低視力病人康復護理的最佳證據總結

蔡春鈴 帥玉煒 李貢輝

Summary of best evidence for rehabilitation nursing for low vision patients

CAI Chunling，SHUAI Yuwei，LI GonghuiShantou University Medical School，Guangdong 515041 ChinaCorresponding Author LI Gonghui，E-mail：373041063@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate and integrate the best evidence of rehabilitation practice for patients with low vision，and provide guidance for clinical implementation of rehabilitation nursing for low vision patients.Methods：The relevant literature on rehabilitation strategies and care for patients with low vision，including clinical decisions，evidence summaries，guidelines，expert consensus and systematic reviews，was searched by computer from domestic and foreign websites or databases from the establishment of the database to October 31，2022.Results：A total of 27 articles were included，including 3 guidelines，1 expert consensus and 23 systematic reviews，and a total of 43 pieces of best evidence were finally formed in 6 aspects，including pre-implementation preparation，rehabilitation assessment，rehabilitation strategy，rehabilitation intervention measures，health education and follow-up plan.Conclusion：The literature included in this study is of high quality，but most of the included literature came from abroad. In clinical practice，medical staff should translate the best evidence of low vision rehabilitation into clinical practice according to the specific situation and willingness of patients，so as to improve patients′quality of life.

Keywords low vision;rehabilitation;evidence-based nursing;best evidence;nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價并整合低視力病人康復實踐的最佳證據，為臨床實施低視力康復護理提供指導。方法：計算機檢索國內外網站或數據庫中關于低視力病人康復策略及護理的相關文獻，包括臨床決策、證據總結、指南、專家共識及系統(tǒng)評價，檢索時限從建庫至2022年10月31日。結果：共納入27篇文獻，其中指南3篇、專家共識1篇、系統(tǒng)評價23篇，最終形成了包括康復前準備、康復評估、康復策略、康復干預措施、健康宣教、隨訪計劃6個方面，共43條最佳證據。結論：本研究納入的文獻總體質量較高，但納入文獻大部分來源于國外;臨床實踐中，醫(yī)護人員應結合病人的具體情況及意愿將低視力康復的最佳證據轉化為臨床實踐，以提高病人的生活質量。

關鍵詞 低視力;康復;循證護理;最佳證據;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.001

低視力是指手術、藥物或一般驗光配鏡無法改善的視功能障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的低視力標準為：雙眼中較好眼的最佳矯正視力為0.05～<0.30［1］;全球疾病負擔研究分析結果顯示，預計到2050年，全球將有4.74億人有低視力及盲，3.6億人有輕度視力障礙［2］。在加拿大，45～85歲人群低視力及盲的患病率為3.88%［3］。在如印度北部和南部地區(qū)等發(fā)展中國家的某些地區(qū)，50歲以上人口中低視力及盲的患病率分別為11.4%和12.8%［4-5］。全球疾病負擔研究視力喪失專家組的調查發(fā)現，2020年全球50歲及以上人群低視力及盲的主要原因為白內障（15 200萬例），其次是青光眼（3600萬例）、屈光不正或矯正不足（230萬例）、年齡相關性黃斑變性（180萬例）和糖尿病視網膜病變（0.86萬例）［6］。視覺是人類感覺信息的來源之一，已有研究表明低視力會降低病人的獨立生存能力，增加跌倒和抑郁風險，影響病人正常社交活動［7-9］。盡管低視力的病理過程無法通過目前現有的治療方式逆轉，但醫(yī)務人員可通過提供低視力康復服務幫助病人提高生活質量。低視力康復包括屈光矯正、助視器驗配與訓練、定向行走訓練、日常生活技能訓練等干預措施，促進病人維持日常自主生活能力。目前，國內外學者均在積極探索低視力康復的方式及方法，但部分方法尚未在我國臨床推廣應用。我國仍以傳統(tǒng)的面對面康復指導為主，大多僅提供診斷評估和助視器驗配，對綜合性康復訓練開展較少，尚未形成統(tǒng)一且較為成熟的低視力康復模式或服務架構［10］。對低視力康復干預的形式、干預頻率、周期等內容尚未進行詳細闡述。此外，隨著低視力康復的發(fā)展及病人需求的變化，康復的內容也應做相應調整。本研究旨在對國內外低視力病人康復策略及護理證據進行系統(tǒng)檢索、評價和總結，為臨床醫(yī)護人員對低視力病人實施康復管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 方案與注冊

