，治療3個月后兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及肩峰 - 大結節(jié)間距（AGT）、肩峰 - 肱骨頭間距（ AHI）均降低，且研究組均低于對照組；兩組患者日常生活活動能力（ADL）評分、疼痛、肌力、日?；顒蛹凹珀P節(jié)活動度評分，以及平均肌電值（AEMG）、均方根值（RMS）均升高，且研究組均高于對照組（均P<0.05）。結論 rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療在腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅有效減輕了患者的疼痛程度，加快肩關節(jié)結構和功能恢復進程，還提高了其日常生活能力。

【關鍵詞】腦卒中 ; 肩關節(jié)半脫位 ; 重復經(jīng)顱磁刺激 ; 康復治療 ; 疼痛 ; 日常生活能力 ; 肩關節(jié)功能

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.012

腦卒中患者治療后可能出現(xiàn)多種后遺癥，其中肩關節(jié)半脫位尤為常見，這種并發(fā)癥不僅會引起肩關節(jié)結構的改變，還會導致劇烈的疼痛，嚴重影響患者的上肢功能和生活質(zhì)量[1]。目前，針對腦卒中后肩關節(jié)半脫位的治療手段主要包括康復治療、藥物治療等，其中康復治療如體位擺放與復位技術、刺激訓練等，能夠在一定程度上幫助患者緩解疼痛、恢復關節(jié)功能，但其效果往往受限于患者的個體差異和依從性導致康復進程緩慢[2]。近年來，重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新興的神經(jīng)調(diào)控技術，被廣泛應用于神經(jīng)康復領域，該技術通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，從而影響疼痛感知和神經(jīng)可塑性[3]；在腦卒中上肢運動功能障礙的治療中，rTMS展現(xiàn)出潛在的療效[4]。鑒于此，本研究將rTMS與常規(guī)康復治療相結合，旨在探討這種聯(lián)合治療方法在腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院收治的80例腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和研究組（40例）。對照組患者中男性13例，女性27例；年齡41～78歲，平均（65.96±7.32）歲；病程5～13 d，平均（8.76±2.11） d。研究組患者中男性17例，女性23例；年齡42～76歲，平均（65.89±7.48）歲；病程5～12 d，平均（8.45±2.33） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中關于腦卒中的相關診斷標準[5]；⑵符合《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》 [6]中肩關節(jié)半脫位的診斷標準；⑶患者確診肩關節(jié)半脫位，且疼痛程度影響日常生活活動。排除標準：⑴存在嚴重的認知障礙，無法配合完成相關治療；⑵肩部存在除腦卒中以外的其他原發(fā)性疾病或損傷；⑶體內(nèi)存在金屬植入物或其他電子醫(yī)療設備，無法接受rTMS治療；⑷有癲癇病史或家族史；⑸妊娠期或哺乳期婦女。研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者實施常規(guī)康復治療。⑴體位擺放與復位。①患側臥位：前伸肩部，伸直肘部與腕部，后旋前臂，保持手指展開。②健側臥位：前伸患側肩，上肢前置，伸展肘腕。③仰臥位：患側肩墊枕，輕微外展上肢，后旋前臂，伸展腕關節(jié)及手指，以防肩部后縮。④坐位：前置承重物，患肢伸直穩(wěn)固其上。每個動作 30 min/次，1～2次/d。⑵刺激訓練。①肩胛帶抗阻訓練：健側臥，醫(yī)生施壓患肢，患者抵抗。②肘關節(jié)牽拉反射刺激：患臂前伸，醫(yī)生輕拍肱骨，激活岡上肌和三角肌。每個動作30 min/次，3～5次/d。⑶被動運動訓練。進行被動活動時，需確保不損傷肩關節(jié)結構，且肱骨始終位于盂肱關節(jié)內(nèi)。①鐘擺練習：患者彎腰，患臂自然下垂，健手引導做內(nèi)旋畫圈動作，逆時針、順時針方向各畫20圈。②被動前屈上舉：患者平躺，患臂拉直貼近身體，健手抬高保持2 min。③被動體側外旋：患者平躺，患肘屈曲90°貼身，健手持棒推患手外旋維持2 min。④體前內(nèi)收練習：患者站立，健手拉患肘至胸前并維持2 min。⑤被動內(nèi)旋練習：患者站立，患手背于背后，雙手握毛巾兩端，健手向上拉患手2 min。持續(xù)治療3個月。

