快速進(jìn)展的伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化急性髓系白血病1例

【關(guān)鍵詞】 伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化急性髓系白血??；母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤；進(jìn)展期

中圖分類號(hào)：R733.71 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.06.016

源自漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞（plasmacytoid dendritic cells，PDCs）的腫瘤原主要有與髓樣腫瘤相關(guān)的成熟PDC增殖和母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN），均由PDC克隆演變，均為罕見(jiàn)病，BPDCN更具侵襲性?！禠eukemia》最新分類把原與髓樣腫瘤相關(guān)的成熟PDC增殖疾病即原急性髓系白血病（AML）伴PDC增生修訂為伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML（暫定）［1］。把BPDCN分屬到組織細(xì)胞/樹(shù)突細(xì)胞腫瘤類里的漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤中，共分成熟漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞增殖及原始漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤。關(guān)于BPDCN國(guó)內(nèi)外僅有個(gè)案報(bào)道，伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML較罕見(jiàn)［2］。現(xiàn)報(bào)道1例以廣泛皮疹為主要表現(xiàn)的快速進(jìn)展的伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化的AML，總結(jié)臨床特征，為臨床提供參考。

1 病列介紹

患者，男，65歲，因“淋巴結(jié)腫大3天”于2022年9月23日入住亳州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科（下文簡(jiǎn)稱“我科”）?；颊?天前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腋下淋巴結(jié)腫大，伴全身多發(fā)皮疹瘙癢。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.9 ℃，伴畏寒乏力，就診于我科。查血常規(guī)：WBC 29.94×109/L，LYMPH 6.66×109/L，MONO 2.36×109/L，RBC 3.28×1012/L，HGB 94 g/L，PLT 63×109/L。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分相互融合，結(jié)構(gòu)不清。查體：全身多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，大小不一，最大直徑約4 cm，質(zhì)地硬，較固定，與周圍粘連，移動(dòng)性差；雙上肢、胸腹部及臀部多發(fā)粟粒樣皮疹（見(jiàn)圖1），伴瘙癢，雙下肢略浮腫。既往有高血壓、腦梗死及冠心病病史多年。入院后予抗感染、抗過(guò)敏、補(bǔ)液等治療，并完善相關(guān)檢查。胸部和全腹部CT示：兩肺散在炎癥，冠脈鈣化；雙側(cè)頸根部、腋窩及腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)部分增大，縱隔及腹膜后小淋巴結(jié)。淋巴結(jié)穿刺病理：（右側(cè)腋窩淋巴結(jié)）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，考慮炎性病變可能。免疫組化：CD3（-），CD20（灶性-），CD21（濾泡網(wǎng)+），CD68（+），Ki-67（15%+），EBER（-），PAS（-）。骨髓病理：造血組織增生明顯活躍，可見(jiàn)幼稚細(xì)胞彌散或小灶增生。骨髓形態(tài)：原始血細(xì)胞約占17%，幼稚單核細(xì)胞約占3%，粒系增生活躍，可見(jiàn)發(fā)育異常；紅、巨二系增生明顯活躍，伴巨核系成熟不佳（見(jiàn)圖2）。免疫分型：原始及異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞的82%，其中原始細(xì)胞約占18%， HLA-DR、CD7、CD13、CD15、CD33、CD34、CD38、CD58、CD117、CD123呈陽(yáng)性表達(dá)，另可見(jiàn)約10.5%的CD123bri+細(xì)胞，同時(shí)表達(dá)HLA-DR、CD2、CD5、CD7、CD33、CD38、CD58、CD303，考慮為樹(shù)突細(xì)胞，單核細(xì)胞約占14%，比例增高，部分表型較幼稚，其余約39.5%為粒細(xì)胞，部分發(fā)育異常，淋系增殖受抑。結(jié)論：可見(jiàn)異常原始髓系細(xì)胞伴PDC增高（見(jiàn)圖3）。白血病43種融合基因檢測(cè)出dupMLL突變。髓系血液疾病74種基因突變發(fā)現(xiàn)Ⅰ類變異位點(diǎn)7個(gè)，分別為ASXL1、DNMT3A、FLT3、IDH1、IDH2、RUNX1、SRSF2。

結(jié)合患者癥狀及檢查，依據(jù)第五版WHO造血淋巴腫瘤分類結(jié)構(gòu)診斷為伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML［1］?；颊哂?022年9月23日行IA方案化療（伊達(dá)比星d1 20 mg，d2 10 mg，d3 10 mg；阿糖胞苷0.15 g d1～7），化療后出現(xiàn)骨髓抑制，予對(duì)癥治療。于2022年10月27日查骨髓微小殘留（MRD）示MRD陽(yáng)性。啟動(dòng)二線方案（維奈克拉100 mg，口服 QD，d1～14）。患者于2022年10月28日9時(shí)10分發(fā)生病情變化，后家屬放棄搶救，自動(dòng)出院?；颊咚劳鲈?yàn)榧膊∵M(jìn)展所致呼吸循環(huán)衰竭。

