不同衰弱評(píng)估工具在老年術(shù)前衰弱篩查中的應(yīng)用效果比較研究

陳木欣 梁好 趙怡迪 楊曉敏 方嘉敏 周春姣 傅秀珍 魏琳

【摘要】 背景 國(guó)際上衰弱評(píng)估工具種類繁多，針對(duì)老年圍術(shù)期的衰弱評(píng)估工具的應(yīng)用選擇不一，哪種衰弱評(píng)估工具更適合我國(guó)圍術(shù)期人群尚不清楚。目的 比較FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）、圍術(shù)期衰弱指數(shù)、5項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（mFI-5）在老年手術(shù)患者中術(shù)前衰弱評(píng)估的應(yīng)用效果，旨在為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的衰弱評(píng)估工具提供參考。方法 采用方便抽樣法選取2023年2—5月于廣東省中醫(yī)院行擇期手術(shù)的住院老年患者329例作為研究對(duì)象。采用11項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（mFI-11）、FRAIL量表、CFS、mFI-5、圍術(shù)期衰弱指數(shù)進(jìn)行衰弱評(píng)估。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估5種衰弱評(píng)估工具之間的一致性；以mFI-11評(píng)估結(jié)果為參考，通過受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線（DCA）分析其余4種工具對(duì)老年術(shù)前衰弱發(fā)生率的診斷價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）；根據(jù)約登指數(shù)（YI）最大原則確定各衰弱評(píng)估工具的最佳臨界值，并分別計(jì)算在原始和最佳臨界值時(shí)的評(píng)估性能指標(biāo)。結(jié)果 CFS與圍術(shù)期衰弱指數(shù)對(duì)老年術(shù)前衰弱的評(píng)估一致性最高（Kappa=0.655，P<0.001），F(xiàn)RAIL量表與mFI-5及mFI-11對(duì)老年術(shù)前衰弱的評(píng)估一致性最低（Kappa=0.182、0.262）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，mFI-5、圍術(shù)期衰弱指數(shù)、CFS及FRAIL量表篩查老年術(shù)前衰弱的AUC分別為0.920、0.888、0.823及0.799；mFI-5篩查老年術(shù)前衰弱的AUC大于FRAIL量表、CFS（Z=3.188、3.215，P=0.001）；圍術(shù)期衰弱指數(shù)篩查老年術(shù)前衰弱的AUC大于FRAIL量表（Z=2.561，P=0.001）；在最佳臨界值時(shí)，mFI-5篩查老年術(shù)前衰弱的靈敏度（91.18%）及特異度（84.41%）、圍術(shù)期衰弱指數(shù)篩查老年術(shù)前衰弱的靈敏度（94.12%）及特異度（71.86%）等指標(biāo)較高。DCA結(jié)果顯示，在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍內(nèi)，mFI-5的凈效益最高、圍術(shù)期衰弱指數(shù)次之。結(jié)論 mFI-5的篩查準(zhǔn)確性最高，且在最佳臨界值時(shí)具有較高的靈敏度和特異度，圍術(shù)期衰弱指數(shù)的篩查準(zhǔn)確性次之但綜合預(yù)測(cè)性能相對(duì)較好，兩者適用于老年手術(shù)患者的早期衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查。

【關(guān)鍵詞】 衰弱；術(shù)前衰弱；篩查；評(píng)估工具；老年人；評(píng)價(jià)研究

【中圖分類號(hào)】 R 364 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0747

Effectiveness Comparison of Different Frailty Assessment Tools in Preoperative Frailty Screening in the Elderly

CHEN Muxin1，LIANG Hao2，ZHAO Yidi3，YANG Xiaomin1，F(xiàn)ANG Jiamin1，ZHOU Chunjiao4，F(xiàn)U Xiuzhen4，WEI Lin4，5*

1.State Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Syndrome，the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China

2.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

3.College of Nursing，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

4.Department of Nursing，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

5.State Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Syndrome，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

