小劑量艾司氯胺酮弱阿片化麻醉在老年患者腰椎手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

［摘要］目的評(píng)估小劑量艾司氯胺酮弱阿片化麻醉在老年腰椎手術(shù)患者中的臨床麻醉效果。方法選擇2022年12月—2023年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行全身麻醉下經(jīng)椎間孔入路腰椎體融合手術(shù)的90例老年患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為E1組、E2組和C組各30例，剔除不符合病例，E1組、E2組各27例，C組29例。麻醉誘導(dǎo)時(shí)E1組、E2組均給予0.200 mg/kg艾司氯胺酮，術(shù)中維持時(shí)E1組、E2組分別給予0.250 mg/（kg·h）、0.125 mg/（kg·h）艾司氯胺酮持續(xù)泵注，C組麻醉誘導(dǎo)及維持均給予等量生理鹽水。記錄各組平均動(dòng)脈壓、心率、麻醉蘇醒時(shí)間、圍術(shù)期舒芬太尼藥物用量、術(shù)后疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果E1組、E2組圍術(shù)期舒芬太尼用量少于C組（P＜0.05），術(shù)后30 min的疼痛評(píng)分低于C組（P＜0.05），圍術(shù)期低血壓發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于C組（P＜0.05）。E2組術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率低于C組（P＜0.05）。結(jié)論在老年腰椎手術(shù)患者全身麻醉過程中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可以有效控制圍術(shù)期疼痛，降低圍術(shù)期阿片類藥物消耗量，同時(shí)可維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)中低血壓發(fā)生率，0.125 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮有助于降低術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］艾司氯胺酮；老年患者；腰椎手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.017

Application of Low-dose Esketamine Weak Opioid Anesthesia in GeneralAnesthesia for Lumbar Surgery in Elderly Patients

Jin Bi，Yang Heng，Luo Hong**

Department of Anesthesiology，the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230092

**Corresponding author：Luo Hong，email：lhxy816@sina.com

［Abstract］ObjectiveTo evaluate the clinical anesthetic effect of low-dose Esketamine weak opioid anesthesia in elderly patients undergoing lumbar spine surgery.MethodsNinety elderly patients who underwent lumbar body fusion via transforaminal approach under general anesthesia at the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University from December 2022 to May 2023 were selected as the study subjects.They were divided into the E1 group，E2 group and C group according to the random number table，each had 30 cases.Non-conforming cases were excluded，27 cases in the E1 group，27 cases in the E2 group and 29 cases in the C group.At the time of anesthesia induction，E1 and E2 groups were given 0.200 mg/kg Esketamine，during intraoperative maintenance，E1 and E2 groups were given 0.250 mg/（kg·h） and 0.125 mg/（kg·h） Esketamine by continuous pumping，respectively，and group C was given the same amount of saline for anesthesia induction and maintenance.Mean arterial pressure，heart rate， anesthesia recovery time，perioperative sufentanil dosage， postoperative pain and adverse reactions were recorded.ResultsIn the E1 and E2 groups，the perioperative sufentanil dosage was less than that in the C group（Plt;0.05），the pain score at 30 min after surgery was lower than that in the C group（Plt;0.05），and the incidence of perioperative hypotension and rescue analgesia rate were lower than those in the C group（Plt;0.05）.The incidence of postoperative respiratory depression in the E2 group was lower than that in the C group（Plt;0.05）.ConclusionIn the process of general anesthesia for lumbar spine surgery in elderly patients，the application of a small dose of Esketamine can effectively control perioperative pain，reduce perioperative opioid consumption，maintain hemodynamic stability in elderly patients，and reduce the incidence of hypotension during surgery，0.125 mg/（kg·h） of ketamine can help reduce the incidence of postoperative respiratory depression.

