“關(guān)懷的代價”

摘 要 共情疲勞是助人者在共情和暴露于創(chuàng)傷情境的基礎(chǔ)上，持續(xù)處于共情壓力下導(dǎo)致的生理和心理疲憊和功能障礙。準(zhǔn)確評估共情疲勞并確定最佳干預(yù)措施至關(guān)重要。共情疲勞的評估主要從繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力、倦怠、共情滿意度三方面進行，而共情疲勞的干預(yù)則需要將提高社會支持和自我關(guān)懷結(jié)合起來，從提高共情滿意度和復(fù)原力兩方面共同緩解共情疲勞。未來可以進一步探討在非助人行業(yè)或是群眾中是否存在共情疲勞，開發(fā)出適用范圍更廣、更準(zhǔn)確有效的評估和干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞 共情疲勞 繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力 倦怠 共情滿意度 復(fù)原力

1 引言

創(chuàng)傷性事件對個體的負面影響實際上超出了當(dāng)事人的范圍，往往會涉及到創(chuàng)傷性事件以外的人群。這是由于個體了解到他人經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件，因幫助或想要幫助他人，長時間處在共情壓力下，最終導(dǎo)致共情疲勞。共情疲勞（compassion fatigue）被定義為助人者在共情和暴露于創(chuàng)傷情境的基礎(chǔ)上，持續(xù)處于共情壓力下導(dǎo)致的生理和心理的疲憊和功能障礙（Figley， 1995）。共情疲勞會降低人們承受他人痛苦的能力和熱情（Figley， 2002a），這通常被視為醫(yī)療工作者和心理健康專業(yè)人士等群體從事助人工作時產(chǎn)生的職業(yè)危害，也被稱為“關(guān)懷的代價”。

共情疲勞對個體的不良影響以多種方式表現(xiàn)出來。首先，共情疲勞通過影響個體的認知和情緒，從而對其心理造成負面影響。認知層面上，經(jīng)歷共情疲勞的個體會常常出現(xiàn)侵入性想法，導(dǎo)致難以集中注意力（Figley， 1995）；情緒層面上，經(jīng)歷共情疲勞的個體會出現(xiàn)廣泛性焦慮、易怒的情況，且缺乏同情心或共情能力（Makic，2015）。個體處在不適的心理狀態(tài)下，會進一步影響工作和日常生活。在工作中，經(jīng)歷共情疲勞的護士工作效率、護理質(zhì)量降低，且存在濫用藥物的風(fēng)險（Kelly et al.， 2015;O'Callaghan et al.， 2020）；在日常生活中，經(jīng)歷共情疲勞的個體入睡困難且常做噩夢（Figley， 1995），精神空虛、滿意感低、缺乏動力（Harris amp; Griffin，2015），并且與他人親密感降低、情感分離，最終給人際關(guān)系帶來負面影響（Figley， 1995）。如何減輕共情疲勞對個體造成的不良影響，這正在得到越來越多的關(guān)注。

目前關(guān)于共情疲勞的研究大多數(shù)集中在共情疲勞的形成和易感人群方面，而較少系統(tǒng)地梳理共情疲勞的評估與干預(yù)措施，但準(zhǔn)確評估共情疲勞并確定最佳干預(yù)措施同樣重要。基于此，本文首先介紹共情疲勞的形成及易感人群，隨后就如何評估共情疲勞并確定干預(yù)措施進行論述，最后提出該領(lǐng)域研究的未來方向與展望。