*Corresponding author：WEI Lin，Chief nurse；E-mail：weilin22@gzucm.edu.cn

【Abstract】 Background There are various frailty assessment tools in the world，and the application choice of frailty assessment tools for the geriatric perioperative population varies. It remains unclear which frailty assessment tool is more suitable for the perioperative population in China. Objective To compare the application effects of FRAIL scale，Clinical Frailty Scale（CFS），perioperative frailty index and 5-item modified frailty index（mFI-5）in preoperative frailty assessment in elderly surgical patients，in order to provide a reference for healthcare professionals to choose appropriate frailty assessment tools. Methods By convenient sampling method，a total of 329 hospitalized elderly patients admitted to Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine for elective surgery from February to May 2023 were selected. The mFI-11，F(xiàn)RAIL scale，CFS，mFI-5 and perioperative frailty index were used for frailty assessment. The Kappa test was used to evaluate the consistency between the five frailty assessment tools. Using the mFI-11 evaluation results as a reference，the diagnostic value of the other four tools on the incidence of preoperative frailty in elderly patients was analyzed by decision curve analysis（DCA）and receiver operating characteristic（ROC）curve，and the area under ROC curve（AUC）was calculated. The optimal cut-off values of the four frailty assessment tools were determined according to the Yoden index. The performance indicators of the four frailty assessment tools at the original and optimal cut-off values were calculated. Results CFS and perioperative frailty index showed the highest consistency in the assessment of preoperative frailty in the elderly（Kappa=0.655，P<0.001），F(xiàn)RAIL had the lowest consistency with mFI-5 and mFI-11 in the evaluation of preoperative frailty in the elderly（Kappa=0.182，0.262）. ROC results showed that the AUC of mFI-5，perioperative frailty index，CFS and FRAIL for preoperative frailty screening in the elderly were 0.920，0.888，0.823 and 0.799，respectively. The AUC of mFI-5 in screening preoperative frailty in the elderly was greater than that of FRAIL scale and CFS（Z=3.188，3.215；P=0.001）. The AUC of perioperative frailty index was greater than that of FRAIL scale（Z=2.561，P=0.001）. The sensitivity（91.18%）and specificity（84.41%）of mFI-5，the sensitivity （94.12%）and specificity（71.86%）of perioperative frailty index were higher in the optimal cut-off value. The DCA results showed that the net benefit of mFI-5 was the highest，followed by perioperative frailty index within the relevant risk thresholds. Conclusion The screening accuracy of mFI-5 is the highest，with high sensitivity and specificity at the optimal critical value. The perioperative frailty index has the second highest screening accuracy but relatively good overall predictive performance. Both of them are suitable for early frailty risk screening in elderly surgical patients.

【Key words】 Frailty；Preoperative frailty；Screening；Assessment tools；Aged；Evaluation research

衰弱是指生理儲(chǔ)備功能下降引起機(jī)體易損性增加及抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)［1］。據(jù)研究顯示，老年患者術(shù)前衰弱患病率為16.8%～50.5%［2-7］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等［8-10］。目前，國(guó)際上衰弱評(píng)估工具種類繁多，針對(duì)老年圍術(shù)期的衰弱評(píng)估工具的應(yīng)用選擇不一，主要有11項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（mFI-11）、FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）、5項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（mFI-5）等，其中mFI-11是老年術(shù)前衰弱常用的評(píng)估方法之一。mFI-11是基于美國(guó)外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（NSQIP）數(shù)據(jù)庫(kù)中的術(shù)前變量、針對(duì)手術(shù)人群改良編制而成，并進(jìn)行了相關(guān)驗(yàn)證［11］，在國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期老年手術(shù)人群衰弱評(píng)估中應(yīng)用相對(duì)廣泛。國(guó)外多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，mFI-11可有效評(píng)估骨科、泌尿外科、頭頸腫瘤、普外科等患者術(shù)前衰弱及預(yù)測(cè)術(shù)后不良結(jié)局［12-14］。但mFI-11以術(shù)前共病變量為主，且自2012年后，其11個(gè)復(fù)合變量中有5個(gè)變量數(shù)據(jù)已完全缺失，在評(píng)估方面可能會(huì)受到一定的限制［15］；盡管如此，國(guó)外外科醫(yī)生和研究人員仍廣泛使用mFI-11來評(píng)估手術(shù)人群的衰弱且具有相對(duì)較好的預(yù)測(cè)效能［16-21］。此外，不同評(píng)估工具下老年術(shù)前衰弱發(fā)生率存在一定差異，如ARTEAGA等［22］運(yùn)用FRAIL量表、CFS、分診風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Triage Risk Screening Tool，TRST）和歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查-衰弱工具（Survey of Health，Ageing and Retirement in Europe-Frailty Instrument，Share-FI）對(duì)老年普外急診患者進(jìn)行術(shù)前篩查，其衰弱發(fā)生率分別為14.1%、25%、29.2%和30.4%；MCISAAC等［23］運(yùn)用CFS及衰弱表型（FP）對(duì)老年非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估，其衰弱發(fā)生率分別為42.4%及36.7%?？傮w而言，目前國(guó)際針對(duì)圍術(shù)期老年患者衰弱評(píng)估工具的選擇尚未達(dá)成共識(shí)，尚未形成公認(rèn)的衰弱診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，哪種衰弱評(píng)估工具更適合我國(guó)圍術(shù)期人群尚不清楚。