2 討 論

2021年6月WHO第5版造血淋巴腫瘤最新分類與2017版有較大變化?！禠eukemia》也介紹了伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。最新疾病命名源自原AML伴PDC增生，因罕見(jiàn)，其臨床診療主要參考BPDCN。BPDCN屬于罕見(jiàn)病，主要為前體或未成熟漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞克隆增生。BPDCN皮損常常為疾病的首發(fā)癥狀，也可伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等［4］。皮損常為單發(fā)或多發(fā)腫塊紅斑或結(jié)節(jié)，伴或不伴骨髓及淋巴結(jié)受累。BPDCN診斷主要依據(jù)病理和免疫組化。其形態(tài)學(xué)存在原始細(xì)胞，且符合以下3項(xiàng)免疫表型：（1）表達(dá)一種或多種漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)志物，如CD303、CD304、CD123、TCL1等。（2）不表達(dá)髓系或者淋系特異性抗原。（3）CD56和（或）CD4陽(yáng)性，大約一半患者可表達(dá)CD68［5］。BPDCN骨髓病理形態(tài)常常可見(jiàn)中等大小且均一的低分化母細(xì)胞，細(xì)胞里可見(jiàn)細(xì)團(tuán)塊狀染色質(zhì)，核仁多不明顯，腫瘤細(xì)胞沿細(xì)胞膜可見(jiàn)假足樣擴(kuò)張和珍珠項(xiàng)鏈樣的微空泡。細(xì)胞經(jīng)瑞特-吉姆薩染色少量藍(lán)灰色的顆粒狀細(xì)胞質(zhì)［6］。約一半存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，約33%具有復(fù)雜核型，特異性不強(qiáng)［7］。BPDCN患者可發(fā)生多種基因突變，如TET2、RB1、CDKN1B、CDKN2A、LATS2、CDKN2B、TP53等，但缺乏特異性［8］。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometry， FCM）在疾病診斷中起到重要作用。CD56和CD4共表達(dá)為其特征性表型，同時(shí)表達(dá)其他樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)志物如CD303，髓系及淋系免疫標(biāo)志物均不表達(dá)。既往研究AML伴異常PDC一般CD56陰性。CD56在區(qū)分伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML和BPDCN上具有特殊意義。此外，CD7在兩種疾病中均可表達(dá)［9］。該患者以皮損伴淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，皮損特征比較符合BPDCN。存在ASXL1、DNMT3A、FLT3、IDH1、IDH2、RUNX1、SRSF2等非特異基因突變，但該患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及淋巴結(jié)穿刺病理活檢均不支持BPDCN。免疫分型可見(jiàn)異常原始髓系細(xì)胞，伴PDC增高，結(jié)合最新《Leukemia》最終診斷為伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML?；颊叽嬖诹馨徒Y(jié)穿刺活檢取材不到病灶可能，由于PDC也可能存在灶性分布，故骨髓病理活檢也可能存在誤差。由于患者疾病進(jìn)展迅速，未能及時(shí)再次取材送檢病理及免疫組化。

正常PDCs細(xì)胞是能快速產(chǎn)生IFN-γ的免疫細(xì)胞，并連接先天性免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。腫瘤性PDCs存在異常克隆演變，尤其是伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML進(jìn)展較BPDCN更迅速。該患者從診斷到死亡僅1個(gè)月，疾病進(jìn)展速度與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［10］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，可參照AML和BPDCN診療方案，對(duì)于淋巴結(jié)腫大患者局部放療可以起到輔助治療，尤其對(duì)于局限性受累皮膚的患者。AML治療進(jìn)展本文不再贅述。異基因造血干細(xì)胞移植是一個(gè)可延長(zhǎng)各個(gè)年齡段BPDCN患者生存期的治療方案，對(duì)于缺乏合適供體、難以耐受異體移植的老年患者，自體造血干細(xì)胞移植仍為不錯(cuò)選擇［11］。靶向治療也是當(dāng)前研究比較熱門(mén)方向，如BCL2抑制劑維奈托克對(duì)BPDCN患者的效果不錯(cuò)［12-13］。針對(duì)特異表型CD123表達(dá)的CD123單抗、CD3偶聯(lián)CD123雙特異性T細(xì)胞接合劑（BiTE）和CD123導(dǎo)向的抗體偶聯(lián)藥物［14］，CD38單抗以及CAR-T細(xì)胞治療，但治療效果及耐受性尚需進(jìn)一步研究［15］。由于條件限制，該患者化療后復(fù)查骨髓MRD陽(yáng)性，后加用BCL2抑制劑效果差，疾病快速進(jìn)展。因此，對(duì)于伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化AML最佳治療方案還需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：

邢明泉：提出研究命題，撰寫(xiě)論文；

葛洪峰：審核并確定論文觀點(diǎn)；

吳維霞：幫助修改文章；

本研究無(wú)利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：2022年亳州市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（bzzc2022013）

第一作者簡(jiǎn)介：邢明泉，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：血液系統(tǒng)疾病。E-mail：562424606@qq.com

▲通信作者：葛洪峰。E-mail：ghfzz@163.com

［本文引用格式］邢明泉，葛洪峰，吳維霞.快速進(jìn)展的伴漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞分化急性髓系白血病1例［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（6）：569-572.