糖尿病病人用藥依從性管理策略的研究進(jìn)展

趙榮瑤 張巧云

Research progress of medication compliance management strategies in diabetic patients

ZHAO Rongyao，ZHANG Qiaoyun，CAO YameiYulin City First Hospital，Shaanxi 719000 ChinaCorresponding Author ZHANG Qiaoyun，E-mail：370794290@qq.com

Keywords diabetes;medication compliance;nursing management;review;nursing

摘要 對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病病人用藥依從性的管理策略進(jìn)行綜述，旨在探索更全面高效的管理方案，為糖尿病病人合理用藥及臨床醫(yī)護(hù)人員用藥管理提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿病;用藥依從性;護(hù)理管理;綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.010

糖尿病是一種以高血糖為主要癥狀的代謝性疾病，同時(shí)伴有多器官的靶向性損壞，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的流行病學(xué)特征;糖尿病與中國(guó)成年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，尤其是心血管疾?。?］。有研究顯示，我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.2%，患病總?cè)藬?shù)居全球首位［2］。自1980年以來(lái)，隨著人民生活水平的改善和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)肥胖人口的持續(xù)增長(zhǎng)也預(yù)示著糖尿病發(fā)病率的持續(xù)上升［3］。此外，隨著老齡化進(jìn)程的加快，Liu等［4］的研究指出，老齡化也可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率和死亡率的持續(xù)上升。Saeedi等［5］基于2019年全球糖尿病患病估計(jì)數(shù)的前瞻性研究推測(cè)，全球糖尿病病人到2030年將上升至10.2%，到2045年將上升至10.9%。糖尿病不僅會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期健康和生活質(zhì)量，還會(huì)增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。2019年我國(guó)糖尿病醫(yī)療支出總額高達(dá)1 090億美元，Jha等［7］的研究指出，提高糖尿病病人的服藥依存性可節(jié)約醫(yī)療成本。目前，糖尿病的治療方式大多包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖等聯(lián)合藥物或胰島素治療，良好的用藥依從性對(duì)緩解病人癥狀及并發(fā)癥、降低治療費(fèi)用至關(guān)重要。而糖尿病病人受多種因素影響［8-9］，其服藥依存性較差，有必要采取更加高效的管理策略使病人在維持血糖穩(wěn)定的同時(shí)，減輕心理、生理、社會(huì)等各方面的負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病病人用藥依存性的現(xiàn)狀、影響因素及管理手段進(jìn)行綜述，為臨床工作者管理糖尿病病人提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 糖尿病病人用藥依存性現(xiàn)狀及其影響因素

用藥依從性是指病人對(duì)醫(yī)囑用藥的執(zhí)行程度。在糖尿病病人管理的過(guò)程中，藥物治療是整個(gè)治療方案的核心部分，病人能否按時(shí)按量服藥，直接影響治療效果。Rolnick等［10］在對(duì)8種疾病的服藥依存性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的用藥依從率僅為51.0%。陳平等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，僅17.3%的病人能做到按時(shí)服藥，其中焦慮消極型人格是影響用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李洪超等［12］對(duì)社區(qū)2 236例2型糖尿病病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，用藥依從性好的病人僅占23.48%，家庭收入水平和疾病病程影響其用藥依從性。Shaha等［13］的研究采用Morisky服藥依從性量表，發(fā)現(xiàn)男性病人的依從性高于女性，城市病人的依從性較農(nóng)村病人更高，高中學(xué)歷和商人的依從性較高，說(shuō)明服藥依從性可能和性別、地域、文化背景等因素有關(guān)。郝杰等［14］在對(duì)老年糖尿病病人調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其用藥依從性整體偏低，且老年糖尿病病人還伴隨著病程延長(zhǎng)、年齡增長(zhǎng)、合并癥增多等各種不可控因素，進(jìn)而影響服藥依從性，增加血糖調(diào)控的難度?？傊悄虿〔∪说姆幰缽男哉w偏低，相關(guān)研究者應(yīng)積極采取有效的方案提高病人的疾病管理能力，促使其自覺(jué)服藥，按時(shí)按量按需服藥，穩(wěn)定血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，由于糖尿病病人的服藥依從性受多種因素影響，應(yīng)從可控因素中尋找對(duì)策，針對(duì)性地對(duì)糖尿病病人實(shí)施更具體、更全面的管理。

2 糖尿病病人用藥依從性的管理策略

糖尿病是一種慢性疾病，藥物治療可能會(huì)聯(lián)合使用≥2種降糖藥［15］，大多數(shù)病人表現(xiàn)出病程長(zhǎng)、病情反復(fù)的臨床特征，且隨著年齡的增長(zhǎng)，多病共存、多重用藥的現(xiàn)象也較普遍［16］，這就對(duì)病人的疾病認(rèn)知度、藥物依從性等方面提出了更高的要求。

