當(dāng)哮喘與鼻竇炎鼻息肉“狹路相逢”

慢性鼻竇炎鼻息肉是醫(yī)院耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病。針對(duì)這類疾病，目前通常采用的是藥物和手術(shù)相結(jié)合的綜合治療方案。然而，有相當(dāng)一部分患者即使通過(guò)系統(tǒng)的藥物治療或合理的手術(shù)治療，還是存在鼻塞、流涕、面部不適等遷延不愈的癥狀，俗稱為難治性鼻竇炎。很多全身性因素或者鼻腔局部因素，都可能導(dǎo)致難治性鼻竇炎的發(fā)生，其中慢性鼻竇炎鼻息肉患者合并哮喘，是需要特別警惕和關(guān)注的一種情況。

鼻部疾病與哮喘的淵源

鼻腔是呼吸道的門戶，與氣管和肺直接相連通。上下氣道炎癥具有相關(guān)性，所以鼻竇炎鼻息肉和哮喘常相伴發(fā)生。一般認(rèn)為，支氣管哮喘的發(fā)病率約為2%，而慢性鼻竇炎鼻息肉患者哮喘的患病率則高達(dá)20% 左右，且許多未出現(xiàn)哮喘癥狀的鼻竇炎患者，也具有氣道高反應(yīng)性，經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、痰多等癥狀。

鼻與氣管的聯(lián)系不僅在于它們相連通，還在于它們具有組織結(jié)構(gòu)和免疫功能上的共同性。在正常人群中，鼻黏膜的結(jié)構(gòu)與氣管黏膜相似，兩者都表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，黏膜下層都包含黏液腺、血管、結(jié)締組織、神經(jīng)和免疫細(xì)胞。在呼吸道變應(yīng)性炎癥反應(yīng)過(guò)程中，有一系列炎癥細(xì)胞、黏附分子、趨化因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子及炎癥介質(zhì)的參與，比如嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，IL-5炎癥介質(zhì)的活化。

大量臨床研究表明，當(dāng)鼻部疾病得到有效治療后，患者哮喘的癥狀有所改善。英國(guó)學(xué)者曾報(bào)道，205 例類固醇依賴的哮喘患者接受鼻息肉切除術(shù)后，其中40%都不再依賴激素類藥物。國(guó)外研究曾隨訪觀察鼻息肉切除術(shù)后患者哮喘的改善情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年，65%的患者哮喘發(fā)作明顯緩解，而術(shù)后5 年哮喘癥狀有改善者高達(dá)85%。我國(guó)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉伴支氣管哮喘患者的治療有令人滿意的遠(yuǎn)期療效，能降低哮喘的發(fā)作頻率和患者對(duì)激素類藥物的依賴。

不能一次解決所有問(wèn)題

對(duì)于伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，不管是藥物治療還是手術(shù)治療，都不能一次解決所有問(wèn)題。目前，對(duì)于這類患者的治療，臨床醫(yī)生更多地采用慢病管理的辦法，通過(guò)藥物治療和手術(shù)相結(jié)合，控制患者的鼻部和呼吸道癥狀，減少哮喘發(fā)作，提高生活質(zhì)量。對(duì)于這類患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，手術(shù)方式的選擇及術(shù)后隨訪都要更加“講究”。

1. 圍手術(shù)期進(jìn)行各種評(píng)估。

伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，如果需要進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，首先要綜合評(píng)估病情?；颊咄ǔＲ仍诒强苹蜃儜B(tài)反應(yīng)科就診，做皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)及血清IgE 檢查，明確過(guò)敏原和過(guò)敏狀態(tài)。然后到呼吸內(nèi)科就診，做肺功能等專科檢查，評(píng)價(jià)哮喘控制情況。如果患者哮喘處于發(fā)作期或者肺功能不佳，就要等哮喘病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)之后，才能接受手術(shù)治療。

目前的鼻內(nèi)鏡手術(shù)多在患者全麻下進(jìn)行，所以患者還要請(qǐng)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行全麻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全麻插管對(duì)患者的上氣道有一定的刺激，可能會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作。伴有哮喘的患者如果通過(guò)了全麻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，就可以接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)。在麻醉前和手術(shù)結(jié)束后，麻醉科醫(yī)生通常會(huì)讓患者吸入相關(guān)藥物，如萬(wàn)托林等，以防出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，確保手術(shù)安全。

2. 更多選擇輪廓化手術(shù)。

伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，其息肉比沒(méi)有哮喘的患者更容易復(fù)發(fā)。這是由于手術(shù)并不能改變患者自身的免疫狀態(tài)。術(shù)后容易復(fù)發(fā)的解剖位點(diǎn)有額隱窩區(qū)域、中鼻甲及鼻中隔息肉、殘留的鉤突等部位。為了延后術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間，減少接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的次數(shù)，這類患者需要接受針對(duì)這些復(fù)發(fā)位點(diǎn)的輪廓化手術(shù)，也就是說(shuō)，經(jīng)手術(shù)處理的區(qū)域可能會(huì)比一般患者大。

輪廓化手術(shù)的目的是減輕鼻腔黏膜和骨質(zhì)表面的炎癥負(fù)擔(dān)，使引流通道最大化，保證病變區(qū)域通暢。當(dāng)然，鼻竇具體手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)患者的病變情況、鼻竇的解剖發(fā)育特點(diǎn)、患者全身基本狀況等，由手術(shù)醫(yī)生來(lái)綜合決定。

堅(jiān)持合理使用糖皮質(zhì)激素

對(duì)于容易復(fù)發(fā)的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，術(shù)后定期進(jìn)行門診復(fù)查特別重要。術(shù)后2～3個(gè)月，術(shù)腔黏膜處于修復(fù)階段。此時(shí)，復(fù)查的時(shí)間間隔會(huì)比較短。3個(gè)月后，術(shù)腔黏膜開(kāi)始逐漸上皮化，復(fù)查的時(shí)間間隔就要變長(zhǎng)。在復(fù)查時(shí)，手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)腔情況進(jìn)行針對(duì)性的藥物治療，有時(shí)也會(huì)進(jìn)行鼻腔清理。

規(guī)律的藥物治療對(duì)于伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者非常必要。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的指南，糖皮質(zhì)激素通常作為一線治療藥物被用于控制鼻部癥狀。糖皮質(zhì)激素分為口服和鼻噴兩種。很多人對(duì)于使用激素類藥物心存疑慮，其實(shí)完全沒(méi)有必要。

首先，糖皮質(zhì)激素對(duì)于控制患者哮喘和鼻部癥狀非常有效。其次，臨床中用于控制這類患者癥狀的激素使用劑量很小，對(duì)全身健康的影響微乎其微。鼻噴激素是最常用的藥物，它主要作用于鼻腔局部，是幫助這類患者長(zhǎng)期控制癥狀的首選藥物?？诜に匕ǘ摊煶虥_擊（持續(xù)1～2周）和低劑量維持療法（持續(xù)1～2個(gè)月），通常用于患者病情控制不佳的時(shí)候。如果在使用中出現(xiàn)腿部疼痛、胃痛等癥狀，患者要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)藥物進(jìn)行減量或者停藥。

堅(jiān)持日常進(jìn)行鼻腔沖洗，也是有效緩解癥狀的一個(gè)輔助手段。鼻腔沖洗具有良好的療效和耐受性，是治療鼻腔、鼻竇疾病的一種常用方法。在此還需要提醒這類患者，務(wù)必定期就診于呼吸科，合理控制哮喘癥狀，科學(xué)評(píng)估肺功能。