醫(yī)療決策中患者自主決定權(quán)的困境、沖突與破解

〔摘要〕在當(dāng)前的醫(yī)療決策中，患者自主決定權(quán)行使依舊存在障礙，梳理其歷史源流，造成這一現(xiàn)狀的原因主要包括來(lái)自家庭主義文化、醫(yī)事父權(quán)主義的影響，行為能力制度和監(jiān)護(hù)制度對(duì)其的束縛。在此背景下，對(duì)“能夠享有決定權(quán)的關(guān)鍵是具有理性”的觀點(diǎn)予以批判，并呼吁患者自治理念的回歸，達(dá)成與他人代理決策權(quán)、醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)的協(xié)調(diào)，建議通過(guò)以醫(yī)療決定能力來(lái)代替行為能力、要求根據(jù)實(shí)際評(píng)估醫(yī)療決定能力、建立預(yù)先醫(yī)療指示體系、明確醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)邊界等措施來(lái)建構(gòu)化解沖突的法律體系。

〔關(guān)鍵詞〕患者自主決定權(quán)；醫(yī)療決策；權(quán)利沖突

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）03-0253-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 01

The dilemma，conflict，and solution of patients’ right of self-determination in medical decision-making

LIU Junjun， HUO Zenghui

（School of Humanities，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400， China）

Abstract： Currently，there are still obstacles for patients’ right of self-determination in medical decisionmaking. By sorting out its historical origins，this paper found that the reasons for the current situation mainly include the influence of familial culture and medical paternalism，as well as the constraints of the behavioral capacity system and the guardianship systems. In this context，this paper criticized the view that “the key to enjoying decision-making power is rationality”，and called for a return to the concept of patient autonomy，so as to achieve a balance between agency decision-making power of others and the special intervention rights of doctors. The legal system for resolving conflicts can be constructed by replacing behavioral capacity with medical decision-making ability，requiring the evaluation of medical decision-making ability based on actual conditions，establishing a pre-medical instruction system，and clarifying the boundaries of medical special intervention rights.

Keywords： patients’right of self-determination； medical decision-making； conflict of rights

患者由被動(dòng)接受治療的客體轉(zhuǎn)而成為在醫(yī)療活動(dòng)中得以自主決策的主體，無(wú)疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的重要標(biāo)志?；緳?quán)利的重要性雖然得到肯定，在具體實(shí)踐中其實(shí)行卻頻頻遭遇障礙，行使空間受到擠壓。一項(xiàng)醫(yī)療決策的形成，受到文化背景、制度背景的影響，也涉及多方權(quán)利的協(xié)調(diào)。因此，如何厘清概念、明確權(quán)利邊界，為化解沖突提供法律保障便顯得尤為重要。

1 患者自主決定權(quán)的法律困境

在醫(yī)療領(lǐng)域，患者的自主決定權(quán)是一項(xiàng)極為重要的抽象人格權(quán)。自我決定的權(quán)利涉及生命健康、身體自由等各個(gè)方面，其內(nèi)容呈現(xiàn)不斷拓展的趨勢(shì)，它的實(shí)現(xiàn)不僅需要本人達(dá)到意志自由，還需要被他人識(shí)別并予以尊重。推及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，就是指患者在充分了解掌握醫(yī)療信息的前提下，根據(jù)自己的意愿和價(jià)值取向選擇醫(yī)療方案，作出醫(yī)療決策，接受或拒絕醫(yī)療措施的權(quán)利。一直以來(lái)廣受討論的知情同意權(quán)是自主決定權(quán)得以實(shí)現(xiàn)的表現(xiàn)形式之一，而自主決定權(quán)是知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)。通過(guò)梳理我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的發(fā)展歷程，如《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第二十五條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十二條、《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編第一千二百一十九條等，不難看出使用的表述多為“告知”“說(shuō)明”“同意”，知情同意在不斷被強(qiáng)調(diào)細(xì)化的同時(shí)，作為其淵源的自主決定權(quán)卻一直“隱形”在幕后，在法律中沒(méi)有明確的表述，更沒(méi)有被認(rèn)可作為一項(xiàng)基本權(quán)利存在。學(xué)者的討論也多聚焦在知情同意權(quán)，而對(duì)自主決定權(quán)一筆帶過(guò)，關(guān)注知情后的被動(dòng)同意，而忽略權(quán)利沖突背后難以作出的自主決定。關(guān)于自主決定權(quán)的法律體系尚未建構(gòu)起來(lái)。

在患者自主決定權(quán)的行使過(guò)程中，通常容易與兩項(xiàng)權(quán)利發(fā)生沖突。一是醫(yī)生在特定情形下的特殊干預(yù)權(quán)，即出現(xiàn)特殊情形時(shí)，可以無(wú)須征求患者本人及其近親屬的同意實(shí)施醫(yī)療行為。由于法律規(guī)定得不明確，特殊干預(yù)權(quán)并未取得和患者本人權(quán)利、患者近親屬權(quán)利同等的地位，醫(yī)生為了避免后續(xù)糾紛多傾向于消極不行使。二是患者近親屬或監(jiān)護(hù)人的替代決定權(quán)，在實(shí)踐中經(jīng)?！皵D壓”患者的自主決定權(quán)，在患者有能力獨(dú)立決策的情況下仍由近親屬代勞，患者本人意愿易被忽略。為了緩解醫(yī)患矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)方、患方、患方親屬三方的權(quán)利，化多方博弈為達(dá)成共識(shí)，保障患者自主決定權(quán)的順利行使，需要從法律層面對(duì)目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 造成困境的原因探析