2 共情疲勞的形成及易感人群

2.1 共情疲勞的形成

Figley（2002a）的共情壓力和疲勞模型提出了共情疲勞形成過程中的10 個影響變量，其中兩個核心要素分別是共情和暴露于創(chuàng)傷情境。共情疲勞源于創(chuàng)傷情境（Russo et al.， 2020），是由于助人者接觸受創(chuàng)傷的個體并與之互動導(dǎo)致的（Cocker amp; Joss，2016）。以創(chuàng)傷治療師為例，由于創(chuàng)傷治療一般聚焦于幫助患者克服創(chuàng)傷經(jīng)歷，此過程需要患者反復(fù)回憶創(chuàng)傷事件，治療師同時也間接、反復(fù)地暴露于創(chuàng)傷性事件中，從而受到傷害。在助人過程中，還需要助人者付出共情等大量的心理能量，這使其處于共情壓力中。若個體長期處于共情壓力下，無法有效排解，最終會導(dǎo)致共情疲勞（孫炳海等，2011；Figley， 2002a）。

總體來說，共情疲勞是一個漸進的、累積的、最終導(dǎo)致不良結(jié)果的過程，因個體在助人過程中間接暴露于創(chuàng)傷情境并持續(xù)處于共情壓力下引起。

2.2 共情疲勞的易感人群

共情疲勞最早被發(fā)現(xiàn)在心理咨詢師群體中（McCann amp; Pearlman， 1990）。近年來也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護人員、臨終關(guān)懷護理員、警察、兒童保護工作者等群體中出現(xiàn)了共情疲勞（Andersen amp; Papazoglou， 2015;Conrad amp; Kellar-Guenther， 2006; Melvin， 2015; Sacco etal.， 2015）。由于護士群體與病人接觸頻繁，他們所承受的共情壓力程度要高于其他專業(yè)工作人員。大約86％的急診護士具有中至高水平的共情疲勞（Hooperet al.， 2010）。在我國，護士承受著巨大的壓力（Xieet al.， 2011），表現(xiàn)為中等程度的共情疲勞、倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力以及職業(yè)生活質(zhì)量嚴重低下（Wanget al.， 2020）。在COVID-19 疫情期間，護士群體經(jīng)歷共情疲勞的風(fēng)險升高（Alharbi et al.， 2020）。

3 共情疲勞的評估

3.1 與共情疲勞相關(guān)的概念

替代性創(chuàng)傷、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力、倦怠等概念通常在創(chuàng)傷的護理研究中與共情疲勞一同出現(xiàn)，但它們并不等同于共情疲勞（孫炳海等，2011）。清楚界定共情疲勞與它們的區(qū)別與聯(lián)系是必要的，這與共情疲勞的評估密切相關(guān)。

替代性創(chuàng)傷（vicarious traumatization）由McCann和Pearlman（1990）提出，指由于心理咨詢師對病人創(chuàng)傷性事件的移情作用，導(dǎo)致其認知和信念系統(tǒng)的永久性轉(zhuǎn)化。它強調(diào)的是助人者由于移情作用體驗到創(chuàng)傷性事件本身帶來的心理創(chuàng)傷，并非來自共情方面的壓力。共情疲勞一詞最早由Joinson（1992）提出，被描述為“影響護理行業(yè)專業(yè)人員的一種獨特的倦怠形式”，與Figley（1995）提出的“繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力（secondary traumatic stress）”意思相近。繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力被定義為個體由于幫助或想要幫助受創(chuàng)傷的人產(chǎn)生的壓力和隨之而來的不良情緒。由于一些醫(yī)護人員對“繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力”一詞感到不適，認為該名詞是貶義的，隨后Figley 將其重新命名為共情疲勞，并解釋此概念是最適當(dāng)?shù)摹Ｔ谧置婧x上，共情疲勞較繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力的程度更輕。但在目前研究中，兩者常交替使用，幾乎無差別。倦?。╞urnout）指的是個體由于長期處于情感緊張狀態(tài)而導(dǎo)致的身體、情感和精神耗竭的狀態(tài)（Pines amp; Aronson，1988）。倦怠與共情疲勞的主要區(qū)別是二者的成因、嚴重程度、產(chǎn)生與消退速度不同。在成因方面，倦怠的產(chǎn)生主要與工作環(huán)境有關(guān)，例如工作場所暴力（如醫(yī)鬧）、巨大的工作量、患者的過度敏感等（Flarityet al.， 2013），共情疲勞主要與助人者的共情和暴露于創(chuàng)傷情境有關(guān)（Figley， 1995）；在嚴重程度方面，共情疲勞相較于倦怠，是一種更為嚴重的心理狀態(tài)，且更難被治愈（Newell amp; MacNeil， 2010）；在產(chǎn)生與消退速度方面，倦怠是由于情緒耗竭而逐漸產(chǎn)生的，緩解較緩慢，而共情疲勞可以在毫無預(yù)警的情況下突然出現(xiàn)，且恢復(fù)得更快（孫炳海等，2011；Figley， 1995）。

