醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計困境的對策

醫(yī)?；鹱鳛楣嫘再|的社會保障基金，與民眾健康息息相關，通過檢查藥品、耗材“進銷存”，能夠督促醫(yī)院規(guī)范、合理地使用醫(yī)保資金，提高資金利用率。

基于此，文章簡要闡述了“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”的內涵，對醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”財務審計藥品、耗材“進銷存”的藥品耗材種類體量大、管理層級多、儲存不規(guī)范等困境進行了分析，并針對性地提出了審計對策，以期為相關工作提供參考。

在我國醫(yī)改不斷深入的背景下，政府先后出臺了《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內部審計工作的若干意見》等一系列文件，將審計作為大監(jiān)督體系關鍵環(huán)節(jié)，不斷改進“兩定機構”醫(yī)保基金存在的問題。

長期以來，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象引發(fā)了不少“醫(yī)患糾紛”和“看病貴、看病難”問題。實施“零差率”后，庫存藥品、耗材占據了醫(yī)院流動資金較大部分。通過對藥品、耗材“進銷存”進行核查，可發(fā)現醫(yī)院多記患者醫(yī)療費用、虛增住院醫(yī)療費用、耗材重復使用、串換物資、以低套高等騙取套取醫(yī)?；鸬男袨椋谔岣哚t(yī)保監(jiān)管效率的同時，揭示出醫(yī)院內部的管理問題，對醫(yī)院完善內部控制提供參考建議。

一、“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”概述

藥品、耗材是醫(yī)院運行必不可少的物資，采取“進銷存”管理模式，也稱其為“購銷鏈”管理模式，可實現藥品、耗材的采購（進）—入庫（存）—銷售（銷）的全過程動態(tài)管理?；A公式見圖1。

圖1 藥品、耗材“進銷存”公式

“進”是指詢價、采購到入庫與付款的過程，為第一道環(huán)節(jié)。藥品的入庫必須嚴格遵守藥品入庫驗收制度，必須有發(fā)票和隨貨同行單，其他任何形式的入庫（如：科室結余）都不能納入到藥品的“進”?！按妗卑I用、退貨、盤點、報損報溢、借出、調撥等影響庫存數量的動作。通過對“賬面庫存”和“實際庫存”的比較來判斷藥品的“進銷存”是否相符，公式見圖2?！颁N”是指報價、銷售到出庫與收款的過程。銷也是該環(huán)節(jié)核心模塊之一，銷與醫(yī)療行為銜接，與醫(yī)生開出的處方掛鉤。

為確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫皟啥C構”落實醫(yī)保政策要求，需要采取財務審計方式，根據藥品、耗材“進銷存”流程開展檢查，依法查處違規(guī)違法行為，嚴厲打擊冒用死亡人員騙保、分解住院、掛床住院等情況，維護醫(yī)保基金安全。

二、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計的困境

（一）藥品耗材種類多、體量大

自2019年以來，我國醫(yī)療改革與帶量采購深入發(fā)展，“兩定機構”藥物銷售量持續(xù)增長，加上藥品銷售渠道下沉、分級診療制度推進，無論是基層醫(yī)療機構還是公立醫(yī)院，藥品、耗材均占據75%“庫存物資”金額，整體經濟體量較為龐大。并且，在定點醫(yī)療機構建設中，需考慮公共利益，對獨特、復雜患者提供服務與治療，需要逐步完善科室設置。例如，三甲綜合醫(yī)院設置診療科室，科室數量至少10個，設有急診科、外科、內科、心血管病科、肺病科、婦科、兒科、男科、風濕病科、康復科等，設置獨立超聲診斷科、醫(yī)學檢驗科、病理科等輔助科室，服務領域全面而廣泛?？蓪⑺幤贰⒑牟母鶕浞?、場地、品牌等劃分若干類別，具體品種數量與患者獲得醫(yī)療服務呈正比。為滿足患者需求，藥品、耗材種類多、體量龐大，使得審計工作操作難度大、專業(yè)性強，面對廣泛分布的藥品、耗材，容易出現判斷失誤。

（二）藥品耗材管理層級多

“兩定機構”的藥品、耗材的用途是零售與日常耗用，醫(yī)療機構經營中，由于藥品流動性強，多為分散消耗，在“進銷存”管理中，以分級庫存為主。藥品采購后，通過驗收程序放入藥庫，設置中藥房、門診藥房、住院藥房等，按照特定流程銷售藥品。為滿足門診、住院、急診需求，一般藥品、耗材庫房管理級別較多，患者憑借醫(yī)生開方付費后拿藥，導致藥品、耗材流動分散，急診、門診與住院藥房同時流出。根據領取用途，不同藥品、耗材數據歸屬不同系統(tǒng)，如臨床藥品開單錄入HIS系統(tǒng)，成本核算錄入績效系統(tǒng)等，面對分散的數據，難以及時審計藥品、耗材的非正常變動。

