輕型腦梗死患者CYP2C19基因多態(tài)性及抗血小板精準(zhǔn)治療對(duì)近期預(yù)后的影響

【摘要】 目的 探討輕型腦梗死患者CYP2C19基因多態(tài)性以及抗血小板精準(zhǔn)治療對(duì)近期預(yù)后的影響。

方法 前瞻性納入了160例輕型腦梗死患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表將其分為對(duì)照組和基因檢測(cè)組，各80例。對(duì)照組患者按照指南接受常規(guī)治療，而基因檢測(cè)組患者則根據(jù)CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果接受個(gè)體化治療。

結(jié)果 CYP2C19基因中超快代謝占比為2.56%，快代謝占比為48.72%，中等代謝占比為38.46%，慢代謝占比為10.26%。兩組在入院時(shí)NIHSS評(píng)分上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在治療后NIHSS評(píng)分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院時(shí)ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后ADL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論 輕型腦梗死患者應(yīng)用基于藥物基因組學(xué)的精準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防治療能更有效改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 CYP2C19；氯吡格雷；輕型腦梗死；神經(jīng)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.06.002

Impact of CYP2C19 gene polymorphism and precise antiplatelet therapy on short-term prognosis in patients with mild cerebral infarction

LI Songliang1a， LIANG Datong1a， WEN Si1a， QIN Zuye1a， LIANG Chaoying1a， HUANG Xiufeng2， HUANG Cuiyan1a， WU Xiaowen1b▲， HE Wenjie1b， CHEN Hui1a

（1a. Department of Neurology， 1b. Medical Department， 1. The First People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535000， Guangxi， China; 2. Center for Educational Evaluation and Teacher Development， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the impact of CYP2C19 gene polymorphism and antiplatelet precision therapy on short-term prognosis in patients with mild cerebral infarction.

Methods A total of 160 patients with mild ischemic stroke were included in the study. A randomized number table was used to divide the study participants into control group and gene testing group， with 80 cases in each group. The control group were given conventional treatment according to the guidelines， while the gene testing group were given individualized treatment based on CYP2C19 gene testing results.

Results In the CYP2C19 gene， the proportion of ultra-fast metabolism was 2.56%， fast metabolism was 48.72%， moderate metabolism was 38.46%， and slow metabolism was 10.26%. Difference in NIHSS scores on admission between the two groups was not statistically significant （P>0.05）， but the difference in NIHSS scores after treatment between the two groups was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in ADL scores at admission （P>0.05）， but there was statistically significant difference in ADL scores after treatment （P<0.05）.

Conclusion The application of precise secondary prevention treatment of cerebral infarction based on pharmacogenomics in patients with mild cerebral infarction can more effectively improve neurological functions and daily living abilities.

【Keywords】 CYP2C19; clopidogrel; mild cerebral infarction; neurological function

腦梗死是心腦血管疾病中最常見(jiàn)的一種疾病，由于腦部缺血引起腦組織供血不足，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)壞死病變，常伴有神經(jīng)功能損害癥狀，與脂質(zhì)沉積、過(guò)氧化造成的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［1-2］。臨床常采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況，初步評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后［3］。輕型腦梗死為非致殘性腦卒中，早期予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可有效降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者功能預(yù)后［4-5］。氯吡格雷是一種前體藥物，進(jìn)入肝臟后大部分轉(zhuǎn)化為無(wú)活性代謝產(chǎn)物排出體外，僅約15%轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮抗血小板作用。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在接受常規(guī)劑量的氯吡格雷治療后無(wú)法達(dá)到抑制血小板聚集的效果，最終導(dǎo)致心腦血管不良事件的發(fā)生，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance， CR）［6-8］。CR的確切機(jī)制尚未完全清楚，除與年齡、疾病史、患者依從性以及用藥相互作用等非遺傳因素有關(guān)外，還與代謝相關(guān)基因的多態(tài)性有關(guān)。尤其是藥物代謝相關(guān)的基因多態(tài)性與CR的相關(guān)性研究日益受到關(guān)注。