3.2 共情疲勞的評估

開發(fā)能夠有效、準(zhǔn)確評估共情疲勞的工具是必要的。目前，已有的工具主要通過倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力和共情滿意度三個因素評估共情疲勞。

基于臨床經(jīng)驗開發(fā)的共情疲勞自我測試（Figley，1995）是關(guān)于共情疲勞的第一個測量工具，旨在評估個體的共情疲勞和倦怠，由共情疲勞和倦怠兩個分量表組成。該量表發(fā)表之后經(jīng)過了一系列修正，修訂版新增了共情滿意度分量表（Bride et al.， 2007），共情滿意度（compassion satisfaction）被定義為幫助他人所獲得的成就感（Sacco et al.，2015）。后續(xù)研發(fā)的綜合性量表以共情疲勞自我測試為基礎(chǔ)，從共情疲勞、倦怠和共情滿意度三方面共同評估共情疲勞。

目前，共情疲勞標(biāo)準(zhǔn)化測量工具的適用范圍為向受創(chuàng)傷的患者提供服務(wù)的專業(yè)人員（Bride et al.，2007），包括心理咨詢師、醫(yī)生、護士、警察等。

3.3 職業(yè)生活質(zhì)量量表（The Professional Quality ofLife Scale， ProQOL）

職業(yè)生活質(zhì)量量表具有較高的信度和效度（Stamm， 2010）， 被廣泛應(yīng)用于評估同情疲勞。該量表屬于綜合性量表，由Stamm（2005）基于共情疲勞自我測試的基礎(chǔ)編制而成，主要用于測量心理治療師、護士、警察、救援人員等各助人行業(yè)專業(yè)人員的職業(yè)生活質(zhì)量。職業(yè)生活質(zhì)量是指人們在工作中產(chǎn)生的生理和心理健康的感覺。該量表由積極（共情滿意度）、消極（倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力/ 共情疲勞）兩部分，共三個分量表構(gòu)成。其中，共情滿意度分量表測量個體從助人工作中獲得的快樂，這與其能否高效地照顧他人有關(guān)；倦怠分量表測量個體在工作中感受到的困難程度和絕望感；繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力/ 共情疲勞分量表測量個體工作中的繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力/ 共情疲勞的水平。填寫該量表需對自己在過去30 天當(dāng)中的工作狀態(tài)作出評價，通過Likert 6 點量表，自評在過去30 天內(nèi)出現(xiàn)項目中描述的狀況的頻率（從0 到5，0= 從不；1= 幾乎沒有；2= 很少；3= 有時；4= 經(jīng)常；5= 非常頻繁）。題目包括“我的工作使我感到滿足”（出自共情滿意度分量表）、“我感到不知所措，因為我的工作似乎無窮無盡”（出自倦怠分量表）、“我被我?guī)椭娜说膭?chuàng)傷經(jīng)歷所折磨”（出自繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力/ 共情疲勞分量表）等。

陳華英和王衛(wèi)紅（2013）通過專家評定和對臨床護士的調(diào)查，在翻譯職業(yè)生活質(zhì)量量表的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)外的文化差異進行分析，編制出用于評估我國臨床護士共情疲勞水平的中文版量表，命名為共情疲勞量表。該量表的信度和效度較高。

4 共情疲勞的干預(yù)

目前，對共情疲勞的干預(yù)研究主要集中在創(chuàng)傷學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域（Flarity et al.， 2013）。