2.1 進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)管理

健康教育是通過(guò)各種宣教形式使病人掌握健康知識(shí)，養(yǎng)成有益于個(gè)人健康的行為方式，有效的健康教育不僅可以使病人認(rèn)識(shí)疾病，還能正確預(yù)防疾病。糖尿病病人的健康教育貫穿預(yù)防、治療及預(yù)后的整個(gè)過(guò)程，對(duì)維護(hù)病人健康具有重要意義。Caetano等［17］通過(guò)發(fā)放紙質(zhì)傳單給予糖尿病病人疾病知識(shí)教育，提高了病人治療的依存性。Tan等［18］的薈萃分析也表明，通過(guò)實(shí)施健康教育可提高糖尿病病人的整體健康素養(yǎng)和服藥依從性。還有學(xué)者在研究健康教育對(duì)糖尿病病人的用藥依從性時(shí)，給予干預(yù)組30 min的教育課程，其重點(diǎn)是講述堅(jiān)持用藥的重要性，結(jié)果顯示干預(yù)組的糖尿病病人依從性水平顯著提高［19］。于靜［20］在管理社區(qū)老年2型糖尿病病人時(shí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療聯(lián)合強(qiáng)化健康教育能明顯提高病人的服藥依從性，緩解其不良情緒。Magee等［21］研究通過(guò)對(duì)住院病人提供糖尿病生存技能教育發(fā)現(xiàn)，健康教育在提高藥物依從性和減少再入院率方面的積極效應(yīng)。因此，健康教育是預(yù)防和控制糖尿病病人病情的基礎(chǔ)和前提，在很大程度上改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知。且隨著健康教育形式的多樣化，應(yīng)根據(jù)不同年齡、性別、受教育程度制定淺顯易懂的教育策略，特別是農(nóng)村地區(qū)，由于居民受教育程度低且缺乏血糖控制的相關(guān)知識(shí)，健康教育在這一人群中顯得尤為重要。

2.2 采取電子化管理系統(tǒng)

隨著糖尿病病人的數(shù)量不斷增加，管理的難度也在不斷擴(kuò)大，而智能手機(jī)的普及和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)，不僅改變了傳統(tǒng)的面對(duì)面治療模式，還優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的不足。目前，移動(dòng)醫(yī)療已逐步應(yīng)用于糖尿病病人的管理。Huang等［22］將2型糖尿病病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取Medisafe APP隨訪12周，且每月收到郵件提醒，要求其完成在線調(diào)查，而對(duì)照組只在研究結(jié)束時(shí)收到郵件提醒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用程序追蹤的參與者，12周的平均服藥依從率為38.3%～100.0%，其中80.0%的參與者均認(rèn)為應(yīng)用程序易于使用，并促使他們堅(jiān)持服藥。Long等［23］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)移動(dòng)設(shè)備傳遞簡(jiǎn)要信息的干預(yù)方法可作為改善糖尿病病人依從性的有效管理策略。Islam等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理聯(lián)合基于手機(jī)的短信服務(wù)（short message service，SMS）干預(yù)在提高藥物依從性、降低診所出勤率、提高糖尿病知識(shí)知曉度等方面均有益處。由此可見(jiàn)，通過(guò)實(shí)施電子化管理可以提高病人的用藥依從性，且電子化管理和臨床管理之間具有關(guān)聯(lián)性、互通性，也為臨床管理病人提供了新的思路。但實(shí)施該策略的成本和將其依從性數(shù)據(jù)整合到臨床護(hù)理可能是研究之外會(huì)遇到的障礙，且相當(dāng)一部分老年病人缺乏智能手機(jī)使用的相關(guān)知識(shí)，在這類(lèi)人群中推廣也存在一定的難度。

2.3 強(qiáng)化社會(huì)支持系統(tǒng)