CYP2C19是一種位于肝臟細(xì)胞內(nèi)的酶，參與多種藥物的代謝過(guò)程［9-10］。CYP2C19基因上的關(guān)鍵突變位點(diǎn)是導(dǎo)致氯吡格雷療效差異的重要因素［11］。2022年，CYP2C19基因型和氯吡格雷治療的臨床藥物遺傳學(xué)實(shí)施聯(lián)盟指南指出，氯吡格雷在CYP2C19基因突變?yōu)楣δ苋毕菪停╨oss-of-function，LOF）患者中療效不佳。指南建議，對(duì)這些患者應(yīng)增加劑量或更換藥物，并根據(jù)不同代謝表型和基因型選擇相應(yīng)的用藥方案。這強(qiáng)調(diào)了基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響［12］。然而，目前關(guān)于基因檢測(cè)在腦梗死患者中指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥對(duì)神經(jīng)功能和日常生活能力影響的研究較少。本研究旨在探討通過(guò)基因檢測(cè)指導(dǎo)腦梗死患者氯吡格雷個(gè)體化給藥對(duì)其神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力的影響，為患者的治療提供臨床用藥建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2020年1月至2022年12月收治的缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。研究方案經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019006），患者均知情同意。研究期間共納入160例缺血性腦卒中患者，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)。通過(guò)采用電腦生成的隨機(jī)數(shù)表，將患者分為對(duì)照組（80例）和基因檢測(cè)組（80例）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)確診；③首次發(fā)病，無(wú)腦卒中病史；④臨床資料完整；⑤接受氯吡格雷治療且無(wú)用藥禁忌證；⑥發(fā)病至入院時(shí)間<7天；⑦入院時(shí)NIHSS首次評(píng)分≤4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并凝血功能異常；③失訪(fǎng)患者。

1.3 CYP2C19 基因型檢測(cè)

基因檢測(cè)組患者入院后，取2 mL肘靜脈血進(jìn)行CYP2C19代謝基因分型檢測(cè)，具體步驟如下：①使用天根生化科技（北京）有限公司生產(chǎn)的DNA提取試劑盒提取血液DNA，并檢測(cè)其純度；②進(jìn)行藥物基因組學(xué)（Pharmacogenomics，PGx）測(cè)試；③將密封芯片放入賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)的QuantStudio 12K芯片載體中進(jìn)行檢測(cè)；④保存結(jié)果，并導(dǎo)入Taqman基因分型軟件進(jìn)行分析。

1.4 治療方案

兩組患者入院當(dāng)日起，均按照指南［13］推薦的常規(guī)治療，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，完善相關(guān)檢查和NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）評(píng)分。

1.4.1 對(duì)照組患者治療方案

按照指南予口服硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：75 mg/片，批號(hào)：20200110）聯(lián)合阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg/片，批號(hào)：200103）抗血小板治療。硫酸氫氯吡格雷和阿司匹林首次給予300 mg負(fù)荷量，其后分別予75 mg和100 mg維持量，每日1次。聯(lián)合用藥連續(xù)治療3周后改為硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次。

1.4.2 基因檢測(cè)組治療方案

在基因檢測(cè)結(jié)果出爐之前，檢測(cè)組患者的用藥劑量和用法與對(duì)照組相同。檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)基因檢測(cè)的藥物代謝類(lèi)型，精準(zhǔn)調(diào)整治療方案：對(duì)于超快代謝類(lèi)型，改為阿司匹林100 mg，每日1次；快代謝類(lèi)型保持原方案不變；中等代謝類(lèi)型將硫酸氫氯吡格雷劑量增至150 mg，其他不變；慢代謝類(lèi)型將硫酸氫氯吡格雷改為替格瑞洛90 mg（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：90 mg/片，批號(hào)：B200013），每日2次，其他不變?？?、中、慢代謝類(lèi)型于3周后停用阿司匹林，其他藥物繼續(xù)按原量維持。兩組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

自住院起第90天，通過(guò)門(mén)診和住院病歷查閱等方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能和日常生活能力。神經(jīng)功能采用NIHSS評(píng)分，包含以下11個(gè)項(xiàng)目：意識(shí)水平（0～7分）、凝視（0～2分）、視野（0～3分）、面癱（0～3分）、上肢運(yùn)動(dòng)（0～8分）、下肢運(yùn)動(dòng)（0～8分）、肢體共濟(jì)失調(diào)（0～2分）、感覺(jué)（0～2分）、語(yǔ)言（0～3分）、構(gòu)音障礙（0～2分）和忽視（0～2分）。總評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)受損越嚴(yán)重。其中，0～4分為輕度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，16～42分為重度腦卒中［14］。同時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行ADL評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、行走和大小便等10個(gè)項(xiàng)目。該評(píng)分表采用百分制，得分越高表示患者的個(gè)人生活能力越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