［Key words］Esketamine;Elderly patient;Lumbar surgery;Hemodynamics

目前我國人口老齡化趨勢不斷發(fā)展，因腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎椎管狹窄等原因行手術(shù)治療的老年患者持續(xù)增多［1］。腰椎手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期需使用大量阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物常引起惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)，造成患者術(shù)后并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長及費(fèi)用增加［2-3］。加速康復(fù)外科理念已經(jīng)明確指出低阿片化麻醉的必要性，因此在保證患者充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，減少阿片類藥物用量，實(shí)現(xiàn)低阿片化麻醉已成為臨床麻醉醫(yī)生追求的目標(biāo)［4-5］。艾司氯胺酮是一種具有確切鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，對呼吸系統(tǒng)抑制較輕，對循環(huán)系統(tǒng)起輕度興奮作用，理論上可用艾司氯胺酮部分代替阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減輕阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，已有研究表明小劑量艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛作用［6-7］。本研究旨在觀察小劑量艾司氯胺酮弱阿片化麻醉在老年腰椎手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果，以期為此類患者的優(yōu)化用藥提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2022年12月—2023年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行全身麻醉下經(jīng)椎間孔入路腰椎體融合手術(shù)的90例老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～89歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康狀態(tài)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心律失?；蛐墓δ懿蝗撸虎诟?、腎功能明顯異常者；③顱內(nèi)壓或眼內(nèi)壓增高者；④有家族精神類疾病史或心理精神異常者；⑤對本研究中使用藥物過敏或存在禁忌證者；⑥高血壓控制不佳者［收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg］。本研究共納入90例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組各30例。7例因手術(shù)取消、入手術(shù)室時(shí)血壓過高等原因退出研究，最終成功納入83例，其中C組29例，E1組27例，E2組27例。各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、手術(shù)時(shí)間、ASA健康狀態(tài)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開放外周靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測心電、心率、脈搏血氧飽和度、血壓及腦電雙頻指數(shù)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10 mg，鹽酸戊乙奎醚0.2 mg，咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg；E1組及E2組加用0.200 mg/kg艾司氯胺酮，C組麻醉誘導(dǎo)給予等容量生理鹽水。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 6～18 μg/（kg·h），間斷推注羅庫溴銨0.1～0.2 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松，E1組麻醉維持時(shí)給予0.250 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮持續(xù)泵注至縫皮開始時(shí)，E2組麻醉維持時(shí)給予0.125 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮持續(xù)泵注至縫皮開始時(shí)，C組維持時(shí)均給予等容量的生理鹽水。術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度，調(diào)整藥物用量使腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，血壓及心率維持在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)，平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg。術(shù)中低血壓定義為平均動(dòng)脈壓較術(shù)前降低＞20%，或收縮壓＜90 mmHg；術(shù)中高血壓定義為平均動(dòng)脈壓較術(shù)前升高＞20%，或收縮壓＞180 mmHg。術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)給予多巴胺2 mg/次，發(fā)生高血壓時(shí)給予烏拉地爾10 mg/次。心率低于55次/min時(shí)單次應(yīng)用阿托品0.5 mg，心率＞100次/min時(shí)單次應(yīng)用艾司洛爾10 mg。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，確認(rèn)患者對口頭指令反應(yīng)迅速，氣道保護(hù)性反射恢復(fù)良好，自主潮氣量＞6 mL/kg后拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉后恢復(fù)室。若患者數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical rating scale，NRS）疼痛評(píng)分≥4分，給予舒芬太尼0.1 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；出恢復(fù)室后患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物為100 μg舒芬太尼+100 μg右美托咪定+20 mg甲氧氯普胺+生理鹽水，總量為100 mL，無背景劑量，單次劑量為2 mL，兩次按壓最短間隔時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為圍術(shù)期舒芬太尼消耗量。次要觀察指標(biāo)：麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、手術(shù)切皮時(shí)（T3）、手術(shù)60 min（T4）、拔管時(shí)（T5）、術(shù)后30 min（T6）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓及心率，術(shù)中丙泊酚用量，拔管時(shí)間，恢復(fù)室內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況，術(shù)后30 min、4 h、24 h、48 h的NRS疼痛評(píng)分及術(shù)后5天內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況［包括分泌物增多、精神反應(yīng)、呼吸抑制（脈搏血氧飽和度＜90%）、惡心嘔吐、譫妄、頭暈］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)后拔管時(shí)間、圍術(shù)期藥物用量及術(shù)后NRS疼痛評(píng)分比較