2. 1 家庭主義文化的影響及醫(yī)事父權(quán)主義的建立

患者自主權(quán)利的演變是社會(huì)結(jié)構(gòu)、制度環(huán)境、醫(yī)療組織形式、傳統(tǒng)文化綜合作用下的結(jié)果，先后受到家族權(quán)威及醫(yī)師權(quán)威的影響，且目前仍未完全走向獨(dú)立[1]。

在20世紀(jì)之前的中國(guó)，可以經(jīng)常看見(jiàn)這樣一幅畫面：家中有人生病，便會(huì)派專人去請(qǐng)醫(yī)生上門問(wèn)診，整個(gè)醫(yī)治流程都發(fā)生在家里，有權(quán)威的家族成員對(duì)于醫(yī)療事務(wù)的話語(yǔ)權(quán)甚至大過(guò)醫(yī)生，他們對(duì)選擇何種方案和藥物有著最終決定權(quán)。醫(yī)生更像是需要滿足客戶需求、提供服務(wù)的一方。之所以產(chǎn)生這種現(xiàn)象，與古代中國(guó)濃厚的文化傳統(tǒng)不無(wú)關(guān)系。家族本位的倫理精神孕育出了家國(guó)一體的社會(huì)結(jié)構(gòu)，人們以血緣關(guān)系為紐帶形成了家庭，即社會(huì)生活的最小單位。單一的個(gè)人必須處于集體之中參與實(shí)踐，由家長(zhǎng)統(tǒng)一對(duì)各項(xiàng)事務(wù)進(jìn)行決策。家庭權(quán)力凌駕于個(gè)人意志之上，這一時(shí)期的患者權(quán)利幾乎是隱形的。

后來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的推廣，以及關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的新思想和新概念的引入，這一傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)遭受了一定沖擊。此時(shí)醫(yī)療環(huán)境從患者家里更迭為公共場(chǎng)所，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看病也從私人事務(wù)轉(zhuǎn)化為公共事務(wù)。20世紀(jì)70年代之后，世界范圍內(nèi)的病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)不斷發(fā)展，人們自主意識(shí)逐漸走向覺(jué)醒。可供選擇的醫(yī)療方案范圍拓寬，患者獲取信息的渠道也隨之增多，可通過(guò)綜合多個(gè)信息來(lái)源、接受多方輔助支持，來(lái)斟酌評(píng)估醫(yī)生所提供的醫(yī)療方案的可行性。因此，再由醫(yī)方掌握絕對(duì)控制權(quán)已不具備合理性?；颊叩淖灾鳈?quán)保障也在各國(guó)的立法中得到重視和體現(xiàn)：歐共體醫(yī)院委員會(huì)于1979年通過(guò)《患者憲章》，法國(guó)于1974年通過(guò)《病人憲章》，美國(guó)1990年通過(guò)《病人自主決定法》等。但區(qū)別于同時(shí)期西方的是，由于以遭受外來(lái)沖擊為主，缺乏變革的內(nèi)生性動(dòng)力，“知情同意”“自主決定”這些看似新鮮的舶來(lái)概念在我國(guó)顯得水土不服。囿于知識(shí)水平受限，患者即使被賦予相應(yīng)的權(quán)利，也缺乏獨(dú)立作出醫(yī)療決定的能力，向醫(yī)生求醫(yī)問(wèn)診的這一行為往往被視為同時(shí)將醫(yī)療決定權(quán)全部讓渡給了醫(yī)生。這種認(rèn)知背后暗含一個(gè)預(yù)設(shè)：患者與醫(yī)者之間存在信息壁壘，患者處于弱勢(shì)地位，在醫(yī)療服務(wù)決策中是無(wú)理性的，由具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生代為選擇醫(yī)療方案能夠最大限度地保護(hù)患者的生命健康利益。而患者也對(duì)醫(yī)者有著天然和合理的信賴。傳統(tǒng)家長(zhǎng)制的強(qiáng)勢(shì)地位有所松動(dòng)，醫(yī)事父權(quán)主義逐漸建構(gòu)起來(lái)。自此，醫(yī)療決策成為需要三方對(duì)話的過(guò)程，只是在權(quán)益位階順序并不明確的情況下時(shí)而發(fā)生矛盾和沖突。

2. 2 行為能力制度的僵化與監(jiān)護(hù)制度的異化

將一個(gè)抽象的理性人作為法律制度得以構(gòu)建的起點(diǎn)和調(diào)整的對(duì)象，在各國(guó)都有著悠久的歷史淵源，大陸法系和英美法系中都可見(jiàn)一斑，我國(guó)的法律條文中雖然沒(méi)有明確的表達(dá)，但私法同樣以此作為基礎(chǔ)理論得以延伸發(fā)展[2]?？档略谄湔軐W(xué)理論中提出自由是實(shí)踐的道德性源頭，而理性是區(qū)分人與物的標(biāo)志，是確認(rèn)實(shí)踐主體的標(biāo)準(zhǔn)。人因?yàn)槔硇缘谋举|(zhì)屬性而具有主體資格，每個(gè)個(gè)體都有按照自由意志行動(dòng)的權(quán)利，但這并非毫無(wú)邊界，而是包含自律的自由。只有理性存在者能按照所設(shè)定的理性法則行動(dòng)，對(duì)自己的行為加以限制，讓自我決定既符合主體利益又符合社會(huì)整體利益?？档吕碚摴倘痪哂幸欢ǖ乃急嫘院秃侠硇?，但落實(shí)在醫(yī)療實(shí)踐中卻容易陷入寸步難行的真空，過(guò)于追求純粹理性而忽略經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，無(wú)法為現(xiàn)實(shí)世界提供有效參考[3]。受康德摒棄“天賦人權(quán)”論證思路，而將生物人抽象為理性人的影響，《德國(guó)民法典》構(gòu)建出了權(quán)利能力的概念。把哲學(xué)理論投射進(jìn)現(xiàn)實(shí)，便容易發(fā)現(xiàn)無(wú)法用它一勞永逸地指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)中的各種復(fù)雜情況：比如剛出生的嬰兒、精神障礙患者，如果因其沒(méi)有理性就認(rèn)為他們不享有主體資格，明顯是不合理的。與法人團(tuán)體和具有生理機(jī)能的人完全不同，生物人沒(méi)有和人一樣的意思表示，如何讓他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中具有和人相同的法律地位，只能通過(guò)法律擬制來(lái)達(dá)到這一目的。為了彌補(bǔ)部分生物人的能力缺陷以及名正言順地賦予團(tuán)體理性，行為能力制度和監(jiān)護(hù)制度應(yīng)運(yùn)而生[4]。