基于此，本課題組前期根據(jù)國(guó)際衰弱指數(shù)條目創(chuàng)建原則［24］，并基于國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、結(jié)合文獻(xiàn)研究及專家意見，選取32個(gè)條目變量作為健康總變量來改良構(gòu)建圍術(shù)期衰弱指數(shù)。為進(jìn)一步對(duì)比圍術(shù)期衰弱指數(shù)與常用衰弱評(píng)估工具效能，選擇適合我國(guó)人群的圍術(shù)期衰弱評(píng)估工具，本研究選擇mFI-11為參考，比較FRAIL量表、CFS、mFI-5、圍術(shù)期衰弱指數(shù)在老年手術(shù)患者中術(shù)前衰弱評(píng)估的應(yīng)用效果，旨在為早期識(shí)別術(shù)前衰弱高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取2023年2—5月于廣東省中醫(yī)院行擇期手術(shù)的住院老年患者329例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，性別不限；（2）擬接受擇期手術(shù)治療；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為1～3級(jí)；（4）能夠獨(dú)立或通過研究者協(xié)助完成問卷調(diào)查；（5）患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神或嚴(yán)重視聽及認(rèn)知功能障礙無法溝通者；（2）疾病過于嚴(yán)重或其他原因無法行手術(shù)治療；（3）因存在嚴(yán)重語(yǔ)言、聽力障礙等各種原因無法配合完成問卷調(diào)查。本研究已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（BE2022-165）。

1.2 樣本量估算

本研究采用總體率估計(jì)的樣本含量計(jì)算公式：N=［（Zα/2）2p（1-p）］/δ2計(jì)算，容許誤差δ設(shè)為5%，α=0.05，Zα/2=1.96，p為圍術(shù)期老年患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率24.1%［3］，計(jì)算得出樣本量281例，考慮10%的無效病例，最終需要樣本量為309例。

1.3 資料收集

采用統(tǒng)一調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集。收集患者一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史、多重用藥（≥5種）等。

1.4 衰弱評(píng)估

1.4.1 mFI-11：mFI-11主要包括術(shù)前非獨(dú)立功能狀態(tài)、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、充血性心力衰竭病史、心肌梗死病史等11個(gè)條目，每個(gè)條目指標(biāo)依據(jù)其“是”“否”正常計(jì)為0分或1分，總分0～11分。mFI-11評(píng)分=存在的缺陷數(shù)/匹配的缺陷數(shù)，≥0.27分為衰弱［11］。

1.4.2 FRAIL量表：FRAIL量表由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組專家于2008年提出，主要包括疲乏、耐力、行走能力、多病共存及體質(zhì)量下降5個(gè)條目，1個(gè)條目1分，評(píng)分≥3分為衰弱［25］。

1.4.3 mFI-5：mFI-5由SUBRAMANIAM等［26］將11項(xiàng)改良衰弱指數(shù)改良而成，包括非獨(dú)立性功能狀態(tài)、糖尿病、充血性心力衰竭、COPD及需要藥物治療的高血壓5個(gè)變量，衰弱評(píng)分=存在的缺陷數(shù)/匹配的缺陷數(shù)，≥0.27分為衰弱。

1.4.4 CFS：CFS涵蓋行動(dòng)能力、能量、身體活動(dòng)和功能等領(lǐng)域，共分為1～9級(jí)。1級(jí)為非常健康，2級(jí)為健康，3級(jí)為維持健康，4級(jí)為脆弱易損傷，5～8級(jí)分別為輕度、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重衰弱，9級(jí)為終末期［27］；CFS分級(jí)≥5級(jí)即為衰弱。

1.4.5 圍術(shù)期衰弱指數(shù)：本研究根據(jù)國(guó)際衰弱指數(shù)條目創(chuàng)建原則［24］，并基于國(guó)內(nèi)HIS、結(jié)合文獻(xiàn)研究及專家意見，選取32個(gè)條目作為健康總變量來構(gòu)建圍術(shù)期衰弱指數(shù)。對(duì)選定的每個(gè)條目進(jìn)行賦值，賦值范圍為0～1分。衰弱指數(shù)的計(jì)算公式為：衰弱指數(shù)=健康缺陷累計(jì)得分/健康變量總分（32分）。并根據(jù)SEARLE等［24］對(duì)衰弱指數(shù)的定義，將衰弱指數(shù)≥0.25，即圍術(shù)期衰弱指數(shù)≥8分定義為衰弱。