各組的拔管時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E1組、E2組圍術(shù)期舒芬太尼用量均少于C組（P＜0.05），但E1組、E2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。E1組和E2組術(shù)后30 min的NRS疼痛評(píng)分均低于C組（P＜0.05），但此時(shí)E1組和E2組間NRS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2各組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

各組T2、T3、T4時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓、心率均低于T0（P＜0.05），T5時(shí)刻平均動(dòng)脈壓、心率均高于T0（P＜0.05），T6時(shí)刻C組平均動(dòng)脈壓、心率高于T0（P＜0.05）。E1組、E2組T2、T4時(shí)刻平均動(dòng)脈壓、心率均高于C組（P＜0.05），E1組、E2組T6時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓低于C組（P＜0.05），E1組T6時(shí)刻的心率低于C組（P＜0.05），E2組T3、T5時(shí)刻的心率低于C組（P＜0.05），見表4、表5。

2.3各組術(shù)中低血壓、高血壓及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

E1組、E2組術(shù)中低血壓發(fā)生率均低于C組（P＜0.05），入恢復(fù)室后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均低于C組（P＜0.05）；E1組、E2組的術(shù)中低血壓、高血壓發(fā)生情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

2.4各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

E2組的術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率低于C組（P＜0.05）；其余各不良反應(yīng)發(fā)生情況組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

3討論

阿片類藥物是目前圍術(shù)期最常用的鎮(zhèn)痛藥物，其在發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也帶來了一系列不良反應(yīng)，輕者皮膚瘙癢、惡心嘔吐，重者可能發(fā)生嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制危及生命，阿片類藥物不良反應(yīng)與住院時(shí)間、住院花費(fèi)、住院期間死亡率增加有關(guān)［2］。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體的非競爭性抑制劑，可以選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號(hào)的傳入，以實(shí)現(xiàn)較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用［8］。艾司氯胺酮是從氯胺酮中分離出來的右旋體，其效價(jià)更高，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為傳統(tǒng)氯胺酮的兩倍，因此其用藥劑量更小，副作用也更弱［9］。腰椎手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，圍術(shù)期阿片類藥物消耗量較大，加之老年人身體較為虛弱，阿片類藥物不良反應(yīng)（如低血壓、呼吸抑制）等發(fā)生率較高，極大增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，因此低阿片化麻醉對這類人群具有重大臨床意義［10-11］。

艾司氯胺酮與阿片類藥物擁有不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制，因此使用艾司氯胺酮部分代替阿片類藥物是符合多模式鎮(zhèn)痛理念的［12］。已有文獻(xiàn)表明在麻醉誘導(dǎo)后立即靜脈推注0.5 mg/kg艾司氯胺酮，然后以0.250 mg/（kg·h）速率持續(xù)靜脈輸注可顯著減少患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡消耗量［13］。但此劑量下的艾司氯胺酮在臨床應(yīng)用時(shí)可能會(huì)引起頭暈、幻覺、分泌物增加等不良反應(yīng)發(fā)生率升高，而艾司氯胺酮的副作用一般呈劑量依賴性，小劑量應(yīng)用時(shí)可能不會(huì)產(chǎn)生具有臨床意義的副作用［14-15］。Li等［6］研究表明0.200 mg/kg艾司氯胺酮是老年患者麻醉誘導(dǎo)的合適劑量。本研究參考上述文獻(xiàn)，通過應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮聯(lián)合小劑量阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在降低圍術(shù)期阿片類藥物用量的同時(shí)，盡可能減少艾司氯胺酮本身所帶來的副作用。