（三）藥品耗材儲存不規(guī)范

藥品、耗材是科學驗證療效、經衛(wèi)生行政部門批準流通于市場的商品，但由于藥品特有的醫(yī)用專屬性、質量單一性，對存儲提出了較高要求。部分“兩定機構”藥品、耗材存在藥品編碼不合規(guī)的情況，如相同藥品編碼，有些錄入一盒藥品采購價格，有些錄入一盒藥品中一支藥品價格。如果入庫記錄不規(guī)范，同類藥品、耗材不同劑量采取相同編碼，將出現入庫價格與編碼不統(tǒng)一，干擾財務審計。并且，各類藥品、耗材存在部分高風險、高毒性、高價值產品，如精神藥品、麻醉藥品等，要求專人負責、專用賬冊、專柜保管，人員須注意產品清單詳細性、狀態(tài)與數量是否符合賬單要求，專人保管庫房鑰匙。如果人員有其他任務，難以及時盤點審計，需要更改時間。

三、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計的對策

（一）明確審計重點，完善審計計劃

“兩定機構”藥品、耗材數量龐大，審計耗費諸多物力、人力，審計人員需了解藥品、耗材信息，明確藥品分布、性質、品種、流通及存儲情況，確定審計重點，完善審計計劃，便于后續(xù)數據對比分析。

1.確定藥品審計范圍

審計人員需根據藥品、耗材院內流通及分布情況，確定檢查范圍，可采取數據篩查方式，抽取收費數量多、總金額較大、單價較高的代表性藥品、耗材進行檢查，或是選擇名稱相近或相同、價格不等的物資，或是結合醫(yī)療機構診療特色確定范圍。審計人員需切實查看存放藥品場所、區(qū)域、擺放規(guī)模等，觀察流轉規(guī)律，對確定無變動特殊藥品、耗材提前進行檢查，凡提前檢查的庫存，均做好標記，節(jié)約檢查時間。藥品、耗材檢查需以實物為準，保證與財務入賬相同，有相應發(fā)票、驗收入庫單、隨貨同行單等資料作證，發(fā)生退貨情況應具備退貨依據，禁止估算，為避免重檢或漏檢，檢查后應立即登記數據。針對檢查后的藥品、耗材進行復查，保證數量準確，檢查覆蓋比例要超過50%。

2.了解藥品耗材性質

審計人員需了解藥品、耗材性質與內容，對于特殊藥品，應根據國家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《藥品管理法》等規(guī)定，加強重視。審計人員需注意以下環(huán)節(jié)：（1）對于價值高、單位體積小的藥品與耗材予以充分關注，避免保管不善、失竊等情況發(fā)生。要求藥品按照區(qū)域分隔方式存放，粘貼標簽，確定所屬部門，便于核對賬面數和實盤數，以免誤認或錯漏。（2）藥品、耗材審計需注意截止時間，一般在月末即30日下午6時藥房停止作業(yè)，職工借藥、退藥、退耗材等需在下午5時前完成登記，保存全部單據，便于檢查控制。在檢查中，可能遇到領、進、退、出等事宜，需協調至檢查前或檢查后，對于緊急領取的藥品、耗材的人員，經過審計負責人核準方能進出，保存相應數據。

3.評估審計風險因素

“兩定機構”藥品、耗材財務審計中，需根據物資流轉流程評估風險因素，明確審計要點。一方面重視藥品、耗材“進銷存”內容，明確“進銷存”流程，對其開展認識、評價，有助于確定審計重點，發(fā)現潛在問題，判斷是否存在藥品錯報風險；另一方面，要評估藥品、耗材相關因素。例如，藥品耗材出入庫檢查、配發(fā)藥品正確性、損壞易碎耗材、付款未取藥等因素，均會影響物資數量負荷率，通過編制風險因素評估表，方能使財務審計有的放矢。