隨訪(fǎng)時(shí)間90天，共5例患者失訪(fǎng)（對(duì)照組3例，基因檢測(cè)組2例），隨訪(fǎng)成功率95.6%，最終對(duì)照組納入77例，基因檢測(cè)組納入78例。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)間及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 基因檢測(cè)組基因型分布情況

本研究基因檢測(cè)組CYP2C19超快代謝類(lèi)型、快代謝類(lèi)型、中等代謝類(lèi)型、慢代謝類(lèi)型分別有2、38、30、8例，分別占2.56%、48.72%、38.46%、10.26%。見(jiàn)表2。

2.3 兩組NIHSS與ADL評(píng)分比較

兩組治療前NIHSS、ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療90天后基因檢測(cè)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組、ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），治療效果均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3 討 論

CYP2C19基因具有多個(gè)等位基因，不同等位基因編碼的酶活性不同，影響氯吡格雷的代謝和藥效。目前，與氯吡格雷代謝密切相關(guān)的等位基因主要包括CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17，這與本研究檢測(cè)到的基因類(lèi)型一致。本研究中，CYP2C19相關(guān)基因多態(tài)性分布為：CYP2C19超快代謝類(lèi)型占2.56%，快代謝類(lèi)型（CYP2C19*1/*1）占48.72%，中等代謝類(lèi)型占38.46%，慢代謝類(lèi)型占10.26%。該基因型分布與朱曉茹等［15］的研究存在一定差異，可能與檢測(cè)樣本量小及地域差異有關(guān)。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因編碼的酶活性下降，導(dǎo)致氯吡格雷活性不足，抗血小板效果差。而CYP2C19*17等位基因編碼的酶活性過(guò)高，導(dǎo)致氯吡格雷過(guò)度活化，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，CYP2C19基因多態(tài)性可影響患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)［16］。進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)可以提前了解患者的酶活性狀態(tài)，從而個(gè)體化制訂氯吡格雷抗血小板治療方案，避免治療失敗和出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

最近發(fā)表在《新英格蘭雜志》的一項(xiàng)研究表明［17］，對(duì)于中國(guó)患者，在基因檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)下精準(zhǔn)調(diào)整氯吡格雷治療腦卒中具有重要意義，特別是對(duì)攜帶CYP2C19 LOF基因的腦梗死患者。然而，在基因檢測(cè)指導(dǎo)下治療腦卒中的方案并未統(tǒng)一。本研究參考最新版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，對(duì)基因檢測(cè)組根據(jù)患者攜帶基因型分布不同采用不同的治療方案。由于超快代謝基因型有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］，所以將聯(lián)合用藥改為阿司匹林單抗治療；中等代謝基因型采用雙倍劑量硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙抗治療方案；慢代謝基因型則采用替格瑞洛替代硫酸氫氯吡格雷，聯(lián)合阿司匹林的雙抗治療方案。本研究結(jié)果顯示，相比于硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林常規(guī)治療，經(jīng)基因檢測(cè)后實(shí)施精準(zhǔn)治療方案能更有效改善卒中患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力，增強(qiáng)患者回歸社會(huì)的信心，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。由于本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，隨訪(fǎng)過(guò)程中均未有不良事件發(fā)生。本研究雖為前瞻性研究，但由于樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且為單中心研究，加上基因研究具有較強(qiáng)的地域性，得出的結(jié)論可能存在一定的偏移，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心、長(zhǎng)時(shí)間、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證CYP2C19基因檢測(cè)指導(dǎo)下氯吡格雷治療腦梗死對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的有效性和安全性。此外，本研究未進(jìn)行血小板聚集率測(cè)定，未能研究基因檢測(cè)指導(dǎo)的精準(zhǔn)用藥對(duì)血小板功能的影響，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，輕型腦梗死患者應(yīng)用基于藥物基因組學(xué)的精準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防治療能更有效改善神經(jīng)功能并提高日常生活能力。本研究為今后臨床上對(duì)腦梗死患者的診療方案提供一定的理論依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ MA F F， SUN P， ZHANG X J， et al. Endothelium-targeted deletion of the miR-15a/16-1 cluster ameliorates blood-brain barrier dysfunction in ischemic stroke［J］. Sci Signal， 2020， 13（626）： eaay5686.