目前還存在一個(gè)認(rèn)知上的誤區(qū)：沒(méi)有完全行為能力的人等同于不具備作出醫(yī)療決定所需要的理性。只有完全理性的患者才能參與決策，而這種理性人實(shí)際上并不存在。在日常生活中具有完全行為能力的成人，亦不能保證每個(gè)決定都是理性的。即使是作為掌握專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，也絕無(wú)可能做到職業(yè)生涯中的每一項(xiàng)醫(yī)療決策都不發(fā)生錯(cuò)誤。自我決定權(quán)的行使不應(yīng)當(dāng)以主體具有完全民事行為能力為前提，只要具有部分理解與判斷能力，就可以在其能力范圍內(nèi)作出醫(yī)療決策，比如未成年人也可以在接收相關(guān)醫(yī)療信息之后自主選擇拔除齲齒的方案。法律的功能絕非只是在“父愛(ài)主義”式的視角下徹底規(guī)避犯錯(cuò)的可能，而是提供給人們自由選擇的空間并從旁予以協(xié)助。一個(gè)人的決定能力在不同時(shí)間階段、面對(duì)不同醫(yī)療行為時(shí)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)波動(dòng)，如果因?yàn)樗粫r(shí)不具有完備能力便褫奪其處分自己人身權(quán)益的權(quán)利，無(wú)異于人格的完善與發(fā)展。并且，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，除去少數(shù)特殊情況，決策所帶來(lái)的結(jié)果在多數(shù)情況下只影響患者本人的生命健康權(quán)益，和第三人無(wú)關(guān)，無(wú)需考慮存在損害他人權(quán)益的可能，這也是與財(cái)產(chǎn)交易領(lǐng)域相比較存在的不同之處。因此，以行為能力制度來(lái)對(duì)患者設(shè)定過(guò)高的限制是不合理的。

《民法典》第三十三條規(guī)定，“具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織事先協(xié)商，以書面形式確定自己的監(jiān)護(hù)人，在自己?jiǎn)适Щ蛘卟糠謫适袷滦袨槟芰r(shí)，由該監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)?！边@雖然體現(xiàn)出了尊重個(gè)人意愿的傾向，讓被監(jiān)護(hù)人有了自行選擇監(jiān)護(hù)人的空間，但仍存在諸多問(wèn)題，主要還是難逃為行為能力所束縛的窠臼。意思能力的判斷需要結(jié)合實(shí)際情境，具體到當(dāng)事人的個(gè)體情況來(lái)進(jìn)行判斷，用行為能力這一法律概念來(lái)劃分其實(shí)是不準(zhǔn)確的。監(jiān)護(hù)的啟動(dòng)仍以喪失行為能力為條件，這兩者相結(jié)合，演變成對(duì)被監(jiān)護(hù)人的簡(jiǎn)單認(rèn)定——能力不健全，需要被監(jiān)護(hù)，應(yīng)由他人代替作出民事法律行為。一旦啟動(dòng)監(jiān)護(hù)之后，被監(jiān)護(hù)人就完全喪失了對(duì)個(gè)人事務(wù)的話語(yǔ)權(quán)，由監(jiān)護(hù)人對(duì)所有事項(xiàng)進(jìn)行全權(quán)代理。從這一點(diǎn)來(lái)看，該制度偏離了保護(hù)意思能力缺損者的初心，反而成為限制他們的枷鎖。在替代決定模式下，從監(jiān)護(hù)人角度而言，“最有利于被監(jiān)護(hù)人”往往比“最大程度尊重被監(jiān)護(hù)人真實(shí)意愿”更重要[5]。

3 不同權(quán)利的法理根基

3. 1 患者自治理念的回歸

在通常情況下，“唯有理性人方能獨(dú)立作出決策”似乎是一貫的共識(shí)，在我國(guó)則體現(xiàn)為認(rèn)定只有具有完全行為能力的人才能有作出醫(yī)療決策的能力，因?yàn)檫@時(shí)候本人最清楚如何最大程度實(shí)現(xiàn)最佳利益，而老年人、孕婦、兒童等弱勢(shì)群體則被排除在外。這種“全有或全無(wú)”的模式顯然是對(duì)自主決定權(quán)的誤讀，尊重患者不是因?yàn)樗茏鞒龇献罴牙嬖瓌t的正確判斷，而是每個(gè)人都有根據(jù)自我意識(shí)處置身體和生命、塑造和完善人格的權(quán)利。