（二）優(yōu)化檢查手段，探索審計新方法

“兩定機構”藥品、耗材審計針對流轉環(huán)節(jié)多、種類復雜等情況，可細化分類審計重點與內容，抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結算數據、醫(yī)院檢查檢驗數據、耗材藥品“進銷存”數據、省集采平臺采購數據、病歷檔案與財務數據等。檢查期間，醫(yī)院需提供接近檢查起止時點的盤點，以檢查起始的盤點表中實盤數作為期初庫存（科室二級庫可提供數據也需統(tǒng)計），若存在盤點差異，分析差異原因并查看財務管理方面報批手續(xù)是否規(guī)范。審計人員抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng)，應核對所選品種信息，包括名稱、收費編碼等，確保物資信息匹配度，以免返工，按照“記賬日期”提取所需期間的物資數量。而在期末庫存檢查中，應采取核算年度年末盤點表方式，取用賬面數據，考慮部分“定點機構”內部盤點形式化、可信度不足情況，可將檢查日期截止至檢查當天，采用實地盤點方式，將物資所涉及場所、科室進行逐一盤點，并確認為期末庫存。審計人員需探索新的盤點方法，例如，盤點可利用RE手持工具，可使用盤點標簽方式，通過計算機計算藥品、耗材分布情況，確定盤點重點，有效提高盤點效率。審計人員獲得上述數據后，利用公式計算賬面數，核對數據，確定數據是否符合“進銷存”情況，完成審計工作。

（三）強化審計工作，構建合作機制

財務審計監(jiān)督要立足醫(yī)保監(jiān)管要求，對“兩定機構”開展藥品、耗材審計工作，需發(fā)揮審計作用，堅持服務與監(jiān)督并舉。現在對“兩定機構”的審計，存在人員配合度不高、科室間互相推諉的情況，應引導“兩定機構”人員學習審計知識，提高審計關注度，以藥品、耗材審計，督促醫(yī)院內部人員規(guī)范行為，對于耗材周轉偏高、富余藥品處理等問題，針對性地提出改進方案，跟蹤記錄改進成果，使得各機構看到審計成效，形成良性循環(huán)。此外，財務審計要構建合作機制，特別是麻醉、精神類特殊醫(yī)保藥品，考慮其需要醫(yī)院保管人員配合方能檢查，應合理劃分相應科室責任，有效落實審計工作。在此過程中，審計負責人可組織“兩定機構”人員召開座談會，或通過個別座談、問卷調查、專題調研等方式，使其明確審計的重要性。推動審計與紀檢等部門聯動，實施審計結果反饋制度，對醫(yī)院虛增藥品耗材費用、虛開處方、虛假住院、空床住院、串換藥品耗材等行為嚴肅處罰，增強藥品、耗材審計整改剛性約束力。

四、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計建議

（一）建立一體化信息平臺

“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”對醫(yī)保管理影響重大，“進銷存”作為新型管理模式，需要注重信息化建設。因此，建議“兩定機構”構建藥品、耗材信息集成平臺，將HIS信息系統(tǒng)、BI管理系統(tǒng)、CIS臨床系統(tǒng)、HRP財務系統(tǒng)的藥品、耗材模塊進行整合優(yōu)化，打通藥房、藥庫、財務科數據信息通道，拓展共享信息范圍。并合理開展審計信息篩選、分類整理、補充等工作，形成適用于財務審計的管理系統(tǒng)。以此督促醫(yī)院在合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸱矫娼⑼晟频乃幤?、耗材“進銷存”管理系統(tǒng)，確保藥品、耗材賬實相符、賬賬相符。制定符合信息系統(tǒng)要求的藥品、耗材領發(fā)、采購、退藥、效期管理、盤點、報損制度，實現藥品、耗材“進銷存”規(guī)范化管理。

（二）提高“進銷存”管理人員能力

“兩定機構”需配置充足藥品、耗材“進銷存”管理人員，確保日常事務能夠有序開展，發(fā)揮“進銷存”管理模式價值。加強工作人員的責任心和職業(yè)道德教育，聚焦問題短板，聯合醫(yī)務科、藥學部等科室，采取遠程教育、輪流講課等方式，全面提升人員能力。通過此種方法，有效提高醫(yī)療保險管理水平和基金使用效益，維護參保人員合法權益，保障醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行。

結語：

綜上所述，為持續(xù)推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，需強化“兩定機構”審計工作，織密監(jiān)管醫(yī)?；鸱雷o網，守住民眾“救命錢”。因此，對于醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”管理模式，需結合實際情況，從明確審計重點、優(yōu)化審計手段、強化審計工作這幾方面著手，做好財務審計工作，推進監(jiān)督檢查無死角、全覆蓋，持續(xù)打擊騙保欺詐行為，落實醫(yī)保政策，為民眾提供優(yōu)質醫(yī)保服務。