［2］ 鐘清清，趙直，徐冰一，等.PIGM、ATP6V1B2及NANP基因單核苷酸多態(tài)性與缺血性腦卒中及其血脂水平的關(guān)聯(lián)研究［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（4）：329-336.

［3］ KWAH L K， DIONG J. National institutes of health stroke scale （NIHSS）［J］. J Physiother， 2014， 60（1）： 61.

［4］ WANG Y， WANG Y， ZHAO X， et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack［J］. N Engl J Med， 2013， 369（1）： 11-19.

［5］ 潘岳松，JDONALD EASTON，李昊，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)輕型卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者功能預(yù)后的影響：CHANCE與POINT試驗(yàn)聯(lián)合分析［J］.中國(guó)卒中雜志，2021，16（2）：157-162.

［6］ NGUYEN T A， DIODATI J G， PHARAND C. Resistance to clopidogrel：a review of the evidence［J］. J Am Coll Cardiol， 2005， 45（8）： 1157-1164.

［7］ 付夢(mèng)璐，董若蘭，凃玲，等.氯吡格雷抵抗研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，37（2）：139-145.

［8］ 吳天源，李韶南，羅義，等.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗與平均血小板體積及預(yù)后的相關(guān)性［J］.嶺南心血管病雜志，2018，24（5）：502-505.

［9］ DE LARA D V， DE MELO D O， ARA′UJO SILVA L C， et al. Pharmacogenetics of clopidogrel and warfarin in the treatment of cardiovascular diseases：an overview of reviews［J］. Pharmacogenomics， 2022， 23（7）： 443-452.

［10］ 張富東，余敏靈，朱敏鳳，等.四川省西南地區(qū)漢族人群CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)PPIs治療幽門(mén)螺桿菌療效的影響［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，44（4）：523-527.

［11］ MARCHINI J F， PINTO M R， NOVAES G C， et al. Decreased platelet responsiveness to clopidogrel correlates with CYP2C19 and PON1 polymorphisms in atherosclerotic patients［J］. Rev Bras De Pesquisas Med E Biol， 2017， 50（1）： e5660.

［12］ LEE C R， LUZUM J A， SANGKUHL K， et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy：2022 update［J］. Clin Pharmacol Ther， 2022， 112（5）： 959-967.

［13］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018［J］.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

［14］ MIHINDU E， MOHAMMED A， SMITH T， et al. Patients with moderate to severe strokes （NIHSS score >10） undergoing urgent carotid interventions within 48 hours have worse functional outcomes［J］. J Vasc Surg， 2019， 69（5）：1471-1481.

［15］ 朱曉茹，陳國(guó)芳，姚美雪，等.即時(shí)檢測(cè) CYP2C19基因型精準(zhǔn)指導(dǎo)下高危非致殘性缺血性腦血管事件的抗血小板治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2023，56（4）：365-373.

［16］ ELLITHI M， BAYE J， WILKE R A. CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy： promises and pitfalls［J］. Pharmacogenomics， 2020， 21（12）： 889-897.

［17］ WANG Y J， MENG X， WANG A X， et al. Ticagrelor versus clopidogrel in CYP2C19 loss-of-function carriers with stroke or TIA［J］. N Engl J Med， 2021， 385（27）： 2520-2530.

［18］ SIBBING D， KOCH W， GEBHARD D， et al. Cytochrome 2C19*17 allelic variant， platelet aggregation， bleeding events， and stent thrombosis in clopidogrel-treated patients with coronary stent placement［J］. Circulation， 2010， 121（4）： 512-518.

［19］ SAIZ-RODRGUEZ M， ROMERO-PALACIN D， VILLALOBOS-VILDA C， et al. Influence of CYP2C19 phenotype on the effect of clopidogrel in patients undergoing a percutaneous neurointervention procedure［J］. Clin Pharmacol Ther， 2019， 105（3）： 661-671.

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20190112）

第一作者簡(jiǎn)介：李松良，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：老年神經(jīng)病學(xué)，腦血管病。E-mail：275047254@qq.com

▲通信作者：伍曉雯。E-mail：645972753@qq.com

［本文引用格式］李松良，梁大桐，溫思，等.輕型腦梗死患者CYP2C19基因多態(tài)性及抗血小板精準(zhǔn)治療對(duì)近期預(yù)后的影響［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（6）：491-495.