社會(huì)支持是相關(guān)人員應(yīng)用一定的物質(zhì)和精神手段對(duì)特殊群體采取幫助行為，一般指來(lái)自個(gè)人之外的各種支持的總和。國(guó)外研究指出，社會(huì)支持可以減輕糖尿病病人的壓力，促進(jìn)心理健康［25］。Saffari等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，將宗教信仰應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持等中介因素作為干預(yù)措施可以提高糖尿病病人治療的依從性和生活質(zhì)量。Gu等［27］從醫(yī)療記錄和自我報(bào)告的問(wèn)卷中收集人口學(xué)特征、臨床數(shù)據(jù)及其社會(huì)支持信息，結(jié)果表明，社會(huì)支持對(duì)2型糖尿病病人的服藥依從性有積極影響。家庭作為糖尿病病人長(zhǎng)期生活的場(chǎng)所，對(duì)于病人的身心健康和疾病預(yù)后有重要意義。Aikens等［28］的研究將家庭支持人員整合到糖尿病自我管理項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)參與的病人相比，有支持者的病人在長(zhǎng)期用藥依從性方面表現(xiàn)出更大的改善。Khosravizade等［29］也提出，更多的家庭支持會(huì)提高藥物依從性并降低血糖水平。由此可見(jiàn)，通過(guò)發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)以改善糖尿病病人的服藥依存性是可取的，社會(huì)支持理論觀點(diǎn)也認(rèn)為，一個(gè)人所擁有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)越強(qiáng)大，就能夠越好的應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)。家庭成員作為社會(huì)支持的來(lái)源之一，在糖尿病醫(yī)療保健的過(guò)程中扮演著重要角色，糖尿病病人自我管理中社會(huì)支持是需要考慮的重要因素，臨床醫(yī)師和護(hù)理工作者在工作中可以嘗試讓病人的家屬參與治療計(jì)劃，以期更好地造福于糖尿病病人。

2.4 實(shí)施個(gè)性化管理方案

目前，我國(guó)不同區(qū)域及城鄉(xiāng)之間醫(yī)療發(fā)展水平還存在較大差異，不同醫(yī)院間的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員水平、管理策略等參差不齊，在管理糖尿病病人時(shí)也體現(xiàn)出各自的優(yōu)勢(shì)。李蒙等［30］在管理2型糖尿病病人時(shí)給予干預(yù)組“四師共管”的管理模式，“四師”分別由內(nèi)分泌代謝科的住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士及住院藥師組成，進(jìn)行為期24周的干預(yù)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的口服藥管理，研究發(fā)現(xiàn)“四師共管”模式能保證病人的用藥安全，提升用藥依從性，改善其相關(guān)代謝指標(biāo)。袁曉丹等［31］基于行為干預(yù)采用移動(dòng)醫(yī)療APP作為糖尿病教育管理支持的新方法，可有效提高病人血糖控制合格率及用藥依從性。張艷等［32］在探討個(gè)案管理在門(mén)診初發(fā)2型糖尿病病人中的應(yīng)用效果時(shí)，通過(guò)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、檔案、面對(duì)面指導(dǎo)、分組教育、追蹤隨訪等措施，發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理可提高糖尿病病人的自我管理能力和用藥依存性，并改善了血糖、血脂等指標(biāo)。綜上所述，不同醫(yī)院在管理糖尿病病人時(shí)對(duì)傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行了創(chuàng)新，且達(dá)到了較好的治療效果。但相關(guān)研究只選取了特定醫(yī)院的內(nèi)分泌科病人，樣本量較小，缺乏大范圍的研究，而在我國(guó)部分醫(yī)院（如區(qū)級(jí)、縣級(jí)、基層醫(yī)院）仍存在專(zhuān)科護(hù)士缺乏、醫(yī)療設(shè)施落后、管理理念滯后的問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙了病人用藥管理的發(fā)展。因此，臨床教育者要重視專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)，管理者要加強(qiáng)各醫(yī)院之間的交流學(xué)習(xí)，縮小不同區(qū)域之間醫(yī)療水平的差距。

3 展望

糖尿病病人的服藥依從性不佳，已成為影響糖尿病病人治療效果的一大危險(xiǎn)因素，各種干預(yù)策略的實(shí)施提高了病人的服藥依從性，有望降低醫(yī)療保健支出，降低糖化血紅蛋白和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床工作決策具有一定的啟發(fā)作用。我國(guó)對(duì)糖尿病病人的用藥依從性研究尚處于起步階段，綜合我國(guó)國(guó)情和糖尿病管理現(xiàn)狀，各種提高藥物依存性的策略依然存在不足之處，如農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的健康教育在落實(shí)上依然存在難度、許多孤寡老人的家庭支持也不復(fù)存在、區(qū)域之間醫(yī)療水平差距較大、社會(huì)支持的實(shí)施也需要多部門(mén)共同決定?？傊绊懛幮袨榈囊蛩鼐哂袀€(gè)體性、復(fù)雜性和多樣性的特點(diǎn)，臨床中可聯(lián)合多種干預(yù)措施同步進(jìn)行，但這需要臨床醫(yī)生、政策制定者以及病人的共同努力。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項(xiàng)目 陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2022SF-220

作者簡(jiǎn)介 趙榮瑤，護(hù)師，碩士

*通訊作者 張巧云，E-mail：370794290@qq.com

引用信息 趙榮瑤，張巧云，曹亞梅.糖尿病病人用藥依從性管理策略的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2146-2149.