以上文提到的弱勢(shì)群體為例，不難看出，醫(yī)療實(shí)踐中剝奪決策機(jī)會(huì)和忽略現(xiàn)存的不完整的決定能力的情況并未引起重視：很多老年人并沒(méi)有從一開(kāi)始就陷入無(wú)行為能力和不能作出決定的狀態(tài)，其能力由于疾病和自然衰老等因素漸進(jìn)式緩慢下降。在他們真正陷入不能理解判斷醫(yī)療信息的狀態(tài)之前，本應(yīng)該擁有被協(xié)助進(jìn)行決策或者提前安排失能后使自己決策得以貫徹落實(shí)（如預(yù)先作出決定、預(yù)先指定代理人）的機(jī)會(huì)。同理，進(jìn)入產(chǎn)房的孕婦也是如此，作為孕育生命的主體，生死攸關(guān)的權(quán)利卻掌握在他人手上，本人無(wú)法決定如何生產(chǎn)、是否終止妊娠、優(yōu)先保障自身的生命權(quán)。至于未成年人，所能從事的與其年齡、智力相符的活動(dòng)一般限于財(cái)產(chǎn)獲益方面，在醫(yī)療決策領(lǐng)域則由其監(jiān)護(hù)人完全代勞。法律所擬制的以年齡為刻度的行為能力制度變相剝奪了他們?cè)?8歲之前的自主權(quán)，呈現(xiàn)出從0直接飛躍到100的狀態(tài)——17歲的最后一夜尚且被認(rèn)定為不具備相應(yīng)的能力，跨過(guò)零點(diǎn)以后卻有了自由作出任何決定的權(quán)利。原本民法中將行為能力類型化是便于財(cái)產(chǎn)交易的締結(jié)法律關(guān)系的便捷，不至于事事都進(jìn)行個(gè)案審查，但將其照搬進(jìn)關(guān)系人格權(quán)益的醫(yī)療領(lǐng)域中，卻暴露出了弊端：忽略個(gè)體心智水平差異，對(duì)患者殘存或現(xiàn)存的決定能力不進(jìn)行動(dòng)態(tài)考察，一概而論，而導(dǎo)致對(duì)患者自主權(quán)的不斷傾軋。以年齡和精神狀況作為統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到相應(yīng)的條件才能作出決策，滿足了效率要求，卻犧牲了能力缺損者本該擁有的權(quán)利。

德沃金[6]提出，個(gè)人自決權(quán)中的“關(guān)鍵權(quán)益”是人能否實(shí)現(xiàn)個(gè)人尊嚴(yán)的關(guān)鍵，如果剝奪個(gè)人實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵權(quán)益的機(jī)會(huì)就等于在抹殺人之所以為人的主體性。他認(rèn)為人的生命歷程應(yīng)當(dāng)是一個(gè)完整連續(xù)的整體，在面臨抉擇時(shí)，需根據(jù)一貫的價(jià)值偏向和人生觀念作出決定。即使從眼前的片面來(lái)看不是有益的，從生命的全局來(lái)看卻有利于本人最大化實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，那么也需要對(duì)其選擇給予尊重。況且，從他人角度來(lái)看的短期之“有利”，卻未必是長(zhǎng)期之“有益”；動(dòng)機(jī)“有利”，也未必結(jié)果“有益”。對(duì)失去治愈希望的終末期患者采取令其痛苦的維生治療，看似利于維護(hù)家屬的情感寄托，損害的卻是患者本人的生命質(zhì)量，這促使醫(yī)學(xué)界對(duì)傳統(tǒng)的有利原則和不傷害原則進(jìn)行檢視和反思。過(guò)去學(xué)者們及立法者都從不同的角度進(jìn)行探討，例如從現(xiàn)實(shí)操作層面而言在一些特定情形下由家屬替代決定的做法更有助于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、提升效率，防止患者作出不理性和不利于本人的決策，或是家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與情感負(fù)擔(dān)、整個(gè)家庭的利益也應(yīng)納入考慮范疇，法律條文闡述不清致使醫(yī)方顧慮重重、為免責(zé)而作出保守選擇，停留在外部影響因素上的討論較多，形成三方權(quán)利進(jìn)行博弈的態(tài)勢(shì)。但目的并非為了對(duì)抗，而是走向統(tǒng)一，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的種種難題和困境都最終導(dǎo)向同一個(gè)爭(zhēng)論焦點(diǎn)：如何將自主決定權(quán)真正交還到患者本人手中。

3. 2 他人代為醫(yī)療決策的定位重構(gòu)

在代理制度中，以代理財(cái)產(chǎn)事務(wù)和其他日常事務(wù)為主流，有關(guān)人身利益的事務(wù)以不許代理為原則，我國(guó)《民法典》中已有相關(guān)規(guī)定：“應(yīng)當(dāng)由本人親自實(shí)施的民事法律行為，不得代理。”醫(yī)療行為涉及可能需要對(duì)患者本人實(shí)施具有侵襲性的醫(yī)療措施和手段，比其他具有人身性質(zhì)的身份行為更貼近人格利益，只能由本人作出決定，而不允許他人代理。當(dāng)然這屬于理想狀態(tài)下之規(guī)定，即患者具有清晰的理解判斷能力，能夠獨(dú)立作出醫(yī)療決定而無(wú)需他人進(jìn)行干涉之情形。那么當(dāng)患者能力存在缺損，或是處于客觀的意識(shí)不清昏迷狀態(tài)無(wú)法作出醫(yī)療決策時(shí)，由他人代為決定是無(wú)可避免的，此則屬于例外情形。因而，明確其正當(dāng)性來(lái)源顯得尤為重要，從而可以列舉出滿足哪些條件時(shí)近親屬才能介入代為決策，有益于減少在患者自身有能力作出抉擇時(shí)，親屬同樣擠占患者本人話語(yǔ)權(quán)的情形發(fā)生。