本研究表明，艾司氯胺酮0.200 mg/kg的誘導(dǎo)劑量加0.250 mg/（kg·h）或0.125 mg/（kg·h）的維持劑量均可以顯著減少患者圍術(shù)期舒芬太尼用量，還可有效降低術(shù)后30 min的疼痛評(píng)分，減少恢復(fù)室內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用，這歸功于艾司氯胺酮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。艾司氯胺酮在人體內(nèi)主要通過肝細(xì)胞色素酶P4503A4、P4502B6等去甲基化轉(zhuǎn)換成半衰期較長的去甲氯胺酮，而去甲氯胺酮仍然具有鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效力為艾司氯胺酮的1/5～1/3，因此艾司氯胺酮對麻醉蘇醒后的患者仍有一定的鎮(zhèn)痛作用［16］。E1組、E2組術(shù)后4 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分與C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能為手術(shù)結(jié)束30 min以后患者已經(jīng)完全清醒，且可以通過靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法緩解疼痛，不同組間患者疼痛情況可被靜脈自控鎮(zhèn)痛掩蓋，但C組術(shù)后舒芬太尼消耗量大于E1組、E2組佐證了術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮有助于減輕術(shù)后疼痛。

艾司氯胺酮呼吸抑制作用輕，對循環(huán)系統(tǒng)有輕度興奮作用，可使患者血壓心率輕度升高［17-18］。老年患者心血管系統(tǒng)較為脆弱，麻醉誘導(dǎo)后低血壓及術(shù)中低血壓發(fā)生率非常高，而圍術(shù)期低血壓與術(shù)后心肌損傷、急性腎損傷、術(shù)后譫妄等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)［19-20］。艾司氯胺酮的心血管系統(tǒng)興奮作用可能有助于減輕術(shù)中低血壓的發(fā)生及降低低血壓發(fā)生的嚴(yán)重程度，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［21］。本研究觀察到E1組、E2組術(shù)中低血壓發(fā)生率顯著低于C組，T2、T4時(shí)刻平均動(dòng)脈壓及心率雖然低于T0時(shí)刻但顯著高于C組。原因可能是艾司氯胺酮興奮交感神經(jīng)中樞和心血管系統(tǒng)，對抗了部分全身麻醉藥物的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用［22］。

本研究中除E2組呼吸抑制發(fā)生率較C組降低外，其余各不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明E1組、E2組所用劑量是安全可靠的。E1組、E2組術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率均低于C組，但僅E2組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示E2組所用劑量對老年人來說可能更為合適。Xu等［23］研究表明，艾司氯胺酮可以改善由丙泊酚所引起的大鼠腦損傷及認(rèn)知障礙。部分臨床研究也發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可以改善老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能［24］。從本研究看，E1組、E2組發(fā)生術(shù)后譫妄的病例數(shù)要少于C組，可能是因?yàn)榘韭劝吠膽?yīng)用減少了阿片類藥物用量，同時(shí)降低了術(shù)中低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但未能得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，后續(xù)可進(jìn)行更大樣本量的研究以明確其對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。艾司氯胺酮除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外，還具有強(qiáng)大的抗抑郁作用［25］。但本研究未針對老年患者圍術(shù)期抑郁情況進(jìn)行探究，這是本研究的不足之處。

綜上所述，老年腰椎手術(shù)患者全身麻醉中應(yīng)用0.200 mg/kg艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并于術(shù)中持續(xù)輸注0.250 mg/（kg·h）或0.125 mg/（kg·h）艾司氯胺酮，有助于減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，改善老年患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，提高圍術(shù)期安全性。老年腰椎手術(shù)患者術(shù)中持續(xù)輸注0.125 mg/（kg·h）艾司氯胺酮有助于降低術(shù)后呼吸抑制發(fā)生，艾司氯胺酮在老年患者弱阿片化麻醉領(lǐng)域有望發(fā)揮重要作用。

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（2023-07-25收稿）