1.5 質(zhì)量控制

研究者先向研究對(duì)象介紹本研究的目的及意義，獲取研究對(duì)象知情同意后，關(guān)于問卷中自我報(bào)告式內(nèi)容，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)就條目逐一向患者提問，避免誘導(dǎo)性提示，根據(jù)患者回答填寫相關(guān)條目，填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)檢查資料完整性；問卷中非自我報(bào)告式內(nèi)容或客觀指標(biāo)（如共病情況、檢驗(yàn)結(jié)果、BMI等）則通過檢索電子病歷系統(tǒng)及根據(jù)臨床情況進(jìn)行資料收集，最后采用雙人雙錄入方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0、MedCalc 22.0軟件及R語(yǔ)言軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估5種衰弱評(píng)估工具之間的一致性。以mFI-11評(píng)估結(jié)果為參考，通過決策曲線（DCA）和受試者工作特征（ROC）曲線分析其余4種工具對(duì)老年術(shù)前衰弱發(fā)生率的診斷價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），并采用DeLong檢驗(yàn)比較各評(píng)估工具間AUC的差異。根據(jù)約登指數(shù)（YI）最大原則確定各衰弱評(píng)估工具的最佳臨界值，計(jì)算在原始和最佳臨界值時(shí)的評(píng)估性能指標(biāo)，包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及衰弱評(píng)估

329例老年手術(shù)患者中男133例（40.4%），女196例（59.6%）；中位年齡為69（65，73）歲；其中符合mFI-11、FRAIL量表、CFS、圍術(shù)期衰弱指數(shù)及mFI-5評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的老年術(shù)前衰弱患者分別為34例（10.3%）、46例（14.0%）、69例（21.0%）、51例（15.5%）及77例（23.4%），見表1。

2.2 5種評(píng)估工具對(duì)老年術(shù)前衰弱篩查的一致性

一致性分析結(jié)果顯示，CFS與圍術(shù)期衰弱指數(shù)對(duì)老年術(shù)前衰弱評(píng)估的一致性最高（Kappa=0.655，P<0.001），其次是mFI-11與mFI-5、mFI-11與圍術(shù)期衰弱指數(shù)（Kappa=0.485、0.449），F(xiàn)RAIL量表與mFI-5及mFI-11對(duì)老年術(shù)前衰弱的評(píng)估一致性最低（Kappa=0.182、0.262），見表2。

2.3 4種衰弱評(píng)估工具的性能比較

本研究以mFI-11評(píng)估衰弱結(jié)果為參照，4種評(píng)估工具得分結(jié)果為檢驗(yàn)變量分別繪制ROC曲線（圖1）和DCA曲線（圖2）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)RAIL量表、CFS、圍術(shù)期衰弱指數(shù)及mFI-5的AUC分別為0.799、0.823、0.888及0.920，CFS及mFI-5的最佳臨界值與原始臨界值一致，見表3。

4種評(píng)估工具的ROC曲線AUC比較結(jié)果顯示，mFI-5的AUC大于FRAIL量表、CFS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；圍術(shù)期衰弱指數(shù)的AUC大于FRAIL量表，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

DCA分析結(jié)果顯示，當(dāng)閾值概率≥5%且≤40%時(shí)，4種評(píng)估工具對(duì)老年術(shù)前衰弱發(fā)生均具有診斷意義，其中mFI-5具有最高的凈效益、圍術(shù)期衰弱指數(shù)次之（圖2），而當(dāng)閾值概率>40%，F(xiàn)RAIL量表及CFS出現(xiàn)負(fù)影響或凈效益逐漸為零。

3 討論

衰弱是老年人常見的一種臨床綜合征［28］，在社會(huì)人口老齡化背景下，老年手術(shù)患者日益增多，50%以上的老年患者在手術(shù)治療期間處于衰弱狀態(tài)［29］，既往研究報(bào)道老年患者術(shù)前衰弱患病率為16.8%～50.5%［2-7］，存在一定的差異。本研究發(fā)現(xiàn)符合mFI-11、FRAIL量表、CFS、圍術(shù)期衰弱指數(shù)及mFI-5評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的老年術(shù)前衰弱患病率分別10.3%、14.0%、21.0%、15.5%及23.4%。通過Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在本研究衰弱評(píng)估中，mFI-11與圍術(shù)期衰弱指數(shù)、mFI-11與mFI-5之間的一致性中等，mFI-11與FRAIL量表、mFI-11與CFS之間的一致性較差，這可能與不同衰弱評(píng)估工具的篩查標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一有關(guān)。