過(guò)去存在為人們所普遍認(rèn)同的說(shuō)法，之所以令他人代為決策，是為了彌補(bǔ)意思能力缺損的患者之理性不足，以求實(shí)現(xiàn)利益最大化，而生命權(quán)永遠(yuǎn)處于最高位階。只要監(jiān)護(hù)人或者代理人站在保護(hù)延長(zhǎng)生命的角度，盡到了注意義務(wù)，就可以視為是符合標(biāo)準(zhǔn)的理性意志在作出決定，自然取得了正當(dāng)性基礎(chǔ)。與這種理性相對(duì)的往往就是患者被忽視的個(gè)人意愿會(huì)被認(rèn)定為是“非理性”的、不予考慮的，例如患者不堪病痛折磨想要放棄治療的愿望。在這一觀點(diǎn)長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位的背景下，替代決定的模式長(zhǎng)期盛行，尊嚴(yán)死的發(fā)展進(jìn)程較為緩慢，對(duì)于能否根據(jù)個(gè)人意愿主動(dòng)放棄生命，以及他人協(xié)助放棄生命是否違反法律和倫理原則，也涌現(xiàn)出各種不同的觀點(diǎn)。后來(lái)隨著人權(quán)觀念的進(jìn)步，國(guó)際上相關(guān)條約與公約的出臺(tái)，替代決定范式的根基有所動(dòng)搖。《聯(lián)合國(guó)殘疾人權(quán)利公約》規(guī)定，應(yīng)將客觀上的心智能力與法律上的行為能力區(qū)分看待，不能因?yàn)榍罢叩南魅醵鴱氐追裾J(rèn)后者的存在，無(wú)論何時(shí)，每個(gè)人都有同等的法律地位，享有同樣的決定自己事務(wù)的能力，本人是最終決定者，任何人不得代替，只能進(jìn)行協(xié)助[7]。代理人既不能將自己的主觀價(jià)值判斷凌駕于患者意愿之上，也不宜一味以“理性患者”標(biāo)準(zhǔn)來(lái)作出決定，更多的要站在患者的角度來(lái)思考問(wèn)題。這要求代理人對(duì)患者的感受和心理有著深刻準(zhǔn)確的理解，并根據(jù)患者曾經(jīng)或者現(xiàn)在的表達(dá)來(lái)推知他的真實(shí)意思表示，作出對(duì)個(gè)體充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的醫(yī)療決定[8]。

為了保護(hù)患者的“關(guān)鍵權(quán)益”，尊重他的人格尊嚴(yán)與自我價(jià)值追求，他人代為決策須盡最大可能探求本人真實(shí)意愿與價(jià)值觀偏好，唯有如此才能取得相應(yīng)的正當(dāng)性依據(jù)[9]。即將代為決定者定位為協(xié)助者而非決策者，將患者本人作為醫(yī)療關(guān)系中的關(guān)鍵主體而非參與程度較低的客體，正如康德所說(shuō)“人是目的不是手段”，人的尊嚴(yán)至高無(wú)上。

3. 3 醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)的探討

正如前文所述，醫(yī)生代替患者作決定這一傳統(tǒng)有著深厚的歷史傳統(tǒng)。新時(shí)代背景下，醫(yī)師雖然不再掌握百分百話語(yǔ)權(quán)，但干預(yù)權(quán)亦當(dāng)發(fā)揮兜底作用，對(duì)他人的代理與患者的決定起到約束制衡作用，避免這兩者的過(guò)度膨脹。醫(yī)生的特殊干涉權(quán)根源于醫(yī)生救死扶傷的職業(yè)精神，是醫(yī)療決定權(quán)不斷在醫(yī)患雙方重新調(diào)整分配比例后的產(chǎn)物，是基于不對(duì)等關(guān)系賦予醫(yī)生的特殊權(quán)利[10]。

在我國(guó)現(xiàn)行立法中，沒(méi)有對(duì)“特殊干預(yù)權(quán)”這一概念的直接規(guī)定，醫(yī)生行使這一權(quán)利的情形散見(jiàn)于不同法律法規(guī)中。特殊干預(yù)權(quán)，即醫(yī)生面臨特殊情況時(shí)，根據(jù)權(quán)利位階原則、出于保護(hù)更為重要的其他權(quán)利的目的，在遵循當(dāng)代醫(yī)療領(lǐng)域基本倫理原則的前提下，對(duì)患者自主決定權(quán)暫時(shí)予以干預(yù)或限制的一項(xiàng)權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中，特殊干預(yù)權(quán)啟動(dòng)的情形可歸納為以下幾類：一是實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療行為時(shí)，來(lái)源于《醫(yī)師法》第二十五條。即醫(yī)生綜合多方面因素判斷認(rèn)為不宜將病情部分或全部告知患者，以免增加其心理壓力，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，此時(shí)保障患者的自主決定權(quán)并非首要目標(biāo)。二是面對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的緊急情況時(shí)，醫(yī)生需要實(shí)行緊急救治。即當(dāng)患者生命垂危，若不實(shí)行搶救措施將對(duì)患者生命健康造成重大影響，已經(jīng)無(wú)法取得患者本人意見(jiàn)的情況。法律來(lái)源為《民法典》第一千二百二十條及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十二條。根據(jù)是否有他人在場(chǎng)可再細(xì)分為三種情況：無(wú)相關(guān)近親屬或關(guān)系人在場(chǎng)；有近親屬或關(guān)系人在場(chǎng)，但不明確表態(tài)，不代替作出醫(yī)療決策；有近親屬或者代理人在場(chǎng)，所作出的醫(yī)療決策明顯不利于患者。三是不具有匹配的決定能力的患者作出不理智的醫(yī)療決策的情形，例如并未經(jīng)過(guò)審慎思考便拒絕救治，或是在情緒波動(dòng)較大的非理性狀態(tài)拒絕救治。四是除了涉及患者本人，還關(guān)乎第三人合法權(quán)益[11]及社會(huì)公共利益，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制治療的情形。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第三十九條，《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第三十條、第四十條，可能對(duì)社會(huì)造成危害的精神障礙患者或傳染病患者，他們的人身自由及對(duì)醫(yī)療措施的自我決定權(quán)都將受到限制。

