全身麻醉與椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能的影響對比研究

【摘要】目的 分析老年骨科手術中應用全身麻醉和椎管內麻醉，對患者術后認知功能、血流動力學的影響。方法 選取中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術治療的老年患者，分組方法選用隨機數字表法，分為對照組（接受全身麻醉）和研究組（接受椎管內麻醉），各30例。比較兩組患者麻醉相關臨床指標，麻醉前（T0）、手術開始即刻（T1）、手術結束即刻（T2）、術后6 h（T3）時心率與平均動脈壓，術前及術后1 h、T3、術后12 h認知功能，術后不良反應發(fā)生情況。結果 與對照組比，研究組患者術后睜眼時間、語言陳述時間、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少；與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，T1、T3時研究組患者心率、平均動脈壓均高于對照組；與術前比，術后1 h、T3時、術后12 h兩組患者精神狀態(tài)簡易量表（MMSE）評分均先降低后升高，但術后各時間點研究組患者MMSE評分均高于對照組；相比對照組，研究組患者術后1 d認知功能障礙發(fā)生率降低（均P<0.05）。與T0時比，T1～T3時研究組患者心率、平均動脈壓組內比較，術中低血壓/高血壓、心律失常、術后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結論 在老年骨科手術中，相較于全身麻醉，椎管內麻醉能維持良好的血流動力學，對術后認知功能影響較小，縮短患者住院時間，安全性相對良好。

【關鍵詞】老年 ; 骨科手術 ; 全身麻醉 ; 椎管內麻醉 ; 認知功能 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.009

隨著老齡化進程的不斷加快，老年手術患者也有所增加，其中，以骨關節(jié)外科疾病最多見，例如髖膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎、骨質疏松性骨折等，該類患者在接受外科手術時，因機體功能減退、各臟器功能、代謝及代償能力退化等因素，整體麻醉耐受性降低，因此接受麻醉后，極易引發(fā)術后認知功能障礙。為此，對于老年骨折手術患者，需采取科學、有效的麻醉措施，有利于降低手術麻醉對患者導致的不良影響。以往臨床主要采取全身麻醉，其操作方式相對簡便，技術成熟，可達到有效的麻醉效果，但隨著臨床廣泛應用，再加之老年心、肺、肝、腎功能代償不足，麻醉代謝速率較慢，極易出現(xiàn)藥物蓄積，從而增加手術與麻醉應激反應、血流動力學變化，以及其他麻醉相關不良反應的發(fā)生風險[1]。椎管內麻醉于椎管腔隙內將麻醉藥物注入能有效阻斷神經傳導并減少術中其他相關麻醉藥物用量，促進術后快速蘇醒，減輕對老年患者精神與認知功能的影響[2]。鑒于此，本研究旨在探討老年骨科手術中，分別應用全身麻醉，椎管內麻醉對患者術后認知功能、血流動力學的影響，為骨科臨床麻醉提供依據，現(xiàn)將詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術治療的老年患者，以隨機數字表法的方法將其分為兩組，對照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡60～78歲，

平均（68.43±2.37）歲。研究組（30例）患者中男性16例，女性14例；年齡60～78歲，平均（69.02±

2.26）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《新編實用骨科學》 [3]中下肢骨折的相關診斷標準，行骨科手術治療；⑵美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA） [4]分級Ⅰ～Ⅲ級；⑶骨折時間<3周。排除標準：⑴長時間使用鎮(zhèn)靜藥物；⑵伴有惡性腫瘤；⑶合并認知功能障礙。本研究經中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院院倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術與麻醉方法 所有入組患者均于術前建立靜脈通路，嚴密監(jiān)測各項生命指標。對照組患者接受全身麻醉，麻醉誘導：靜脈予以0.04 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液

（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20093542，規(guī)格：10 mL∶100 mg），之后逐漸加入0.2 μg/kg體質量枸櫞酸

舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.3 μg/kg體質量注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg）、0.15 mg/kg體質量注射