3.1 4種衰弱評(píng)估工具對(duì)老年術(shù)前患者衰弱篩查性能的比較

本研究結(jié)果顯示，mFI-5、圍術(shù)期衰弱指數(shù)、CFS及FRAIL量表的AUC分別為0.920、0.888、0.823及0.799（AUC均>0.7），4種衰弱評(píng)估工具對(duì)mFI-11診斷的術(shù)前衰弱均具有較好的診斷準(zhǔn)確性，其中mFI-5對(duì)術(shù)前衰弱篩查的準(zhǔn)確性最高，具有相近的評(píng)估作用，與既往結(jié)果相一致［30］。ROC曲線分析結(jié)果顯示，mFI-5的最佳臨界值與原始臨界值一致，特異度相對(duì)穩(wěn)定，在原始臨界值下，靈敏度均高于其余3種衰弱評(píng)估工具，但具有NPV較高、PPV較低的特點(diǎn)，與既往研究［31-32］結(jié)果一致。同時(shí)，DCA分析結(jié)果顯示，當(dāng)閾值概率≥5%且≤90%時(shí)，mFI-5在篩查術(shù)前衰弱方面比其余3種衰弱評(píng)估工具更有效?？赡茉蚴莔FI-5由mFI-11簡(jiǎn)化改良而成，保留了相關(guān)的評(píng)估變量，因此在篩查mFI-11診斷的術(shù)前衰弱方面具有較高相似的診斷性能，與既往結(jié)果相一致［33］。

原始臨界值時(shí)圍術(shù)期衰弱指數(shù)的特異度與NPV、靈敏度與PPV相對(duì)一致，提示篩查結(jié)果與診斷結(jié)果的一致性相對(duì)較好。在最佳臨界值時(shí)其靈敏度及特異度分別為94.12%、71.86%，但PPV相對(duì)較低，即篩查結(jié)果與診斷結(jié)果一致性較一般，可能與該衰弱指數(shù)是基于國(guó)內(nèi)HIS系統(tǒng)改良構(gòu)建而成，由于中西方生活文化習(xí)慣及醫(yī)療系統(tǒng)存在的差異性，條目表達(dá)方式可能存在一定差異。同時(shí)，DCA分析結(jié)果顯示，相對(duì)于CFS及FRAIL量表而言，當(dāng)預(yù)測(cè)術(shù)前衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥5%時(shí)，圍術(shù)期衰弱指數(shù)的臨床凈獲益更高且相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍更廣。

本研究結(jié)果顯示，CFS原始臨界值和最佳臨界值一致，在最佳臨界值時(shí)其靈敏度低于mFI-5及圍術(shù)期衰弱指數(shù)，呈現(xiàn)PPV低、NPV較高的特點(diǎn)。同時(shí)本研究CFS的AUC均小于mFI-5及圍術(shù)期衰弱指數(shù)（P<0.05）；與FRAIL量表AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示CFS在篩查術(shù)前衰弱方面的準(zhǔn)確性與FRAIL量表相似；DCA結(jié)果顯示，CFS與FRAIL在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)閾值存在重疊，僅當(dāng)閾值概率≥15%且≤40%時(shí)，CFS在篩查術(shù)前衰弱方面比FRAIL量表的效用高，與既往研究不一致［34］，這可能與本研究納入了多種手術(shù)類型而既往研究［34］納入手術(shù)類型比較單一有關(guān)，不同手術(shù)類型的老年手術(shù)人群其術(shù)前基礎(chǔ)疾病情況、活動(dòng)耐力等情況可能具有一定差異性，從而導(dǎo)致相同衰弱評(píng)估工具在評(píng)估不同手術(shù)類型人群時(shí)術(shù)前衰弱預(yù)測(cè)性能不同。

另外，在原始臨界值時(shí)FRAIL量表特異度較高、靈敏度較低，提示其識(shí)別術(shù)前衰弱患者的能力較弱，即漏診率較高。FRAIL量表的最佳臨界值為>1分，此時(shí)其靈敏度升高，特異度相對(duì)降低，對(duì)術(shù)前衰弱的篩查性能相對(duì)提高。由DCA分析結(jié)果可知，在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍內(nèi)，F(xiàn)RAIL量表對(duì)術(shù)前衰弱篩查的臨床凈獲益均比其余三種衰弱評(píng)估工具較低；而AUC比較結(jié)果顯示，CFS與FRAIL量表對(duì)衰弱篩查的準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與XING等［34］研究不一致而與THIAM等［35］研究一致，這可能也與各研究納入的不同手術(shù)類型有關(guān)。