有一種情形則更為復(fù)雜，需要單獨(dú)討論，也就是患者本人具備決定能力時(shí)，在不影響第三方利益的前提下，行使自主決定權(quán)放棄自己生命健康權(quán)益的情形。醫(yī)生是否有本著救死扶傷原則違背患者意愿進(jìn)行治療的權(quán)限，目前仍眾說(shuō)紛紜。筆者則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步對(duì)該項(xiàng)權(quán)利的邊界予以明晰，并設(shè)定自主決定權(quán)、他人代理權(quán)及醫(yī)生干預(yù)權(quán)的權(quán)力協(xié)調(diào)機(jī)制。

4 化解沖突矛盾的體系建構(gòu)

4. 1 以醫(yī)療決定能力取代行為能力

醫(yī)療決定能力的概念來(lái)源于歐美國(guó)家，具體是指對(duì)于醫(yī)療行為的性質(zhì)、所帶來(lái)的后果（包括潛在的各項(xiàng)利弊與風(fēng)險(xiǎn)）有著清晰認(rèn)知，能夠理解不同的診斷治療方案的基本信息，按照自己的真實(shí)意愿最終作出決定的能力。中西方對(duì)此呈現(xiàn)出兩種不同的立法模式，我國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域目前仍然和民法其他領(lǐng)域保持一致，采取完全行為能力標(biāo)準(zhǔn)，而英美單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療決定能力標(biāo)準(zhǔn)。法律行為分為多種不同類型，除去最為常見(jiàn)的財(cái)產(chǎn)管理、商事交易領(lǐng)域，一個(gè)自然人的生活還包括政治參與、訴訟程序參與、婚姻締結(jié)等各個(gè)方面，每個(gè)類型行為要求具備的能力水平不同。醫(yī)療決定所需要的能力顯然低于市場(chǎng)交易所需要的能力，不需要進(jìn)行復(fù)雜精密的計(jì)算和具有相關(guān)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，更多地關(guān)乎對(duì)自己身體健康狀況的了解，以及個(gè)人價(jià)值偏好的表達(dá)。以完全行為能力標(biāo)準(zhǔn)一概而論，忽視了患者自我決定權(quán)的保障，立法體現(xiàn)出重財(cái)產(chǎn)權(quán)益而輕人格權(quán)益的傾向。從客觀實(shí)際而言，我國(guó)雖然目前難以參照英美國(guó)家的做法，對(duì)不同場(chǎng)景下所需的能力都分別作出規(guī)定，但是可考慮單獨(dú)對(duì)醫(yī)療決策這類較為重要的法律行為進(jìn)行特殊類型化，作為對(duì)一般行為能力制度的補(bǔ)充與完善，以期為未成年人、老年人等弱勢(shì)群體留出獨(dú)立行使醫(yī)療自主權(quán)的法律空間?？v觀世界上多個(gè)國(guó)家的立法趨勢(shì)，根據(jù)未成年人的心智能力水平劃分其醫(yī)療決定能力是大勢(shì)所趨，例如英國(guó)的“成熟未成年人”規(guī)則認(rèn)定年滿十六歲的未成年人可自行作出醫(yī)療決定，無(wú)須經(jīng)過(guò)父母同意；以及美國(guó)部分州推行“七歲規(guī)則”，七歲至十四歲范圍區(qū)間內(nèi)的未成年人推定不具備決定能力但可被推翻，十四周歲以上的未成年人可自行選擇和決定醫(yī)療方案。引入醫(yī)療決定能力概念，既符合法治文明的發(fā)展進(jìn)程，也更有利于實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平，擴(kuò)大預(yù)先醫(yī)療指示制度和意定監(jiān)護(hù)制度的適用范圍[12]。