研究組患者實施rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療，常規(guī)康復治療同對照組。rTMS治療：⑴設備參數(shù)。采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-100 Ultimate），設備最大輸出強度設定為2 T，使用直徑為7 cm的圓形線圈進行刺激。⑵刺激參數(shù)。定位于腦梗死側的M1區(qū)（主運動皮層）作為刺激目標，刺激頻率設定為20 Hz，刺激強度調(diào)整為運動閾值的80%。⑶治療序列。共進行25個刺激序列，每個序列包含40個脈沖，每個序列連續(xù)刺激持續(xù)2 s，序列與序列之間的間隔時間為28 s。⑷治療周期。每次治療過程20 min，每天進行1次治療，連續(xù)治療5 d后，暫停2 d，再進行下1個周期的治療，持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 ⑴疼痛程度與日常生活活動能力。治療前與治療3個月后，應用視覺模擬量表（VAS） [7]疼痛評分評估患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，評分越高代表疼痛越強烈；應用日常生活活動能力量表（ADL） [8]評估患者日常生活能力，評分范圍為0～100分，分數(shù)越高代表越接近獨立，日常生活能力越強。⑵肩關節(jié)功能評分。治療前與治療3個月后，應用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表（CMS） [9]評估患者肩關節(jié)功能，包括疼痛（15分）、肌力（25分）、日?；顒樱?0分）及肩關節(jié)活動度（40分），評分越高代表肩關節(jié)功能越好。⑶肩關節(jié)半脫位恢復情況。治療前與治療3個月后，通過表面肌電圖儀（江西諾誠電氣有限公司，贛械注準20202070481，型號：XMyoMove-COW）檢測三角肌后束和岡上肌在收縮過程中的平均肌電值（AEMG）與均方根值（RMS），并利用彩色多普勒超聲診斷儀（南京左右腦醫(yī)療科技集團有限公司，蘇械注準20182060834，型號：Digi-Lite IP）通過肌骨超聲對患側肩峰 - 大結節(jié)間距（AGT）與肩峰 - 肱骨頭間距（AHI）進行精確測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度與日常生活活動能力比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者VAS疼痛評分均降低，且研究組低于對照組；ADL評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肩關節(jié)功能比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者疼痛、肌力、日?；顒蛹凹珀P節(jié)活動度評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關節(jié)半脫位恢復情況比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后，由于神經(jīng)損傷和肌肉萎縮等原因，患者的肩關節(jié)功能往往會受到嚴重影響，肩關節(jié)半脫位疼痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)之一，其功能的恢復直接影響到患者的上肢活動能力和生活質(zhì)量。肩關節(jié)半脫位疼痛會限制患者的上肢活動，影響其日常生活，還可能導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮及關節(jié)結構的進一步損傷。常規(guī)康復治療能夠暫時幫助患者緩解疼痛癥狀，改善肩關節(jié)功能，但其過程枯燥，康復進程緩慢，患者易產(chǎn)生抵觸心理。

疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)損傷、炎癥反應及關節(jié)結構異常等多方面因素有關。rTMS作為一種新型的神經(jīng)調(diào)控技術備受關注，其通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，具有安全、無創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢，能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性以促進受損區(qū)域的恢復，從而加速康復進程。本研究結果顯示，與治療前比，治療3個月后兩組患者VAS疼痛評分均降低，且研究組低于對照組，ADL評分及疼痛、肌力、日常活動、肩關節(jié)活動度評分均升高，且研究組均高于對照組，這提示rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療能夠減輕腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者疼痛，加快肩關節(jié)功能恢復進程，進而提高日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量。rTMS能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進神經(jīng)功能的恢復與重建，改善神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與攝取，影響疼痛信息的處理和傳遞，從而達到減輕疼痛的目的；同時rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療能進一步幫助患者恢復肩關節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，治療效果更為顯著[10]。

AEMG、RMS、AGT及AHI在腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛的評估和治療中起著重要作用。AEMG和RMS能夠提供肌肉活動的電生理信息，幫助判斷肌肉激活和肌力恢復情況；而AGT和AHI則通過超聲或X線測量，反映肩關節(jié)的結構變化，特別是肩關節(jié)半脫位的程度和恢復情況[11]。本研究結果顯示，與治療前比，治療3個月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，這提示rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療不僅有助于提升腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者的肌肉運動水平，還能通過增加關節(jié)周圍肌肉的支持力，減小AGT，從而糾正肩關節(jié)的脫位情況。此外，隨著神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復和肌肉力量的增強，AHI也得到改善，進一步穩(wěn)定肩關節(jié)，減輕脫位癥狀。rTMS通過精準調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，有助于恢復肌肉收縮的協(xié)調(diào)性和增強關節(jié)的穩(wěn)定性。這種神經(jīng)調(diào)控作用能夠優(yōu)化肌肉激活模式，使得AEMG和RMS得YnQiajgg23roJqTeajaQAg==到明顯改善，代表肌肉收縮更加有力且平穩(wěn)。同時，常規(guī)康復治療通過物理訓練促進肌肉力量的恢復和關節(jié)靈活性的

提高[12]。

綜上，rTMS聯(lián)合常規(guī)康復治療在腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅能夠有效減輕患者的疼痛程度，加快恢復肩關節(jié)結構，從而提升肩關節(jié)功能，還能提高患者日常生活能力，進一步改善生活質(zhì)量，因而有望成為腦卒中后肩關節(jié)半脫位疼痛患者的重要治療手段之一。本研究還存在一定的局限性，樣本量小且未進行隨訪研究長期效果，因此，需進一步開展深入研究。

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1 基金項目：新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院院內(nèi)科研基金項目（編號：YZR2023-01）

作者簡介：韓強，大學本科，主管技師，研究方向：肌骨康復。

通信作者：查天柱，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：康復治療學。E-mail：2842374210@qq.com