提高共情滿意度是緩解共情疲勞的重要因素之一。研究表明，高共情滿意度的兒童保護工作者的共情疲勞水平較低（Conrad amp; Kellar-Guenther，2006），共情滿意度較高的護士經(jīng)歷較低的共情疲勞和倦怠（Hunsaker et al.， 2015; O'Callaghan， et al.，2020）。在助人工作中，促進共情滿足比逃避共情壓力更現(xiàn)實，它能減輕共情和暴露于創(chuàng)傷情境所帶來的傷害。可以將共情壓力視為潛在的積極能量，使其轉(zhuǎn)化為共情心的滿足，即提高共情滿意度（Radey amp; Figley， 2007），緩解共情疲勞帶來的負面影響。

提升復(fù)原力是緩解共情疲勞的另一重要因素。復(fù)原力（resilience）被描述為個體內(nèi)部可獲取的力量或資源（Grafton et al.， 2010）。復(fù)原力使個體面對壓力時產(chǎn)生積極反應(yīng)，從挫折中快速恢復(fù)（Zautra etal.， 2010）。復(fù)原力與較高的工作滿意度相關(guān)（Matoset al.， 2010），對護士應(yīng)對壓力有著積極影響（Melvin，2015）。因此，可以從提高共情滿意度和復(fù)原力兩方面共同緩解共情疲勞。

心理資源（包括外部資源和個體內(nèi)部資源）對共情疲勞的出現(xiàn)起抑制作用（Adams et al.， 2006;Katz， 1997）。外部資源主要是社會支持（Killian，2008）。社會支持可以提高個體的共情滿意度，從而緩解共情疲勞；個體內(nèi)部資源包括信心/ 自我效能、希望、樂觀、幸福感、情商和復(fù)原力等（Luthans，2002）。個體可以通過自我關(guān)懷提升復(fù)原力，從而緩解共情疲勞。

4.1 外部資源：提高社會支持

外部資源的缺乏是導(dǎo)致共情疲勞的重要原因之一（Figley， 2002a）。其中，社會支持是與共情滿意度高相關(guān)的因素（Killian， 2008），主要通過物質(zhì)資源支持和情感支持兩方面實現(xiàn)。

4.1.1 物質(zhì)資源支持

護理工作者在照顧患者的同時，往往會忽略自己的心理健康狀況，有時候他們意識不到自己正受到共情疲勞的影響（Adams et al.， 2006）。這時候，外界資源的支持是必要的。經(jīng)常性地對護理人員進行常規(guī)評估（Schmidt amp; Haglund， 2017），可以盡早發(fā)現(xiàn)他們的共情疲勞并進行干預(yù)。對心理咨詢行業(yè)實習(xí)生的心理健康狀況也需要定時監(jiān)督并及時干預(yù)（Merriman， 2015）。同時，外部物質(zhì)資源支持需要管理層的支持，這有助于提高護士的共情滿意度（Hunsaker et al.， 2015）。

4.1.2 情感支持

研究表明，來自家人、朋友及社區(qū)的支持，可以顯著提高個體的共情滿意度（Killian， 2008）。來自個體所在組織的支持也同樣重要。處在共情壓力下的個體，需要有機會談?wù)撜诮?jīng)歷的事情及自身感受。在這種情況下，一個同伴支持小組是必要的（Bell et al.， 2003; Flarity et al.， 2013）。在同伴支持小組中進行積極主動、有計劃的反思性匯報有助于個體提高對壓力的適應(yīng)能力，從而改善共情疲勞（Schmidt amp; Haglund， 2017）。小組成員之間相互分享經(jīng)歷并交流感受，有助于自我反思和加強小組中的社會支持，從而使個體提高安全感和歸屬感。目前，定期參與小組匯報已被確定為護理領(lǐng)域共情疲勞的干預(yù)措施之一（Berg et al.， 2016）。