用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）。麻醉誘導成功后行氣管插管，進行機械通氣。術中麻醉維持：選擇0.10～0.25 μg/（kg·min）的瑞芬太尼與0.25～0.5 μg/（kg·min）丙泊酚把控輸注，維庫溴銨維持肌肉松弛，以血流動力學指標為依據調整用量，術畢即止。研究組患者接受椎管內麻醉，在患者進入手術室之前，醫(yī)護人員會先獲取受試者腰椎的X線光片，隨后操作者會根據傳統(tǒng)方法進行定位，按照傳統(tǒng)方法，操作者會觸摸相關表面解剖標志，如髂嵴最高點、棘突和棘突間隙等。根據患者具體骨折部分，取側臥位，以L3～4椎間隙實施硬膜外穿刺，完成穿刺后，經硬膜外進至蛛網膜下腔置入麻醉針，待腦脊液外流，注射0.50%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）15 mg，退出麻醉針，于患者頭部置入硬膜外導管，固定，根據麻醉平面酌情加量。兩組患者術后鎮(zhèn)痛均使用靜脈鎮(zhèn)痛，配置液體：舒芬太尼1 μg/kg體質量+生理鹽水100 mL，手術完畢后以2 mL/h給藥，自控量0.5 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間為48 h，均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴臨床指標。統(tǒng)計患者術后睜眼時間、語言陳述時間、麻醉藥物用量及住院時間。⑵血流動力學。用病人監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneView T5）檢測患者麻醉前（T0）、手術開始即刻（T1）、手術結束即刻（T2）、術后6 h（T3）時心率、平均動脈壓。⑶認知功能。采用精神狀態(tài)簡易量表（MMSE）評估患者術前及術后1 h、術后6 h（T3）、術后12 h認知功能，MMSE總分30分，包含語言能力、定向力、視空間能力、計算力、記憶力等，分值與認知功能呈正相關[5]。⑷不良反應。統(tǒng)計患者術中低血壓/高血壓、心律失常、術后感染、低氧血癥、術后1 d認知功能障礙等不良反應發(fā)生率。其中MMSE評分<27分為認知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料（臨床指標、心率、平均動脈壓及認知功能）以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗；計數資料（不良反應發(fā)生情況）以[例（%）]表示，行χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，研究組患者術后睜眼、語言陳述、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率、平均動脈壓指標比較 與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；研究組患者心率、平均動脈壓組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者認知功能比較 與術前比，術后1 h、T3時、術后12 h 兩組患者MMSE評分均先降低后升高，但研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 與對照組比，研究組患者術后1 d認知功能障礙發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術中低血壓/高血壓、心律失常、術后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

骨折屬于臨床常見的多發(fā)疾病，多采用手術治療，而手術過程中需要對患者進行麻醉，若麻醉方法使用不當極易損傷患者神經系統(tǒng)，導致精神狀態(tài)、肢體功能出現(xiàn)異常。老年患者往往耐受能力較弱，常常需要進行全身麻醉手術以確保手術順利進行，全身麻醉具有安全、有效的特點，通過經靜脈滴注、呼吸道吸入或肌內注射等方式將麻醉藥物注入體內，會發(fā)生短暫中樞神經抑制，患者表現(xiàn)為遺忘、神志喪失、全身痛覺消失等，但由于老年骨折患者麻醉耐受性較低，在全身麻醉后易發(fā)生認知功能障礙，出現(xiàn)低血壓、神經錯亂等不良反應，影響循環(huán)系統(tǒng)[6]。

椎管內麻醉是將麻醉藥物注入椎體間隙，使藥物直接作用或擴散到相應的脊神經和脊髓表面，以阻斷交感、感覺和運動神經，從而減輕牽拉、消除疼痛和引起肌肉松弛等麻醉效果；通過選擇適當的麻醉阻滯節(jié)段，可以控制麻醉的深度，局部作用于機體，從而減少麻醉用藥劑量，減少麻醉相關不良反應，改善預后[7]。同時椎管內麻醉中麻醉藥物代謝速度快，機體內殘留量較少，可減輕對機體損傷，因此對患者認知功能傷害較小[8]。本研究結果顯示，術后不同時間點研究組患者MMSE評分均高于對照組，與對照組比，研究組患者術后睜眼時間、語言陳述時間、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少，且研究組術后1 d認知功能障礙發(fā)生率低于對照組，這提示老年骨科手術患者行椎管內麻醉，可減少麻醉用量，減輕認知功能損傷，促進病情康復，且安全性良好。

在行老年骨折手術過程中，機體處于強烈的應激反應中，會釋放大量去甲腎上腺素，影響患者血流動力學，使其發(fā)生變化[9]。全身麻醉可直接干擾患者的中樞神經系統(tǒng)，且氣管插管時，也會導致血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)劇烈的波動。相對而言，椎管內麻醉僅僅對下半身產生作用，在進行麻醉時，患者會一直保持清醒，在進行胸段硬膜外阻滯時，副交感神經對血管占主導作用，使心率適當減緩，對血流動力學及應激反應的影響較小[10-11]。本研究結果顯示，與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，降低、升高幅度明顯，而研究組變化幅度不明顯，但T1、T3時研究組患者心率、平均動脈壓均高于對照組，這說明老年骨科手術患者行椎管內麻醉，可穩(wěn)定患者血流力學。

綜上，與全身麻醉相比，在老年骨科手術中行椎管內麻醉，能有效縮短術后清醒時間，同時可減輕對術后認知功能損傷，穩(wěn)定血流動力學，還可減少麻醉用量，安全性良好，值得臨床推廣。

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1 作者簡介：袁英，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。