術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響觀察

【摘要】目的 探究羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者疼痛介質(zhì)水平、氧化應(yīng)激水平的影響。方法 選取松滋市人民醫(yī)院2018年8月至2023年8月接收的行單孔胸腔鏡肺癌根治性切除術(shù)治療的120例患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組[60例，在術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）]和羅哌卡因組（60例，在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)畢前，創(chuàng)口周圍注射羅哌卡因局部浸潤麻醉），術(shù)后兩組患者鎮(zhèn)痛48 h，并觀察至出院。比較兩組患者術(shù)后6、24、48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前、術(shù)后24 h疼痛介質(zhì)指標(biāo)與氧化應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后6、24、48 h兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且術(shù)后各時間點羅哌卡因組均低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后

24 h兩組患者血清P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y（NPY）及血清丙二醛（MDA）水平均升高，但羅哌卡因組均低于對照組；超氧化物歧化酶（SOD）水平均降低，但羅哌卡因組高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可緩解單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛與應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】單孔胸腔鏡肺癌根治性切除術(shù) ; 羅哌卡因 ; 麻醉 ; 疼痛 ; 氧化應(yīng)激

【中圖分類號】R614.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0020.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.007

胸腔鏡輔助小切口手術(shù)是當(dāng)前肺癌微創(chuàng)治療的重要術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)的疼痛程度明顯低于開胸手術(shù)，但患者腋窩中線的第4肋間間隙需要作4 cm切口，若術(shù)后鎮(zhèn)痛措施不當(dāng)，患者仍會產(chǎn)生持續(xù)性的中度、重度疼痛，這與手術(shù)造成的組織、神經(jīng)損傷改變疼痛通路及創(chuàng)部疼痛敏感性有關(guān)，患者可能因疼痛不敢發(fā)力咳嗽，導(dǎo)致咳出氣道分泌物阻塞，或長期仰臥不動發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥，從而延長康復(fù)時間，增加術(shù)后低氧血癥、肺不張、肺部感染的發(fā)生率[1]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者的療效和預(yù)后結(jié)局具有重要作用。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是一種廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，其安全性高，但也具有一定局限性，如PCIA泵機械故障，不能用于呼吸、循環(huán)功能不全的患者，故鎮(zhèn)痛效果還有待提高。切口局部浸潤麻醉可直接作用于神經(jīng)分布較多的皮膚、肌肉中，起效迅速。相關(guān)研究指出，羅哌卡因是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用長效局部麻醉藥物，在切口局部浸潤應(yīng)用能在減輕術(shù)后急性疼痛的基礎(chǔ)上降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，從而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。但羅哌卡因切口局部浸潤麻醉應(yīng)用于單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及其作用機制研究較少。基于此，本研究旨在分析PCIA聯(lián)合羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛情況、疼痛介質(zhì)水平及氧化應(yīng)激水平的影響，探討該麻醉方案的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取松滋市人民醫(yī)院2018年8月至2023年8月接收的行單孔胸腔鏡肺癌根治性切除術(shù)治療的120例患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組（60例）和羅哌卡因組（60例）。對照組患者中男性34例，女性

26例；年齡51～65歲，平均（56.95±2.54）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]分級Ⅰ級41例，Ⅱ級19例。羅哌卡因組患者中男性36例，女性24例；年齡52～67歲，平均（57.01±2.45）歲；ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）：外科部分》 [4]中的標(biāo)準(zhǔn)，且行單孔胸腔鏡肺癌根治性切除術(shù)治療；⑵研究前未接受放療或化療治療；⑶無手術(shù)相關(guān)禁忌證、無外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺癌TNM分期[5]<T3N2M0（Ⅲ b期）；⑵腫瘤侵犯胸壁、大血管；⑶腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。本次研究經(jīng)松滋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情

同意書。

1.2 手術(shù)與麻醉方法 兩組患者在氣管插管靜吸復(fù)合全麻后保持健側(cè)臥位，監(jiān)測患者體征指標(biāo)，開通靜脈通道誘導(dǎo)麻醉，持續(xù)吸入濃度2%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），微量泵持續(xù)靜脈泵入4 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg），在不切斷背闊肌的情況下，于背闊肌前肌的第4或第5肋間作3～5 cm的單一切口。分層切開胸壁肌肉和壁胸膜，插入皮膚保護套；通過切口放置胸腔內(nèi)窺鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準(zhǔn)20193062000，型號：XQ），完成解剖性肺癌切除術(shù)。術(shù)畢前30 min，追加0.1 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）。術(shù)畢至清醒后，對照組患者連接PCIA（術(shù)后鎮(zhèn)痛48 h），鎮(zhèn)痛藥物配方：0.5 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼、8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960148，規(guī)格：4 mL∶8 mg）加入生理鹽水稀釋至150 mL，將150 mL混合液加入鎮(zhèn)痛泵中，持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，背景輸注速度3～5 mL/h，鎖定時間15 min，間隔30 min對患者進行視覺模擬量表（VAS）疼痛評分測試，若VAS疼痛評分≥ 4分，考慮給予補救性鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，術(shù)畢縫合前，羅哌卡因組患者于切口皮膚與肌肉處進行0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL（Astra Zeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）局部浸潤麻醉。術(shù)后兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛評分。使用VAS疼痛評分評估患者術(shù)后6、24、48 h疼痛情況，VAS疼痛評分滿分10分，分值越高患者疼痛越強烈[6]。⑵疼痛介質(zhì)指標(biāo)與氧化應(yīng)激指標(biāo)。采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血5 mL，以