3.2 mFI-5、圍術(shù)期衰弱指數(shù)具有良好的評(píng)估性能

本研究通過對(duì)各衰弱評(píng)估工具的AUC進(jìn)行比較及DCA分析發(fā)現(xiàn)mFI-5的篩查準(zhǔn)確性高于FRAIL量表、CFS（P<0.05），且該工具的靈敏度與特異度也均較高；同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期衰弱指數(shù)篩查準(zhǔn)確性高于FRAIL量表（P<0.05），但與mFI-5的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.059，P=0.289），提示兩者在mFI-11診斷的術(shù)前衰弱篩查中的應(yīng)用效果相對(duì)較好。衰弱是一種多維度狀態(tài)，受生理、心理及社會(huì)等多方面的影響［36］。相對(duì)于臨床而言，mFI-5評(píng)估條目少且簡(jiǎn)便快捷，但mFI-5條目?jī)?nèi)容以疾病變量為主，在認(rèn)知、心理社會(huì)等維度的篩查存在一定的局限性。而圍術(shù)期衰弱指數(shù)包含了共病、日?；顒?dòng)能力及軀體功能、營(yíng)養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面內(nèi)容，綜合預(yù)測(cè)性能相對(duì)較好；同時(shí)圍術(shù)期衰弱指數(shù)基于國(guó)內(nèi)HIS系統(tǒng)、針對(duì)國(guó)內(nèi)手術(shù)人群所改良構(gòu)建而成，其所有條目變量可在HIS系統(tǒng)中檢索，可根據(jù)系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)生成，極大程度節(jié)省了臨床醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估時(shí)間。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心研究，研究對(duì)象僅來自一所醫(yī)院，欠缺代表性及推廣性；（2）本研究未對(duì)納入的老年手術(shù)人群進(jìn)行分類篩查，進(jìn)一步分析各個(gè)衰弱評(píng)估工具對(duì)不同手術(shù)人群術(shù)前衰弱的評(píng)估性能；（3）本研究為橫斷面研究，無法觀察到各衰弱評(píng)估工具的評(píng)估結(jié)果對(duì)老人術(shù)后結(jié)局的影響。因此，未來需進(jìn)一步開展相關(guān)縱向研究探討衰弱評(píng)估工具對(duì)老年術(shù)前患者衰弱發(fā)生及相關(guān)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，以綜合評(píng)價(jià)衰弱評(píng)估工具在老年術(shù)前患者中的應(yīng)用效果。

綜上所述，本研究所涉及的4種衰弱評(píng)估工具中，mFI-5評(píng)估條目少、篩查準(zhǔn)確性較高，且在最佳臨界值時(shí)具有較高的靈敏度和特異度；圍術(shù)期衰弱指數(shù)的篩查準(zhǔn)確性次之，但其綜合預(yù)測(cè)性能相對(duì)較好且臨床推廣及運(yùn)用較便利；然后依次為CFS、FRAIL量表。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合具體情況選擇合適的衰弱評(píng)估工具進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估，從術(shù)后衰弱轉(zhuǎn)向術(shù)前衰弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理前移，以應(yīng)對(duì)患者現(xiàn)存的衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素、指導(dǎo)制訂個(gè)體化手術(shù)方案；同時(shí)，在臨床條件允許下，選擇多維度、多領(lǐng)域的衰弱評(píng)估工具進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估，可幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者術(shù)前生理、心理及社會(huì)等方面狀況，針對(duì)患者現(xiàn)存問題采取多學(xué)科協(xié)作模式，為患者提供相應(yīng)的圍手術(shù)期干預(yù)措施，進(jìn)行有效的術(shù)前衰弱管理，優(yōu)化臨床結(jié)局，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

作者貢獻(xiàn)：梁好進(jìn)行研究方案的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，論文修訂；周春姣、傅秀珍、魏琳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳木欣、趙怡迪進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；楊曉敏、方嘉敏進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陳木欣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)論文撰寫及修改；魏琳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

陳木欣：https：//orcid.org/0009-0007-1742-3922

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（收稿日期：2023-11-10；修回日期：2023-12-12）

（本文編輯：康艷輝）