4.2 個體內(nèi)部資源：提升自我關(guān)懷

自我關(guān)懷能力差也是導(dǎo)致共情疲勞的主要原因之一（Figley， 1995）。因此，自我關(guān)懷被認為是降低共情壓力的關(guān)鍵因素之一（Craig amp; Sprang， 2010;Figley， 2002b），它與個體較低的共情疲勞及倦怠、較高的共情滿意度有關(guān)（Alkema et al.， 2008）。自我關(guān)懷旨在提升個體的復(fù)原力，從而緩解共情疲勞。自我關(guān)懷策略包括運動、減少工作量、接受監(jiān)督、宗教信仰、心理療法等（Killian， 2008; Russo et al.，2020）。其中，心理療法主要包括正念干預(yù)和自我同情的培養(yǎng)。

4.2.1 正念干預(yù)

正念干預(yù)能夠有效提升個體的復(fù)原力（Craigieet al.， 2016），如今已成為護理工作者有效管理工作壓力的一種方法（Donnchadha， 2018）。正念干預(yù)通過提高個體對當(dāng)下時刻的意識，調(diào)節(jié)注意力，幫助個體形成應(yīng)對壓力的健康、適應(yīng)性的方式，改善情緒調(diào)節(jié)（Desbordes et al.， 2012）。正念減壓課程能夠提高個體自我關(guān)懷的能力，提升復(fù)原力（Schureet al.， 2008）。近年來，越來越多的研究證實正念干預(yù)可以有效降低健康護理工作者身體、心理上的壓力（Goodman amp; Schorling，2012），可作為發(fā)展同情心的有效方法（Gauthier et al.， 2015）。

在具體的干預(yù)效果上，正念與共情疲勞呈負相關(guān)（Thieleman amp; Cacciatore， 2014）。其中，持續(xù)性的、短的結(jié)構(gòu)性冥想練習(xí)可以減輕護士的倦怠、提高自我滿意度，進一步對心理健康產(chǎn)生積極影響（Hevezi，2016）。在另一項研究中，被試在參加一個包含正念和積極心理學(xué)的培訓(xùn)課程后壓力減少、心理健康提高、工作滿意度提高（Brooker et al.， 2013）。Singh 等人（2020）證實了結(jié)合正念干預(yù)的積極行為支持干預(yù)措施對降低共情疲勞的積極影響。在提升共情滿意度的同時，倦怠和共情疲勞水平均有顯著的降低（Singh et al.， 2016）。

總體來說，正念干預(yù)能夠有效降低個體的倦怠、共情疲勞水平，提升復(fù)原力、整體幸福感和滿意度（Duarte amp; Pinto-Gouveia， 2016; Silver et al.， 2018）。

4.2.2 自我同情的培養(yǎng)

培養(yǎng)自我同情可以提高個體的自我滿意度，潛在地降低個體倦怠和共情疲勞的風(fēng)險（Boellinghauset al.， 2014）， 是自我關(guān)懷策略的另一重要手段。自我同情分數(shù)高的個體有著較低的倦怠和共情疲勞（Beaumont et al.， 2016; Duarte et al.， 2016）。

目前關(guān)于培養(yǎng)自我同情的干預(yù)措施的研究不多。其中，同情心訓(xùn)練（compassion mind training，CMT）（Gilbert， 2009）已被證實可以提高個體的自我同情（Beaumont amp; Martin， 2016）。已有研究將正念干預(yù)與提高自我同情結(jié)合起來，共同考慮它們對共情疲勞的干預(yù)效果（Barnard amp; Curry， 2011; Ruiz-Fernández et al.， 2020）。但自我同情的提升能否有效改善共情疲勞帶來的影響，這需要進一步驗證。