4. 2 根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估醫(yī)療決定能力

行為能力的宣告需要法院介入，整個(gè)程序需要花費(fèi)漫長(zhǎng)的時(shí)間，效率較低，而醫(yī)療決定能力的個(gè)案考察則有所不同，相較來(lái)說(shuō)需要更為靈活。醫(yī)師即為進(jìn)行個(gè)案評(píng)估的不二人選。主治醫(yī)生作為對(duì)患者病情最為了解的人，且在整個(gè)診治過(guò)程中有充分的時(shí)間探察到患者的真實(shí)想法，觀察到患者決定能力動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。醫(yī)療決定能力并非全有或者全無(wú)的精確刻度，也不是一個(gè)固定不變的數(shù)值，而是不同時(shí)間階段、不同醫(yī)療環(huán)境、不同醫(yī)療行為類別下反映出來(lái)的綜合素質(zhì)，成年人不一定有事事都能作出決斷的能力，而有一定理解能力的未成年人未必不能獨(dú)自作出醫(yī)療決定[13]。以即將分娩的產(chǎn)婦為例，此刻她處于極度疼痛與精神緊張的狀態(tài)之中，這時(shí)候被認(rèn)為判斷理解能力有所下降，不具備獨(dú)立作出醫(yī)療決策的能力，可歸類為醫(yī)療決定能力暫時(shí)性下降的特殊情形。而另一方面，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的迅速發(fā)展，目前未成年人所賴以成長(zhǎng)的家校環(huán)境和社會(huì)環(huán)境已經(jīng)有所不同，提前接觸互聯(lián)網(wǎng)讓他們擁有了更為豐富的了解信息的渠道，以及整合判斷信息的能力，心智成熟程度已經(jīng)不可與過(guò)去同日而語(yǔ)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)秉承個(gè)體化分析的基本原則，通過(guò)問(wèn)卷、訪談等多種調(diào)研方式和評(píng)估工具評(píng)判患者的能力?；颊咴诒徽J(rèn)定具備為相應(yīng)決定能力，且已經(jīng)充分享有知情同意權(quán)，對(duì)于是否接受治療、選擇不同醫(yī)療方案可能帶來(lái)的后果都有了清晰明了的認(rèn)知以后，所表達(dá)出來(lái)的意愿應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?。為了?guī)避醫(yī)生評(píng)估帶有過(guò)度主觀傾向的風(fēng)險(xiǎn)，建議出臺(tái)配套條款規(guī)定由2名醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟進(jìn)評(píng)估，如出現(xiàn)相反意見(jiàn)或者遇到醫(yī)師不能決斷的特殊醫(yī)療情況，可上報(bào)至醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)作出決定。動(dòng)態(tài)評(píng)估的優(yōu)勢(shì)在于，不會(huì)剝奪實(shí)際并不需要他人代理決策的患者的自主權(quán)，也不會(huì)忽略那些看似具備行為能力卻沒(méi)有決定能力的患者。通過(guò)個(gè)性化的動(dòng)態(tài)考察，使得由于種種原因暫時(shí)不具備決定能力的患者，在協(xié)助下仍然有鍛煉能力或者恢復(fù)能力之后重新獨(dú)立決策的機(jī)會(huì)，而不是自此被“一票否決”。

要從醫(yī)療角度設(shè)立雙重保障有利于減少誤差，那么從法律角度而言，仍然需要法院發(fā)揮最終的確認(rèn)與兜底作用，一些復(fù)雜問(wèn)題需要回歸到司法中予以單獨(dú)裁斷。有學(xué)者[14]建議可在民事訴訟法中增設(shè)確認(rèn)醫(yī)療決定能力的相關(guān)特別程序，未來(lái)在“人格權(quán)糾紛”一級(jí)案由下、“生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)”二級(jí)案由下增設(shè)“醫(yī)療自主決定權(quán)”的三級(jí)案由，便于更高效地處理此類訴訟糾紛，盡早完成對(duì)醫(yī)療自主決定權(quán)的法律保障體系構(gòu)建。

4. 3 設(shè)立預(yù)先醫(yī)療指示體系

為了避免他人對(duì)患者自主決定權(quán)的過(guò)度干預(yù)，還需要盡快建立起預(yù)先醫(yī)療決定體系，一是本人直接簽訂預(yù)先醫(yī)療指示文件，即生前預(yù)囑；二是患者自行選任信賴之人作為代理人，簽訂醫(yī)療代理授權(quán)委托書。通過(guò)賦予預(yù)先醫(yī)療指示以法律效力，患者能夠?qū)σ恍┛梢灶A(yù)料到的情形下的醫(yī)療決策進(jìn)行安排，提前表達(dá)自己將來(lái)的意愿。當(dāng)明確以醫(yī)療決定能力代替行為能力以后，便可將設(shè)立和撤銷預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格設(shè)定為“具有相應(yīng)的醫(yī)療決定能力”。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在“病人自主權(quán)利”相關(guān)規(guī)定中對(duì)訂立、登記、實(shí)行、撤銷等程序作出了詳細(xì)規(guī)定，可以參考借鑒。其中，設(shè)立醫(yī)療咨商程序不僅能夠讓患者在全面了解信息并聽(tīng)取多方建議后審慎地作出醫(yī)療決定，還可同時(shí)加強(qiáng)與患者親屬的溝通，免除醫(yī)方的顧慮，減少最終落實(shí)預(yù)先醫(yī)療決定的阻礙。在簽訂預(yù)先醫(yī)療指示文件時(shí)，為了保證內(nèi)容的真實(shí)有效性，需要選出合適的見(jiàn)證人在一旁見(jiàn)證。根據(jù)我國(guó)的實(shí)際國(guó)情與社會(huì)文化，建議數(shù)量以2名為宜，并保證其中一位是與患者毫無(wú)任何利害關(guān)系的人員，比如可能因?yàn)榛颊咚劳龆斋@財(cái)產(chǎn)利益的受遺贈(zèng)人應(yīng)排除在外；另一位可由患者或患者親屬選擇決定，也可以是其他近親屬[15]。因?yàn)榕懦H屬對(duì)患者自主決定的過(guò)度干預(yù)并非徹底否認(rèn)親屬在決策中的影響和作用，完全被隔絕在真空中而不受任何其他觀點(diǎn)作出醫(yī)療決策的場(chǎng)景是不存在的，患者固然享有自主性，但也具有脆弱性，需要醫(yī)方和家屬適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。人是處在家庭和社會(huì)中的一員，沒(méi)有可以完全脫離這些集體概念而獨(dú)自生存的人，當(dāng)決策過(guò)程中患者、家屬、醫(yī)生三方主體發(fā)生價(jià)值沖突時(shí)，需要進(jìn)行充分而徹底的商談與對(duì)話，了解各自的真實(shí)想法和訴求，在不違背捍衛(wèi)自主決定權(quán)的底線之上盡力從中找到平衡點(diǎn)，形成對(duì)醫(yī)療措施、生命質(zhì)量、人格尊嚴(yán)等各方面的共識(shí)[16]。在患者不再具備醫(yī)療決定能力時(shí)，委派的醫(yī)療代理人的意愿可看作患者意愿的延伸。但需注意的是，生前預(yù)囑具有優(yōu)先效力，當(dāng)發(fā)生矛盾的時(shí)候，應(yīng)優(yōu)先于醫(yī)療代理人的決定，代理人只能解釋而不能撤銷患者的生前預(yù)囑，而代理人的決定又優(yōu)先于法定監(jiān)護(hù)人的決定。