3 000 r/min離心10 min，取上層血清，以放射免疫分析法測定血清P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y

（NPY）水平，以黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，以硫代硫酸巴比妥法測定血清丙二醛（MDA）水平，試劑盒均購于上海賢綿生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 術(shù)后6、24、48 h兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，術(shù)后各時間點羅哌卡因組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清SP、PGE2、NPY水平均升高，但羅哌卡因組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清MDA水平均升高，但羅哌卡因組低于對照組；SOD水平均降低，但羅哌卡因組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

肺癌胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后患者會發(fā)生中、重度疼痛，包括傷口痛、內(nèi)臟牽涉痛和手術(shù)器械、留置引流管痛損傷等，術(shù)后疼痛會增加氧耗量，提高肺部感染、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，造成胃腸功能、機體功能恢復(fù)受限，預(yù)后效果較差，因此術(shù)后需進行有效鎮(zhèn)痛[7]。術(shù)后疼痛減輕可從減輕創(chuàng)傷和麻醉藥物輔助鎮(zhèn)痛兩方面開展，目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案主要包括PCIA、硬膜外鎮(zhèn)痛等，其中PCIA具有起效快、血藥濃度穩(wěn)定等優(yōu)勢，對于爆發(fā)痛可以通過調(diào)整沖擊劑量進行疼痛控制、緩解；但相關(guān)研究指出，對于胸腔鏡患者而言，術(shù)中創(chuàng)傷雖然較相對較輕，但可能影響膈神經(jīng)，牽涉身體其他部位，因此鎮(zhèn)痛效果還有待提高[8]。

羅哌卡因具有良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，其屬于新型純左旋體長效酰胺類局麻藥，羅哌卡因作用機制是通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)纖維傳導(dǎo)作用，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而有效阻滯疼痛引起的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果良好；而局部浸潤對患者生理干擾較小，對平滑肌、橫紋肌無松弛作用，減輕對患者血流動力學(xué)的影響，發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、24、48 h兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且羅哌卡因組均低于對照組，這提示羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可緩解單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者疼痛。

由于手術(shù)損傷，創(chuàng)口周圍會持續(xù)釋放NPY、SP、PGE2等疼痛介質(zhì)，同時手術(shù)應(yīng)激還可通過下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，促使交感神經(jīng)興奮，從而也會釋放SP、NPY、PGE2等疼痛介質(zhì)[11]。此外，在行手術(shù)治療時，會產(chǎn)生機械性刺激，造成氧自由基過度產(chǎn)生，增強脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，MDA是脂質(zhì)過氧化物代謝的終產(chǎn)物，氧化應(yīng)激反應(yīng)較強會使其水平異常降低；而SOD能清除氧自由基，其活力的高低可反映機體清除氧自由基的能力[12]。羅哌卡因切口浸潤麻醉后，創(chuàng)口周圍的神經(jīng)纖維興奮被阻滯，疼痛相關(guān)感受減輕，可抑制感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)，避免血液中傳導(dǎo)降低疼痛介質(zhì)水平迅速增高，從而阻斷初級傷害性信號傳遞，減輕疼痛程度，減少疼痛介質(zhì)過度釋放[13]；且隨著應(yīng)激反應(yīng)減輕，中樞神經(jīng)受到的刺激也會減輕，因此釋放的炎癥因子減少，氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕，通過抑制高遷移率族蛋白B1（HMGB1）/核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路，也有效減弱了手術(shù)引起的肺組織損傷，可清除氧自由基，改善抗氧化能力[14]。本次研究結(jié)果顯示，羅哌卡因組患者血清SP、PGE2、NPY、MDA的升高幅度均小于對照組，SOD含量降低幅度小于對照組，這說明通過羅哌卡因浸潤麻醉，可減少單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者疼痛介質(zhì)因子分泌量，減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可緩解單孔胸腔鏡輔助肺癌手術(shù)患者疼痛，減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛與應(yīng)激反應(yīng)。但本研究為單中心研究且未進行安全性分析，因此仍需臨床進一步開展深入研究。

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1 作者簡介：李娟，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉。