基于MRI技術(shù)的血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性評(píng)估：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與展望

劉虎 趙宏偉

摘要：在血液透析患者中，長(zhǎng)期貧血治療使用的頻繁輸血和靜脈注射鐵劑方法會(huì)增加肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn)，鐵的病理性累積也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞造成損傷，不僅增加了患者發(fā)展為進(jìn)行性肝纖維化和肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，還可能加快肝脂肪變性的進(jìn)程。鐵過(guò)載和脂肪變性的這種雙重影響可能相互作用，加劇肝損傷，導(dǎo)致患者肝纖維化和肝硬化病情進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)代MRI技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性和高重復(fù)性的特點(diǎn)，能夠同時(shí)定量評(píng)估肝臟鐵和脂肪含量，為早期診斷和干預(yù)肝臟疾病提供重要依據(jù)。近年來(lái)，現(xiàn)代MRI技術(shù)在肝臟疾病診療領(lǐng)域的應(yīng)用取得了顯著進(jìn)展，可以準(zhǔn)確反映患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性程度，并預(yù)測(cè)肝臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文綜述了使用現(xiàn)代MRI技術(shù)評(píng)估血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性狀況的最新進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)以及未來(lái)展望，旨在為臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考。

關(guān)鍵詞：血液透析；肝臟鐵過(guò)載；肝脂肪變性；MRI；定量評(píng)估

中圖分類號(hào)： R445.2? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A? 文章編號(hào)：1000-503X（2024）03-0449-09

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16066

MRI-Based Assessment of Hepatic Iron Overload and Steatosis in Patients Undergoing Hemodialysis：Current Status，Challenges，and Perspectives

LIU Hu，ZHAO Hongwei

Department of Radiology，The Second Hospital of Jiaxing，Jiaxing，Zhejiang 314000，China

Corresponding author：ZHAO Hongwei Tel：0573-82090467，E-mail：zhw0314@hotmail.com

ABSTRACT：Long-term treatment of anemia involving frequent blood transfusions and intravenous iron administration increases the risks of hepatic iron overload and steatosis in the patients undergoing hemodialysis.Pathological accumulation of iron damages hepatocytes，not only elevating the risks of progressive hepatic fibrosis and cirrhosis but also potentially accelerating the process of hepatic steatosis.Iron overload and steatosis may interact with each other，exacerbating liver damage and ultimately leading to further deterioration of hepatic fibrosis and cirrhosis.MRI characterized by non-invasiveness and high repeatability，enables the simultaneous quantitative assessment of hepatic iron and fat content，providing crucial information for early diagnosis and intervention of liver diseases.In recent years，researchers have achieved significant advances in the application of MRI in the diagnosis and treatment of liver diseases.MRI can accurately reflect the extent of hepatic iron overload and steatosis in patients and predict the risk of liver diseases.This article reviews the latest advances，challenges，and perspectives in the application of MRI in assessing hepatic iron overload and steatosis in the patients undergoing hemodialysis，aiming to offer valuable references for clinical practice.

Key words：hemodialysis；hepatic iron overload；hepatic steatosis；MRI；quantitative assessment

Acta Acad Med Sin，2024，46（3）：449-457

隨著全球慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）患病率的持續(xù)上升，全球約有9.1%的人口，近7億人受到CKD的影響［1］。在中國(guó)，CKD患病率高達(dá)10.8%，約有1.2億人受到影響，且許多患者最終還需要血液透析，截至2021年底，國(guó)內(nèi)約有75.1萬(wàn)患者正在進(jìn)行血液透析治療［2-3］。

中國(guó)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示接受透析患者中貧血具有普遍性，透析患者中貧血的發(fā)病率為91.6%～98.2%［4］。血液透析患者還常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等因素，這些因素也會(huì)增加肝脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響精確測(cè)量肝臟鐵含量（liver iron content，LIC）的過(guò)程［5］。近年來(lái)，現(xiàn)代MRI作為一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的影像技術(shù)，在血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性的定量評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用，為血液透析患者的精準(zhǔn)管理提供了重要的參考依據(jù)［6］。本文將綜述現(xiàn)代MRI技術(shù)在血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性評(píng)估中的應(yīng)用研究進(jìn)展，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 血液透析患者肝臟鐵過(guò)載及MRI檢查技術(shù)

1.1 血液透析患者發(fā)生肝臟鐵過(guò)載的原因

鐵缺乏和代謝障礙是血液透析患者貧血的主要原因。尿毒癥性腸病引起的消化道微小出血、透析過(guò)程中的血液損失、頻繁的血液檢測(cè)等［6］可導(dǎo)致血液透析患者每年損失2～5 L血液，相當(dāng)于1～2.5 g的鐵［6-7］。紅細(xì)胞生成刺激劑治療法可引發(fā)鐵缺乏，因此接受紅細(xì)胞生成刺激劑治療的血液透析患者大都需要通過(guò)定期接受靜脈滴注、肌內(nèi)注射鐵劑的兩種補(bǔ)鐵途徑來(lái)確保血液透析患者在治療期間鐵的充足［6］。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中，血液透析患者的鐵補(bǔ)充基于血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平，但追求理想血紅蛋白水平時(shí)，可能會(huì)忽略過(guò)量鐵補(bǔ)充引起的鐵過(guò)載風(fēng)險(xiǎn)。鐵過(guò)載在血液透析患者中的發(fā)生率為13.0%～76.6%證實(shí)了過(guò)度依賴鐵補(bǔ)充來(lái)治療透析患者中的貧血常常會(huì)導(dǎo)致鐵過(guò)載［8-10］。過(guò)量鐵補(bǔ)充還可能導(dǎo)致鐵元素不能全用于血紅蛋白合成，卻會(huì)在肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積，大量鐵沉積可使肝臟成為最早表現(xiàn)鐵過(guò)載的器官［11］。肝臟鐵過(guò)載增加了血液透析患者面臨住院、感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)的可能性［12-13］。

1.2 測(cè)量LIC的MRI技術(shù)

肝活檢是測(cè)定LIC的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在明顯的局限性，如采樣誤差、侵入性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及由于樣本量小造成的觀察者間和內(nèi)部變異性等［14］。MRI因其非侵入性、可靠且重復(fù)性高的特點(diǎn)，已成為早期診斷肝臟鐵過(guò)載的定量評(píng)估替代方法，而信號(hào)強(qiáng)度比（signal intensity ratio，SIR）的方法、橫向弛豫時(shí)間（transverse relaxation time，T2）值來(lái)計(jì)算組織橫向弛豫率（transverse relaxation rate，R2）的方法（以下簡(jiǎn)稱T2弛豫率測(cè)量法）和自由感應(yīng)衰減橫向弛豫時(shí)間（free induction decay T2，T2*）值計(jì)算組織自由感應(yīng)衰減橫向弛豫率（free induction decay R2，R2*）的方法（以下簡(jiǎn)稱T2*弛豫率測(cè)量法）等為臨床常用MRI測(cè)量肝臟組織信號(hào)圖像數(shù)據(jù)定量評(píng)估LIC的技術(shù)。

1.2.1 SIR方法

SIR方法是最早用于檢測(cè)LIC的MRI半定量方法，通過(guò)肝臟和不沉積鐵的參考組織（通常為豎脊?。┬盘?hào)強(qiáng)度之間的比值來(lái)估算LIC值，如正常肝臟（即不含鐵過(guò)載）的信號(hào)強(qiáng)度應(yīng)該高于豎脊肌，如果肝臟相對(duì)于豎脊肌信號(hào)降低即表明鐵過(guò)載，因此通過(guò)比較肝臟與椎旁肌肉之間的相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度可用來(lái)推測(cè)LIC值［15］。值得注意的是正常肝臟在短回波時(shí)間（time echo，TE）時(shí)信號(hào)略強(qiáng)于肌肉，而在長(zhǎng)TE（大于14 ms）時(shí)，肝臟與肌肉信號(hào)相近，因?yàn)殡S著LIC增加，肝臟相對(duì)于作為參照的肌肉信號(hào)下降，所以在LIC較高的情況下，如果肝臟信號(hào)在第一個(gè)TE完全消失，可采用小于2 ms的TE進(jìn)行一次額外采集，可有效提高肝臟與椎旁肌肉之間的SIR分析精準(zhǔn)度［16］。有研究顯示肝-肌SIR與肝活檢測(cè)得的LIC之間表現(xiàn)出高度相關(guān)性（r=0.80～0.92），表明出二者具有相似的定量關(guān)系［16-18］。上述研究者推薦的SIR方法是通過(guò)分析肝臟和椎旁肌肉的MRI圖像多個(gè)感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度數(shù)據(jù)，計(jì)算不同TE下的各肝-肌SIR及總的SIR平均值，這些比值可根據(jù)肝活檢確定的LIC再進(jìn)行校準(zhǔn)，估算出LIC值，這樣獲得的LIC值跟采用Rennes大學(xué)發(fā)布的“基于網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)換公式和計(jì)算器”得到的LIC值之間也具有很強(qiáng)的相關(guān)性［17-18］。

SIR方法的優(yōu)點(diǎn)是易于在不同MRI制造商和平臺(tái)實(shí)施，特別是在只有常規(guī)設(shè)備（如1.5 T及以下的中高場(chǎng)MRI平臺(tái)）時(shí)也可提供測(cè)定LIC解決方案。不過(guò)使用肌肉作為參照組織會(huì)引入額外的變異性，對(duì)LIC值較低或患有肌少癥、肌脂肪浸潤(rùn)的患者評(píng)估誤差較大，盡管短TE的使用能夠擴(kuò)展SIR方法，甚至可以測(cè)量高達(dá)19.5 mg/g的LIC值，但在測(cè)量高LIC值時(shí)SIR方法仍受到較大限制［19］。

1.2.2 T2弛豫率測(cè)量法

T2弛豫率測(cè)量法利用自旋回波序列確定絕對(duì)的T2值，并將其轉(zhuǎn)換為R2（R2=1/T2）。雖然這種方法比較耗時(shí)，但通過(guò)測(cè)量組織的T2值能夠間接估算出組織中的鐵含量，基本上滿足組織中的鐵含量測(cè)量要求。

通過(guò)5個(gè)T2加權(quán)的單自旋回波序列、恒定重復(fù)時(shí)間和遞增TE，采用雙指數(shù)衰減模型來(lái)產(chǎn)生R2圖，并在R2圖上通過(guò)勾畫ROI相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度數(shù)據(jù)，可估算出組織中的鐵含量，從而實(shí)現(xiàn)LIC值的測(cè)量，這就是目前Ferriscan公司開發(fā)的T2弛豫率測(cè)量法商業(yè)技術(shù)，已在美國(guó)、澳大利亞和歐洲獲得批準(zhǔn)，可用于非侵入性測(cè)量LIC值［這種技術(shù)以下簡(jiǎn)稱為R2（Ferriscan）］［20］。多中心和多供應(yīng)商驗(yàn)證表明，R2（Ferriscan）具有良好的可重復(fù)性和穩(wěn)定的校準(zhǔn)曲線，不受患者年齡、肝纖維化程度等因素影響，已被視為L(zhǎng)IC值評(píng)估的非侵入性參考標(biāo)準(zhǔn)。但與T2弛豫率測(cè)量法有同樣不足，R2（Ferriscan）的使用受限于授權(quán)設(shè)備和1.5 T MRI平臺(tái)，且不支持肝臟脂肪濃度的同時(shí)測(cè)量，而分析服務(wù)的高成本、較長(zhǎng)的采集時(shí)間、對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感以及2 d的數(shù)據(jù)分析時(shí)間，又限制了其在臨床實(shí)踐中的普及［21-22］。此外，R2（Ferriscan）不適用于測(cè)量LIC超過(guò)約40 mg/g的鐵含量情況［19］。

1.2.3 T2*弛豫率測(cè)量法

T2*弛豫率測(cè)量法是通過(guò)二維或三維梯度回波序列在單個(gè)重復(fù)時(shí)間內(nèi)設(shè)置多個(gè)TE，允許在單次激發(fā)后的TE范圍內(nèi)獲取多個(gè)梯度回波圖像，可以在一次屏氣中完成整個(gè)肝臟的MRI圖像數(shù)據(jù)采集，采用偏移單指數(shù)模型擬合后可快速完成肝臟的R2*映射生成R2*參數(shù)圖，通過(guò)在R2*參數(shù)圖上勾畫ROI相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度數(shù)據(jù)，配比測(cè)量出組織中的鐵含量，從而快速實(shí)現(xiàn)LIC值測(cè)量［23］。理想情況下，這種測(cè)量法的第一個(gè)TE應(yīng)盡可能短（1 ms或更短），最后的TE應(yīng)盡可能長(zhǎng)（10～15 ms），不受運(yùn)動(dòng)和其他偽影的影響［23］。因此，正確選擇TE對(duì)于后期在R2*參數(shù)圖上準(zhǔn)確測(cè)量R2*值至關(guān)重要，在高LIC值條件下，短TE（小于1 ms）是必需的，特別是在3 T磁場(chǎng)強(qiáng)度下，可能需要更短的TE［24-26］。在嚴(yán)重肝臟鐵過(guò)載的情況下，肝臟信號(hào)衰減非常迅速，同相位TE（3 T時(shí)為2.3 ms，1.5 T時(shí)為4.6 ms）可能太長(zhǎng)而無(wú)法充分捕捉采集到這種快速信號(hào)衰減變化，衰減曲線的采樣可能不足以進(jìn)行準(zhǔn)確的R2*值估算，一般可以在第一個(gè)和最后一個(gè)回波之間采用盡可能多的回波數(shù)量或者對(duì)回波進(jìn)行對(duì)數(shù)間隔采集解決，這可能需要利用較小頻率矩陣（192或224）、部分回波采樣和高接收帶寬（>100 kHz）［23］。為了抑制來(lái)自脂肪的潛在混淆信號(hào)干擾，除了通過(guò)短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)或化學(xué)位移成像脂肪抑制技術(shù)在圖像數(shù)據(jù)采集過(guò)程中抑制脂肪信號(hào)外，另一種常用的方法是采用多峰脂肪模型建模在大范圍的TE組合上進(jìn)行脂肪校正，高R2*值時(shí)常需要更短的TE來(lái)校準(zhǔn)，因此短TE間隔（小于1 ms）對(duì)于捕獲高LIC下的快速信號(hào)衰減及校正脂肪的存在至關(guān)重要［27］。為了確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性同時(shí)縮短掃描時(shí)間，建議使用6到12個(gè)回波進(jìn)行平衡采樣，還可通過(guò)多種MRI掃描技術(shù)實(shí)現(xiàn)，各種模式整合形成T2*弛豫率測(cè)量法的多樣性，如傳統(tǒng)Dixon技術(shù)及各種相位校正多回波Dixon技術(shù)［28-29］（這些技術(shù)以下簡(jiǎn)稱為Dixon技術(shù)及其衍生方法）、定量磁化率成像（quantitative susceptibility mapping，QSM）技術(shù)等是較常用T2*弛豫率測(cè)量法。

Dixon技術(shù)及其衍生方法通過(guò)融合脂肪-水分離和R2*映射的Dixon變體，可消除與脂肪相關(guān)的偏差，而不會(huì)對(duì)R2*值產(chǎn)生噪聲損失。考慮到脂肪的光譜譜峰復(fù)雜性，復(fù)合非線性最小二乘擬合和脂肪校正R2*重建技術(shù)可在廣泛的TE組合和R2*值范圍內(nèi)提供低偏差和優(yōu)化噪聲性能的穩(wěn)健R2*估計(jì)值，優(yōu)化了肝臟中脂肪和鐵含量的同時(shí)測(cè)量，即使在脂肪存在的情況下也能進(jìn)行無(wú)干擾的R2*值測(cè)量，特別是在輕至中度鐵過(guò)載的精確R2*值測(cè)量中尤為重要，因?yàn)橹拘Ｕ@著提高了測(cè)量準(zhǔn)確性［24］。在1.5 T和3 T磁場(chǎng)強(qiáng)度下，肝臟R2*值與LIC值之間的良好線性相關(guān)性已得到驗(yàn)證［24，30］。以活檢LIC值或基于R2（Ferriscan）的LIC值作為參考標(biāo)準(zhǔn)，肝臟R2*值測(cè)量通過(guò)各種1.5 T平臺(tái)進(jìn)行了校準(zhǔn)，有研究證明R2*值與活檢LIC值呈較強(qiáng)的線性相關(guān)，并可用以下校準(zhǔn)公式描述LIC與R2*值之間的關(guān)系：LIC=0.202+0.0254R2*［31］；R2*值和基于R2（Ferriscan）的LIC值之間具有良好的相關(guān)性，提示R2*值可以指導(dǎo)肝臟鐵過(guò)載患者的臨床決策［21］。在1.5 T和3 T結(jié)果的直接比較研究，也進(jìn)一步證實(shí)了R2*值測(cè)量在診斷和管理肝臟鐵過(guò)載疾病中的可靠性［30-33］。

QSM是基于磁敏感成像的一種改進(jìn)技術(shù)，專門用于定量組織的磁化率，其中LIC值的測(cè)定與磁化率直接相關(guān)。2015年，Sharma等［34］首次證明了QSM技術(shù)在有效評(píng)估肝臟鐵過(guò)載方面的應(yīng)用能力，相比傳統(tǒng)通過(guò)R2*值測(cè)量LIC的方法，QSM對(duì)脂肪、纖維化或水腫等干擾因素的敏感度更低，因而能提供準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)果［35］。此外，結(jié)合水-脂肪分離技術(shù)，QSM能有效克服化學(xué)位移造成的干擾，實(shí)現(xiàn)同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量LIC值和肝臟脂肪含量［36］。

與T2弛豫率測(cè)量法相比，Dixon技術(shù)及其衍生方法、QSM技術(shù)等具有可同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量LIC值和肝臟脂肪含量的優(yōu)勢(shì)，更好地消除脂肪等干擾因素對(duì)LIC值測(cè)量的影響，因此綜合考慮成本、采集時(shí)間和測(cè)量準(zhǔn)確性等因素，T2*弛豫率測(cè)量法被推薦為測(cè)量LIC的首選方法［19］。但Dixon技術(shù)及其衍生方法、QSM等技術(shù)方法也存在一定的局限，如不適合在1.5 T設(shè)備上進(jìn)行超過(guò)40 mg/g或在3 T設(shè)備上進(jìn)行超過(guò)26 mg/g的LIC值測(cè)量等，還需要研究者進(jìn)一步優(yōu)化或開發(fā)新的MRI產(chǎn)品來(lái)解決［19］。

2 血液透析患者肝脂肪變性及MRI檢查技術(shù)

2.1 血液透析患者發(fā)生肝脂肪變性的原因

肝脂肪變性是肝內(nèi)脂肪（主要是甘油三酯）過(guò)度堆積，當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量超過(guò)肝重的5%時(shí)可診斷為肝脂肪變性病。有研究顯示接受透析治療的兒童中有19.4%患有非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），而在819例CKD患者中，15.7%被診斷為NAFLD，特別在非糖尿病CKD患者中，無(wú)論是接受透析還是處于CKD腫瘤分級(jí)3～5級(jí)的患者，NAFLD的發(fā)病率高達(dá)56%［37-39］。這些數(shù)據(jù)顯示NAFLD在透析患者中的普遍性。

CKD患者與NAFLD患者之間存在共同的致病機(jī)制，如胰島素抵抗、脂質(zhì)毒性、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激［40］。CKD可能通過(guò)影響腸道菌群、腸道屏障功能、糖皮質(zhì)激素代謝及積累尿毒癥相關(guān)代謝物加劇NAFLD的發(fā)展［41］。此外，血液透析患者NAFLD的發(fā)生也與血中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、脂質(zhì)水平及C反應(yīng)蛋白水平顯著相關(guān)［39］。

2.2 血液透析患者肝脂肪變性的MRI檢查技術(shù)

鑒于肝活檢的侵入性特點(diǎn)及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)和美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)均推薦采用MRI作為無(wú)創(chuàng)方法來(lái)診斷肝脂肪變性［42-43］?，F(xiàn)代MRI技術(shù)以其高靈敏度和特異性，在檢測(cè)和定量肝臟中脂肪含量方面表現(xiàn)出卓越性能，為臨床提供了一個(gè)安全且可靠的診斷工具。

傳統(tǒng)的定性MRI技術(shù)，如雙回波序列下的化學(xué)位移成像技術(shù)，通過(guò)利用脂肪與水的不同共振頻率，可提供肝臟脂肪含量的粗略定量。但這種方法的一個(gè)固有假設(shè)是基于脂肪的單峰脂肪模型，然而脂肪信號(hào)除了主要的亞甲基峰外，還包含多個(gè)光譜脂肪峰，這導(dǎo)致了多個(gè)脂肪峰之間復(fù)雜的振蕩信號(hào)，因此使用同相回波進(jìn)行R2*值測(cè)量時(shí)，如果未校正脂肪的多光譜復(fù)合性影響，會(huì)導(dǎo)致脂肪含量測(cè)量時(shí)的顯著誤差，存在一定的局限性［27］。由于組織中的甘油三酯含量可以通過(guò)混雜校正磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）和混雜校正化學(xué)位移編碼（chemical shift-encoded，CSE）進(jìn)行定量檢測(cè)，所以臨床中常常也采用MRS和CSE-MRI成像技術(shù)來(lái)進(jìn)行肝臟脂肪含量的定量檢測(cè)。現(xiàn)代MRI技術(shù)均利用脂肪和水之間的化學(xué)位移差異來(lái)區(qū)分和測(cè)量脂肪與水的質(zhì)子信號(hào)，并測(cè)定歸一化的脂肪信號(hào)含量，脂肪信號(hào)含量除以脂肪和水總的質(zhì)子密度含量所得的比值即為質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF），與組織學(xué)檢查中的脂肪含量相關(guān)聯(lián)，計(jì)算PDFF需對(duì)MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理和重建，擬合至一個(gè)精確的水和脂肪光譜模型，并校正縱向弛豫時(shí)間、T2*衰減、渦流、脂肪光譜復(fù)雜性、噪聲相關(guān)偏差及伴隨梯度等混淆因素的干擾，包括使用較長(zhǎng)的TE進(jìn)行MRS成像或小翻轉(zhuǎn)角度化學(xué)位移MRI掃描、采用允許水和脂肪信號(hào)獨(dú)立校正的“雙重”T2*衰減模型、對(duì)多脂肪峰光譜進(jìn)行校正、使用幅度辨別技術(shù)避免噪聲偏差、基于復(fù)合化學(xué)位移的水-脂肪分離方法、采用小翻轉(zhuǎn)角損毀梯度回波成像等，利用合適的水-脂肪分離技術(shù)將肝臟信號(hào)分解或分離為脂肪和水信號(hào)成分，自動(dòng)生成肝臟的PDFF參數(shù)圖，通過(guò)在PDFF參數(shù)圖上勾畫ROI測(cè)量，可有效地進(jìn)行肝臟脂肪含量的定量檢測(cè)［44］。

2.2.1 現(xiàn)代MRS技術(shù)

在現(xiàn)代MRS分析中，水質(zhì)子產(chǎn)生的信號(hào)位于化學(xué)位移4.7 ppm處，呈現(xiàn)為一個(gè)尖銳的單峰，而脂肪質(zhì)子則因與脂肪分子中相鄰原子的化學(xué)鍵作用，形成多個(gè)獨(dú)特的譜峰。使用現(xiàn)代MRS技術(shù)檢測(cè)脂肪含量相對(duì)簡(jiǎn)單，主要涉及識(shí)別和測(cè)量與脂肪質(zhì)子相關(guān)的特定頻率信號(hào)峰［45］。薈萃分析顯示，混雜校正MRS的敏感性在73%～89%之間，特異性在92%～96%之間［46］?，F(xiàn)代MRS技術(shù)的局限性主要包括使用單體素掃描序列可能導(dǎo)致的采樣變異性以及ROI覆蓋較大范圍時(shí)所需的圖像采集時(shí)間將成倍增加。

2.2.2 CSE-MRI技術(shù)

CSE-MRI通過(guò)精確測(cè)量和利用脂肪與水分子之間固有的化學(xué)位移差異來(lái)區(qū)分并定量這兩種組成成分的信號(hào)，主要包括基于幅度和基于復(fù)合化學(xué)位移成像的兩種定量檢測(cè)方法，能夠在患者一次屏氣內(nèi)完成整個(gè)肝臟實(shí)時(shí)的PDFF圖重建，大約需時(shí)15 s［47］。CSE-MRI-PDFF作為測(cè)量肝臟脂肪含量的首選技術(shù)，其準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于活檢［48］。CSE-MRI-PDFF與MRS-PDFF之間呈現(xiàn)高度線性相關(guān)性（R2=0.96），顯示出良好的重復(fù)性和再現(xiàn)性［48］?；诜然瘜W(xué)位移成像的CSE-MRI技術(shù)的主要不足之處在于其信噪比較低，并且其可測(cè)量的PDFF動(dòng)態(tài)范圍僅限于0～50%；但基于復(fù)合化學(xué)位移成像的CSE-MRI技術(shù)同時(shí)結(jié)合了相位和幅度信息，不僅信噪比更高，還能夠測(cè)量覆蓋0～100%完整動(dòng)態(tài)范圍的PDFF。

3 現(xiàn)代MRI技術(shù)在LIC和肝臟脂肪含量評(píng)估中的臨床應(yīng)用與面臨挑戰(zhàn)

使用CSE-MRI技術(shù)進(jìn)行一次采集，既可以生成PDFF形式的肝臟脂肪含量評(píng)估圖，也可以生成對(duì)脂肪存在混淆因素校正的R2*圖［49］。這些圖提供了代表肝臟脂肪含量的PDFF和LIC的R2*值的直觀展示，其中R2*值與LIC值成正比。通過(guò)在這些圖像上的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)標(biāo)定ROI，可以定量測(cè)量LIC和肝臟脂肪含量。目前關(guān)于分析PDFF和R2*參數(shù)圖的最佳技術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)，因?yàn)橛糜跍y(cè)量的ROI的大小和數(shù)量，以及ROI放置的位置存在很大的變異性［50］。這些差異可能阻礙了不同機(jī)構(gòu)或者不同設(shè)備之間PDFF和R2*值的準(zhǔn)確測(cè)量比較。

正如之前所述，在血液透析患者中，通過(guò)現(xiàn)代MRI技術(shù)同時(shí)測(cè)量R2*值和PDFF時(shí)，由于肝臟中的鐵和脂肪在患者疾病發(fā)展過(guò)程中通常不是獨(dú)立存在的，他們之間相互成為了混淆因素。有研究揭示了靜脈鐵劑治療引起的肝臟鐵過(guò)載對(duì)肝臟PDFF有顯著的影響［6］。Colgan等［51］的研究揭示了R2*值對(duì)PDFF測(cè)量準(zhǔn)確性的顯著影響，特別是在R2*值達(dá)到1000 s-1時(shí)，PDFF測(cè)量誤差可達(dá)20%。同時(shí)，Bashir等［52］的研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者中肝臟PDFF與R2*值顯著正相關(guān)，在不同磁場(chǎng)強(qiáng)度下，PDFF對(duì)R2*值測(cè)量均有不同的影響。此外，QSM技術(shù)在肝硬化患者中應(yīng)用時(shí)，需考慮膠原蛋白含量變化對(duì)R2*值測(cè)量準(zhǔn)確性具有重要影響，強(qiáng)調(diào)了綜合考慮膠原蛋白含量對(duì)R2*值測(cè)量結(jié)果影響的必要性［53］。在慢性肝病患者中采用3D多回波Dixon技術(shù)的研究表明，即使在無(wú)肝臟鐵過(guò)載的情況下，肝臟R2*值測(cè)量結(jié)果也可能受到肝纖維化的顯著影響［54］。

4 現(xiàn)代MRI技術(shù)對(duì)LIC和肝臟脂肪含量評(píng)估的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

4.1 提升自動(dòng)化與智能化水平

目前的肝臟PDFF和LIC測(cè)量通常需要手動(dòng)選擇ROI，這一過(guò)程因需要勾畫多個(gè)ROI以減少測(cè)量誤差，從而保證準(zhǔn)確性，但因此會(huì)耗時(shí)較長(zhǎng)［55］。全肝自動(dòng)分割技術(shù)相比手動(dòng)選擇ROI策略可以提供更高的精度和效率，顯示了測(cè)量分析自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)［56-57］。基于深度學(xué)習(xí)的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也已被開發(fā)應(yīng)用于臨床上，實(shí)現(xiàn)了肝實(shí)質(zhì)的全自動(dòng)分割，從而能夠準(zhǔn)確測(cè)量PDFF和R2*值［58］。這種基于深度學(xué)習(xí)的全自動(dòng)分割技術(shù)通過(guò)分析傳統(tǒng)同反相位縱向弛豫時(shí)間加權(quán)MRI圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行推斷PDFF值的測(cè)量結(jié)果明顯優(yōu)于兩點(diǎn)法Dixon技術(shù)，而且與CSE-MRI-PDFF方法之間具有極高的一致性（ICC=0.99）［59］。這也凸顯了基于深度學(xué)習(xí)的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在精確測(cè)量肝臟脂肪含量方面的巨大潛力和優(yōu)勢(shì)。

4.2 縮短現(xiàn)代MRI技術(shù)掃描時(shí)間

利用基于深度學(xué)習(xí)開發(fā)的多解碼器水脂分離神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)僅需3個(gè)回波采集即可獲得基于復(fù)合化學(xué)位移成像的CSE-MRI圖像，通過(guò)后處理從而能夠準(zhǔn)確計(jì)算出CSE-MRI-PDFF值。與傳統(tǒng)6回波采集技術(shù)測(cè)量方法相比，肝臟PDFF值無(wú)顯著差異，卻能將圖像采集所需回波數(shù)量減少50%，從而顯著縮短現(xiàn)代MRI技術(shù)掃描時(shí)間［60］。

4.3 提高現(xiàn)代MRI技術(shù)定量測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性

當(dāng)前研究正不斷推動(dòng)現(xiàn)代MRI技術(shù)掃描參數(shù)和后處理算法的優(yōu)化，目標(biāo)是提高M(jìn)RI定量測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性。新開發(fā)的MRI校正技術(shù)致力于減少血液透析患者因呼吸運(yùn)動(dòng)和設(shè)備間差異引起的誤差［61-62］。非對(duì)稱回波的最小二乘估算法迭代水脂分離方法是一種新型MRI水脂分離技術(shù)，利用梯度回波和優(yōu)化回波位移在多個(gè)TE采集圖像，解決了T2*效應(yīng)/場(chǎng)的不均勻性問(wèn)題，可以實(shí)現(xiàn)在LIC較高條件下對(duì)肝臟脂肪含量的準(zhǔn)確測(cè)量，有效解決了在LIC和肝臟脂肪同時(shí)升高的情況下傳統(tǒng)技術(shù)會(huì)因脂肪和鐵誘導(dǎo)的信號(hào)變化相互抵消從而導(dǎo)致LIC和肝臟脂肪被低估的問(wèn)題［63］。此外，針對(duì)CSE-MRI在測(cè)量肝臟PDFF和R2*值時(shí)可能出現(xiàn)的共生梯度相位誤差問(wèn)題，Roberts等［64］研究者提出了一種聯(lián)合估計(jì)特定通道相位項(xiàng)的新方法，成功降低了等中心點(diǎn)附近PDFF和R2*值測(cè)量的偏差，進(jìn)一步提高了肝臟脂肪含量和LIC值測(cè)量的精度。隨著新技術(shù)和新產(chǎn)品的持續(xù)迭代優(yōu)化，預(yù)期將進(jìn)一步提升LIC和肝臟脂肪含量定量測(cè)量的精確度和可靠性。

5 總結(jié)和展望

現(xiàn)代MRI技術(shù)憑借其無(wú)創(chuàng)性、高精度和出色的重復(fù)性，可定量測(cè)量血液透析患者LIC和肝臟脂肪含量，LIC和肝臟脂肪含量作為判斷肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性嚴(yán)重程度的重要生物標(biāo)志物，其測(cè)量結(jié)果為血液透析患者的精準(zhǔn)管理提供重要的參考依據(jù)。隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展和信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是人工智能技術(shù)的應(yīng)用，采用深度學(xué)習(xí)模型分析MRI圖像使得對(duì)肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性的識(shí)別與測(cè)量變得更加精確，而且大大縮短了現(xiàn)代MRI技術(shù)掃描時(shí)間，顯著提升了LIC和肝臟脂肪含量定量評(píng)估的準(zhǔn)確性和效率，可以準(zhǔn)確反映血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性程度，并預(yù)測(cè)肝臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

展望未來(lái)，雖然現(xiàn)代MRI技術(shù)在血液透析患者LIC和肝臟脂肪含量精準(zhǔn)評(píng)估中仍然面臨著很大的挑戰(zhàn)，但相信隨著更高級(jí)的圖像處理算法和多源數(shù)據(jù)綜合分析技術(shù)的發(fā)展，基于現(xiàn)代MRI技術(shù)的LIC和肝臟脂肪含量定量評(píng)估有望成為評(píng)估血液透析患者肝臟鐵過(guò)載和肝脂肪變性的分布、檢測(cè)、分級(jí)及監(jiān)測(cè)治療療效的首選方法。這將為血液透析患者提供更加個(gè)性化的診斷及治療方案，推動(dòng)現(xiàn)代MRI技術(shù)在臨床實(shí)踐中發(fā)揮更大的作用。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 劉虎：研究選題，數(shù)據(jù)文獻(xiàn)搜集、閱讀并起草文章；趙宏偉：參與研究選題，對(duì)論文進(jìn)行審閱、修訂并同意對(duì)研究工作誠(chéng)信負(fù)責(zé)

參 考 文 獻(xiàn)

［1］GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global，regional，and national burden of chronic kidney disease，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].Lancet，2020，395（10225）：709-733.DOI：10.1016/S0140-6736（20）30045-3.

［2］《中國(guó)圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》專家組.中國(guó)圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范[J].中華腎臟病雜志，202 37（8）：690-704.DOI：10.3760/cma.j.cn441217-20210322-00104.

［3］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血液透析濾過(guò)質(zhì)控指南工作組.血液透析濾過(guò)質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2024，104（8）：571-593.DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20231212-01361.

［4］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血指南工作組.中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，202 101（20）：1463-1502.DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20210201-00309.

［5］Wong WK，Chan WK，Ganapathy SS，et al.Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease （MAFLD） and advanced liver fibrosis among hemodialysis patients in a multiethnic urban population in Malaysia[J].Semin Dial，2023，36（2）：107-116.DOI：10.1111/sdi.13117.

［6］Rostoker G，Loridon C，Griuncelli M，et al.Liver iron load influences hepatic pat fraction in end-stage renal disease patients on dialysis：a proof of concept study[J].EBioMedicine，2019，39：461-471.DOI：10.1016/j.ebiom.2018.11.020.

［7］Sargent JA，Acchiardo SR.Iron requirements in hemodialysis[J].Blood Purif，2004，22（1）：112-123.DOI：10.1159/000074931.

［8］Canavese C，Bergamo D，Ciccone G，et al.Validation of serum ferritin values by magnetic susceptometry in predicting iron overload in dialysis patients[J].Kidney Int，2004，65（3）：1091-1098.DOI：10.1111/j.1523-1755.2004.00480.x.

［9］Ghoti H，Rachmilewitz EA，Simon-Lopez R，et al.Evidence for tissue iron overload in long-term hemodialysis patients and the impact of withdrawing parenteral iron[J].Eur J Haematol，2012，89（1）：87-93.DOI：10.1111/j.1600-0609.2012.01783.x.

［10］Delibas D，Evrimler S，Ercan K，et al.Iron overload in hemodialysis patients：comparison of serum iron parameters with T2* MRI sequence[J].J Clin Ultrasound，2023，52（2）：124-130.DOI：10.1002/jcu.23608.

［11］Rostoker G.When should iron supplementation in dialysis patients be avoided，minimized or withdrawn[J].Semin Dial，2019，32（1）：22-29.DOI：10.1111/sdi.12732.

［12］Del Vecchio L，Longhi S，Locatelli F.Safety concerns about intravenous iron therapy in patients with chronic kidney disease[J].Clin Kidney J，2016，9（2）：260-267.DOI：10.1093/ckj/sfv142.

［13］Li X，Cole SR，Kshirsagar AV，et al.Safety of dynamic intravenous iron administration strategies in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2019，14（5）：728-737.DOI：10.2215/CJN.03970318.

［14］Low G，F(xiàn)erguson C，Locas S，et al.Multiparametric MR assessment of liver fat，iron，and fibrosis：a concise overview of the liver “triple screen”[J].Abdom Radiol （NY），2023，48（6）：2060-2073.DOI：10.1007/s00261-023-03887-0.

［15］Mazé J，Vesselle G，Herpe G，et al.Evaluation of hepatic iron concentration heterogeneities using the MRI R2* mapping method[J].Eur J Radiol，2019，116：47-54.DOI：10.1016/j.ejrad.2018.02.011.

［16］Rose C，Vandevenne P，Bourgeois E，et al.Liver iron content assessment by routine and simple magnetic resonance imaging procedure in highly transfused patients[J].Eur J Haematol，2006，77（2）：145-149.DOI：10.1111/j.0902-4441.2006.t01-1-EJH2571.x.

［17］Gandon Y，Olivie D，Guyader D，et al.Non-invasive assessment of hepatic iron stores by MRI[J].Lancet，2004，363（9406）：357-362.DOI：10.1016/S0140-6736（04）15436-6.

［18］Alustiza JM，Artetxe J，Castiella A，et al.MR quantification of hepatic iron concentration[J].Radiology，2004，230（2）：479-484.DOI：10.1148/radiol.2302020820.

［19］Reeder SB，Yokoo T，F(xiàn)ranca M，et al.Quantification of liver iron overload with MRI：review and guidelines from the ESGAR and SAR[J].Radiology，2023，307（1）：e221856.DOI：10.1148/radiol.221856.

［20］St Pierre TG，Clark PR，Chua-anusorn W，et al.Noninvasive measurement and imaging of liver iron concentrations using proton magnetic resonance[J].Blood，2005，105（2）：855-861.DOI：10.1182/blood-2004-01-0177.

［21］Craft ML，Edwards M，Jain TP，et al.R2 and R2* MRI assessment of liver iron content in an undifferentiated diagnostic population with hyperferritinaemia，and impact on clinical decision making[J].Eur J Radiol，202 135：109473.DOI：10.1016/j.ejrad.2020.109473.

［22］Hernando D，Levin YS，Sirlin CB，et al.Quantification of liver iron with MRI：state of the art and remaining challenges[J].J Magn Reson Imaging，2014，40（5）：1003-1021.DOI：10.1002/jmri.24584.

［23］Sirlin CB，Reeder SB.Magnetic resonance imaging quantification of liver iron[J].Magn Reson Imaging Clin N Am，2010，18（3）：359-38 ix.DOI：10.1016/j.mric.2010.08.014.

［24］Hernando D，Kramer JH，Reeder SB.Multipeak fat-corrected complex R2* relaxometry：theory，optimization，and clinical validation[J].Magn Reson Med，2013，70（5）：1319-1331.DOI：10.1002/mrm.24593.

［25］Krafft AJ，Loeffler RB，Song R，et al.Quantitative ultrashort echo time imaging for assessment of massive iron overload at 1.5 and 3 Tesla[J].Magn Reson Med，2017，78（5）：1839-1851.DOI：10.1002/mrm.26592.

［26］Doyle EK，Toy K，Valdez B，et al.Ultra-short echo time images quantify high liver iron[J].Magn Reson Med，2018，79（3）：1579-1585.DOI：10.1002/mrm.26791.

［27］Hernando D，Kuhn JP，Mensel B，et al.R2* estimation using “in-phase” echoes in the presence of fat：the effects of complex spectrum of fat[J].J Magn Reson Imaging，2013，37（3）：717-726.DOI：10.1002/jmri.23851.

［28］Zhan C，Olsen S，Zhang HC，et al.Detection of hepatic steatosis and iron content at 3 Tesla：comparison of two-point Dixon，quantitative multi-echo Dixon，and MR spectroscopy[J].Abdom Radiol （NY），2019，44（9）：3040-3048.DOI：10.1007/s00261-019-02118-9.

［29］Henninger B，Zoller H，Kannengiesser S，et al.3D multiecho Dixon for the evaluation of hepatic iron and fat in a clinical setting[J].J Magn Reson Imaging，2017，46（3）：793-800.DOI：10.1002/jmri.25630.

［30］Hernando D，Cook RJ，Qazi N，et al.Complex confounder-corrected R2* mapping for liver iron quantification with MRI[J].Eur Radiol，202 31（1）：264-275.DOI：10.1007/s00330-020-07123-x.

［31］Wood JC，Enriquez C，Ghugre N，et al.MRI R2 and R2* mapping accurately estimates hepatic iron concentration in transfusion-dependent thalassemia and sickle cell disease patients[J].Blood，2005，106（4）：1460-1465.DOI：10.1182/blood-2004-10-3982.

［32］dAssignies G，Paisant A，Bardou-Jacquet E，et al.Non-invasive measurement of liver iron concentration using 3-Tesla magnetic resonance imaging：validation against biopsy[J].Eur Radiol，2018，28（5）：2022-2030.DOI：10.1007/s00330-017-5106-3.

［33］Garbowski MW，Carpenter JP，Smith G，et al.Biopsy-based calibration of T2* magnetic resonance for estimation of liver iron concentration and comparison with R2 Ferriscan[J].J Cardiovasc Magn Reson，2014，16（1）：40.DOI：10.1186/1532-429X-16-40.

［34］Sharma SD，Hernando D，Horng DE，et al.Quantitative susceptibility mapping in the abdomen as an imaging biomarker of hepatic iron overload[J].Magn Reson Med，2015，74（3）：673-683.DOI：10.1002/mrm.25448.

［35］Li J，Lin H，Liu T，et al.Quantitative susceptibility mapping （QSM） minimizes interference from cellular pathology in R2* estimation of liver iron concentration[J].J Magn Reson Imaging，2018，48（4）：1069-1079.DOI：10.1002/jmri.26019.

［36］Lin H，Wei H，He N，et al.Quantitative susceptibility mapping in combination with water-fat separation for simultaneous liver iron and fat fraction quantification[J].Eur Radiol，2018，28（8）：3494-3504.DOI：10.1007/s00330-017-5263-4.

［37］Madihi Y，Tavakoli R，Riahinezhad M，et al.Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in children with renal failure underwent treatment with dialysis[J].Int J Prev Med，2022，13：35.DOI：10.4103/ijpvm.ijpvm_410_21.

［38］Choe AR，Ryu DR，Kim HY，et al.Noninvasive indices for predicting nonalcoholic fatty liver disease in patients with chronic kidney disease[J].BMC Nephrol，2020，21（1）：50.DOI：10.1186/s12882-020-01718-8.

［39］Behairy MA，Sherief AF，Hussein HA.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease among patients with non-diabetic chronic kidney disease detected by transient elastography[J].Int Urol Nephrol，202 53（12）：2593-2601.DOI：10.1007/s11255-021-02815-9.

［40］Kanbay M，Bulbul MC，Copur S，et al.Therapeutic implications of shared mechanisms in non-alcoholic fatty liver disease and chronic kidney disease[J].J Nephrol，202 34（3）：649-659.DOI：10.1007/s40620-020-00751-y.

［41］Singal AK，Hasanin M，Kaif M，et al.Nonalcoholic steatohepatitis is the most rapidly growing indication for simultaneous liver kidney transplantation in the United States[J].Transplantation，2016，100（3）：607-612.DOI：10.1097/TP.0000000000000945.

［42］European Association for the Study of the Liver （EASL），European Association for the Study of Diabetes （EASD），European Association for the Study of Obesity （EASO）.EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease[J].J Hepatol，2016，64（6）：1388-1402.DOI：10.1016/j.jhep.2015.11.004.

［43］Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al.The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease：practice guideline by the American association for the study of liver diseases，American college of gastroenterology，and the American gastroenterological association[J].Hepatology，2012，55（6）：2005-2023.DOI：10.1002/hep.25762.

［44］Reeder SB，Cruite I，Hamilton G，et al.Quantitative assessment of liver fat with magnetic resonance imaging and spectroscopy[J].J Magn Reson Imaging，201 34（4）：729-749.DOI：10.1002/jmri.22775.

［45］Cassidy FH，Yokoo T，Aganovic L，et al.Fatty liver disease：MR imaging techniques for the detection and quantification of liver steatosis[J].Radiographics，2009，29（1）：231-260.DOI：10.1148/rg.291075123.

［46］Bohte AE，van Werven JR，Bipat S，et al.The diagnostic accuracy of US，CT，MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy：a meta-analysis[J].Eur Radiol，201 21（1）：87-97.DOI：10.1007/s00330-010-1905-5.

［47］Meisamy S，Hines CD，Hamilton G，et al.Quantification of hepatic steatosis with T1-independent，T2-corrected MR imaging with spectral modeling of fat：blinded comparison with MR spectroscopy[J].Radiology，201 258（3）：767-775.DOI：10.1148/radiol.10100708.

［48］Yokoo T，Serai SD，Pirasteh A，et al.Linearity，bias，and precision of hepatic proton density fat fraction measurements by using MR imaging：a meta-analysis[J].Radiology，2018，286（2）：486-498.DOI：10.1148/radiol.2017170550.

［49］Kuhn JP，Hernando D，Munoz del Rio A，et al.Effect of multipeak spectral modeling of fat for liver iron and fat quantification：correlation of biopsy with MR imaging results[J].Radiology，2012，265（1）：133-142.DOI：10.1148/radiol.12112520.

［50］Campo CA，Hernando D，Schubert T，et al.Standardized approach for ROI-based measurements of proton density fat fraction and R2* in the liver[J].Am J Roentgenol，2017，209（3）：592-603.DOI：10.2214/AJR.17.17812.

［51］Colgan TJ，Zhao R，Roberts NT，et al.Limits of fat quantification in the presence of iron overload[J].J Magn Reson Imaging，202 54（4）：1166-1174.DOI：10.1002/jmri.27611.

［52］Bashir MR，Wolfson T，Gamst AC，et al.Hepatic R2* is more strongly associated with proton density fat fraction than histologic liver iron scores in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].J Magn Reson Imaging，2019，49（5）：1456-1466.DOI：10.1002/jmri.26312.

［53］Jafari R，Hectors SJ，Koehne de González AK，et al.Integrated quantitative susceptibility and R2* mapping for evaluation of liver fibrosis：an ex vivo feasibility study[J].NMR Biomed，202 34（1）：e4412.DOI：10.1002/nbm.4412.

［54］Hu F，Yang R，Huang Z，et al.3D multi-echo dixon technique for simultaneous assessment of liver steatosis and iron overload in patients with chronic liver diseases：a feasibility study[J].Quant Imaging Med Surg，2019，9（6）：1014-1024.DOI：10.21037/qims.2019.05.20.

［55］Hong CW，Wolfson T，Sy EZ，et al.Optimization of region-of-interest sampling strategies for hepatic MRI proton density fat fraction quantification[J].J Magn Reson Imaging，2018，47（4）：988-994.DOI：10.1002/jmri.25843.

［56］Martí-Aguado D，Jiménez-Pastor A，Alberich-Bayarri ，et al.Automated whole-liver MRI segmentation to assess steatosis and iron quantification in chronic liver disease[J].Radiology，2022，302（2）：345-354.DOI：10.1148/radiol.2021211027.

［57］Wang K，Mamidipalli A，Retson T，et al.Automated CT and MRI liver segmentation and biometry using a generalized convolutional neural network[J].Radiol Artif Intell，2019，1（2）：180022.DOI：10.1148/ryai.2019180022.

［58］Jimenez-Pastor A，Alberich-Bayarri A，Lopez-Gonzalez R，et al.Precise whole liver automatic segmentation and quantification of PDFF and R2* on MR images[J].Eur Radiol，202 31（10）：7876-7887.DOI：10.1007/s00330-021-07838-5.

［59］Wang K，Cunha GM，Hasenstab K，et al.Deep learning for inference of hepatic proton density fat fraction from T1-weighted in-phase and opposed-phase MRI：retrospective analysis of population-based trial data[J].Am J Roentgenol，2023，221（5）：620-631.DOI：10.2214/ajr.23.29607.

［60］Meneses JP，Arrieta C，Della Maggiora G，et al.Liver PDFF estimation using a multi-decoder water-fat separation neural network with a reduced number of echoes[J].Eur Radiol，2023，33（9）：6557-6568.DOI：10.1007/s00330-023-09576-2.

［61］Gilligan LA，Dillman JR，Tkach JA，et al.Comparison of navigator-gated and breath-held image acquisition techniques for multi-echo quantitative dixon imaging of the liver in children and young adults[J].Abdom Radiol （NY），2019，44（6）：2172-2181.DOI：10.1007/s00261-019-01960-1.

［62］Armstrong T，Zhong X，Shih SF，et al.Free-breathing 3D stack-of-radial MRI quantification of liver fat and R2* in adults with fatty liver disease[J].Magn Reson Imaging，2022，85：141-152.DOI：10.1016/j.mri.2021.10.016.

［63］Eskreis-Winkler S，Corrias G，Monti S，et al.IDEAL-IQ in an oncologic population：meeting the challenge of concomitant liver fat and liver iron[J].Cancer Imaging，2018，18（1）：51.DOI：10.1186/s40644-018-0167-3.

［64］Roberts NT，Hernando D，Panagiotopoulos N，et al.Addressing concomitant gradient phase errors in time-interleaved chemical shift-encoded MRI fat fraction and R2* mapping with a pass-specific phase fitting method[J].Magn Reson Med，2022，87（6）：2826-2838.DOI：10.1002/mrm.29175.

（收稿日期：2024-03-06）