4. 4 明確醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)的行使邊界

盡管特殊干預(yù)權(quán)在部分法律法規(guī)中有零散體現(xiàn)，但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中缺乏可行性。目前學(xué)界對(duì)緊急救治權(quán)和特殊干預(yù)權(quán)的定義不清，時(shí)常將兩者混同。筆者認(rèn)為特殊干預(yù)權(quán)的內(nèi)涵比緊急救治權(quán)更為廣泛，實(shí)行緊急救治僅僅屬于啟動(dòng)特殊干預(yù)的情形的一種。要明確醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)的邊界，確定特殊干預(yù)權(quán)在何時(shí)有高于自主決定權(quán)和替代決定權(quán)的地位，就必須對(duì)緊急救治的情形進(jìn)行深入討論。當(dāng)前法律條文中存在的主要問(wèn)題，首先是對(duì)需要實(shí)施緊急救治的情況沒(méi)有進(jìn)行更為詳盡的列舉，導(dǎo)致醫(yī)生在實(shí)踐中面臨更復(fù)雜的情況時(shí)缺乏參考。以《民法典》第一千二百二十條為例，對(duì)“緊急情況”的闡釋只列舉了“搶救生命垂危的患者”這一種情況，是否意味著只有當(dāng)不立即執(zhí)行搶救措施會(huì)危及生命利益時(shí)，醫(yī)生才能擁有大于患者近親屬的替代決定權(quán)的權(quán)限，直接采取醫(yī)療措施。那么如果不采取措施，雖然不至于產(chǎn)生生命危險(xiǎn)，卻會(huì)對(duì)患者身體健康利益造成重大損害的情況，或是身體器官受損，不及時(shí)治療、延誤病情將出現(xiàn)永久性傷殘的情況，又是否包含在“緊急情況”中？若醫(yī)生采取消極等待同意的態(tài)度，病情很有可能發(fā)展導(dǎo)致患者利益受損，若基于對(duì)醫(yī)療倫理準(zhǔn)則的遵循，在沒(méi)有取得同意的情況下率先實(shí)施干預(yù)，又由于法律規(guī)定得不明晰容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。此處的“緊急情況”，從字面含義來(lái)看，應(yīng)包括患者病情極度兇險(xiǎn)的所有情形，進(jìn)行解釋時(shí)不應(yīng)只局限于生命遭受威脅這一種情形。并且，進(jìn)行的醫(yī)療救治具有緊迫性、及時(shí)性，無(wú)需走完整個(gè)常規(guī)診療流程，一有延遲便將產(chǎn)生危險(xiǎn)，患者因?yàn)榭陀^原因無(wú)力也無(wú)暇作出醫(yī)療決策。如果患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)較大，但治療措施無(wú)需馬上開(kāi)始，需要對(duì)長(zhǎng)期治療方案進(jìn)行選擇，且病情在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)迅速進(jìn)展的情況，則不在這個(gè)討論范疇之內(nèi)。盡管法律難以對(duì)所有情形作出窮盡式列舉，但也可以出臺(tái)相關(guān)司法解釋對(duì)“緊急情況”的情形進(jìn)行概括說(shuō)明，增強(qiáng)實(shí)踐中的可操作性。

還需單獨(dú)討論的，是患者經(jīng)過(guò)研判具有決定能力但“知情不同意”的特殊情況?；颊呔哂邢鄳?yīng)的醫(yī)療決定能力，并且醫(yī)方充分如實(shí)地告知了可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患之后，患者仍然按照自己的意愿選擇拒絕治療，比如認(rèn)為實(shí)現(xiàn)個(gè)人的生育權(quán)比保障自己的生命健康權(quán)更為重要。這項(xiàng)決定僅關(guān)乎對(duì)于個(gè)人利益的處分而不影響他人，那么其他任何一方都沒(méi)有代替其決策讓他接受治療的權(quán)利。筆者認(rèn)為，此時(shí)醫(yī)生的特殊干預(yù)權(quán)無(wú)法超越患者的自主決定權(quán)。盡管生命權(quán)毫無(wú)疑問(wèn)地位于各項(xiàng)權(quán)利之首，但對(duì)有著清晰意識(shí)和個(gè)人價(jià)值選擇的患者來(lái)說(shuō)卻未必如此，這一位階排序又有所不同。有學(xué)者[17]提出，面對(duì)這種情況，可引入醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)或者其他部門、機(jī)構(gòu)作為公允的第三方來(lái)進(jìn)行判斷，參考借鑒以色列的相關(guān)法律作出規(guī)定。以以色列為例，在《病人權(quán)利法》中明確表示，患者面臨“嚴(yán)重危險(xiǎn)”，即已經(jīng)危及生命，不采取醫(yī)療措施就會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重殘疾的情況下仍然拒絕接受救治，醫(yī)生經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且滿足以下三個(gè)條件時(shí)，可以違背患者意愿進(jìn)行治療：①患者已經(jīng)完整充分地獲取并理解了所有醫(yī)療信息；②實(shí)施治療能夠顯著改善患者現(xiàn)況（不包含晚期患者）；③有理由認(rèn)為患者有追認(rèn)同意治療的可能[18]。對(duì)于這一點(diǎn)，我國(guó)亟須盡快在立法上作出回應(yīng)，避免讓醫(yī)生陷入“關(guān)注治療結(jié)果而非患者權(quán)利”的困境。

〔參考文獻(xiàn)〕

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