綜上，將提高社會支持和自我關(guān)懷結(jié)合起來，能夠有效提高個體的共情滿意度和復(fù)原力，從而緩解共情疲勞。

5 問題與展望

目前，共情疲勞的成因和相關(guān)癥狀已經(jīng)得到了廣泛的研究和驗證，但在易感人群、評估和干預(yù)上仍存在一些值得進一步深入研究的地方。

在易感人群方面，研究主要集中在護士群體。首先，護士群體中女性的數(shù)量遠大于男性，這導(dǎo)致關(guān)于共情疲勞的研究結(jié)論大多基于女性基數(shù)大的群體，因此結(jié)論本身可能會受性別因素的影響。其次，在非助人行業(yè)或群眾中是否存在共情疲勞的現(xiàn)象，目前的研究鮮有涉及。事實上，當(dāng)個體了解到他人經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件，間接暴露于創(chuàng)傷情境中，又由于共情產(chǎn)生想要幫助他人的想法，便會受到隨之自然產(chǎn)生的行為和情緒的影響（Figley， 2002a）。如今的信息化時代使得人與人之間的關(guān)系在一定程度上變得更密切了。通過網(wǎng)絡(luò)傳播，創(chuàng)傷性事件的影響范圍得以進一步擴大，使更多處于事件外的人群（包括非助人行業(yè)的人群或群眾）能夠了解到創(chuàng)傷性事件，間接暴露于創(chuàng)傷情境中。如果他們對受害者共情，產(chǎn)生想要幫助受害者的想法，甚至?xí)吨T行動（如轉(zhuǎn)發(fā)求助信息、在線捐款）。這使個體持續(xù)處于共情壓力下。若個體無法有效排解共情壓力，便存在產(chǎn)生共情疲勞的風(fēng)險。COVID-19 疫情期間，公眾通過網(wǎng)絡(luò)頻繁接收關(guān)于疫情的負面信息和各種求助信息，長期處于共情壓力中，存在產(chǎn)生共情疲勞的風(fēng)險。因此，未來可以進一步擴大共情疲勞易感人群的研究范圍。

在評估和干預(yù)方面，由于結(jié)論都是基于自我報告得出的（Russo et al.， 2020），客觀性有待進一步驗證。在評估方面，對共情疲勞的程度（共情不適、共情壓力、共情疲勞）無法進行準(zhǔn)確評估。并且目前評估量表的適用范圍狹窄，無法擴大到非助人行業(yè)和群眾群體中。未來的研究需要尋找更客觀的評估方式，開發(fā)出更準(zhǔn)確、適用范圍更廣的共情疲勞量表。在干預(yù)方面，目前關(guān)于共情疲勞的系統(tǒng)干預(yù)的研究較少，一些專業(yè)性心理干預(yù)手段，如正念干預(yù)、同情心訓(xùn)練等，復(fù)雜且難以實施。關(guān)于培養(yǎng)自我同情的干預(yù)措施是否能夠緩解共情疲勞需要進一步探究。未來可將自我同情與正念等心理干預(yù)措施結(jié)合起來，共同進行共情疲勞的干預(yù)研究。近年來，逐漸出現(xiàn)一些新興干預(yù)技術(shù)。其中，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation， tDCS）是一種非侵入性、無創(chuàng)的技術(shù)，通過在顱骨上施加低電流來調(diào)節(jié)皮層興奮性，從而促進或抑制自主性神經(jīng)元的活動（Brunoni et al.， 2012）。該方法成本低、無創(chuàng)，且不會耗費巨大精力，已被證實可以作為治療抑郁、焦慮等情感障礙的方法（Mondino etal.， 2014）。van Noppen 等人（2020）的研究表明，tDCS 可以改善個體的倦怠和抑郁。但tDCS 對個體的共情反應(yīng)具有積極影響，有潛力成為提高個體復(fù)原力、緩解共情疲勞和倦怠的一種干預(yù)方法（Stantonet al.， 2015）。tDCS 是否能夠真正緩解個體的共情疲勞，未來還需要進一步的實證研究。最后，研究需要根據(jù)中國的國情進一步開發(fā)出適合中國人的評估和干預(yù)措施。

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本研究得到國家自然科學(xué)基金（31600886）的資助。