本研究已在上海復旦大學循證護理中心完成注冊，注冊號：ES20232368。

1.2 確立循證問題

使用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具明確循證問題。P（patient）為低視力病人;I（intervention）為低視力康復管理及護理干預;C（control）為低視力康復干預以外的其他干預措施;O（outcome）為提高低視力病人生活質量。

1.3 文獻檢索策略

依據“6S”證據模型，通過計算機檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、OVID、Web of Science數據庫及美國國立指南文庫（NGC）、蘇格蘭校際指南網絡（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、新西蘭指南研究組（NZGG）、國際指南網絡（GIN）、WHO、安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、醫(yī)脈通指南網、美國眼科學會（AAO）等網站中關于低視力病人康復策略及護理的相關文獻。檢索時限從建庫至2022年10月31日。采用主題詞與關鍵詞相結合方式進行檢索，中文檢索詞為：“低視力/視覺損傷/視覺障礙”“視覺康復/康復訓練/康復管理/自我管理/視覺引導/生活技能/助視器/健康教育/延續(xù)護理”;英文檢索詞為：“l(fā)ow vision/vision disorders/visual impairment”“visual rehabilitation/rehabilitation training/rehabilitation management/self-management/visual guidance/life skills/ visual aids/health education/extended care”。

1.4 文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象符合低視力診斷標準;2）主要結局指標為低視力病人生活質量、心理健康等;3）研究類型為國內外公開發(fā)表的臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價、最佳實踐、證據總結、臨床決策;4）語種限定為中文或英文。

排除標準：1）通過各種途徑無法獲得全文的文獻;2）已被更新的系統(tǒng)評價或指南;3）重復發(fā)表的文獻。

1.5 文獻質量評價

本研究由2名研究者獨立進行文獻質量評價，若出現分歧則與第3名研究者討論并達成一致意見。采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）對納入指南的質量進行評價［11］，包括范圍及目的、參與人員、制定嚴謹性、表達清晰性、應用性、編輯獨立性6個維度，共23個條目，每個條目評價從“很不同意”到“很同意”分別計1～7分;根據各維度得分標準化百分比對指南進行綜合評級：Ａ級為總分標準化百分比均≥60％;Ｂ級為總分標準化百分比≥60％的維度數＜6個，且≤30％的維度數＜3個;Ｃ級為總分標準化百分比＜30％的維度數≥3個。系統(tǒng)評價和專家共識均采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)的文獻質量評價工具進行評價，納入評價結果中至少6個條目均為“是”的文獻。

1.6 證據匯總與分級

以循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則，由2名研究者對納入文獻進行證據提取及匯總。使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)的證據分級系統(tǒng)劃分證據質量等級［12］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻15 269篇，剔除重復文獻后，經過初篩和復篩，最終納入文獻27篇［13-39］，其中包括系統(tǒng)評價23篇、指南3篇、專家共識1篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價

2.3.1 納入指南的質量評價（見表2）

2.3.2 納入專家共識的質量評價

共納入1篇專家共識，Nastasi等［16］的研究除條目5“是否參考了現有其他文獻”評為“否”，其余條目均評為“是”，整體質量高，準予納入。

2.3.3 納入系統(tǒng)評價的質量評價（見表3）

2.4 證據提取與匯總

本研究共提取康復前準備、康復評估、康復策略、康復干預措施、健康宣教、隨訪計劃6個方面，共43條證據。見表4。

3 討論

3.1 做好康復實施前的準備

低視力康復必須遵循個性化原則以滿足病人的特定需求。低視力病人在低視力康復期對照明水平有自己獨特的偏好。而立式助視器因無法隨身攜帶而不適用于某些閱讀場景，且并不是所有的病人都有經濟能力購買電子助視器。因此，在一些情況下，光學助視器可能是更合適的選擇。在選擇適當的治療和康復方式及確定評估和隨訪的頻率時，要考慮病人的身體素質、接受程度等情況。有研究發(fā)現，低視力病人希望尋求包括視覺康復、生活技能指導等在內的多學科康復支持［40］。多學科團隊服務是指由眼科醫(yī)生、護士、驗光師、心理治療師等組成的低視力康復團隊所提供的服務，包括低視力宣教、低視力設備使用指導、補償策略（如照明、家庭改造、感覺替代、對比度增強等）、低視力評估等服務，以覆蓋低視力病人的康復需求。

3.2 做好康復評估，全面了解康復需求

第3條～第5條證據為低視力康復評估?？祻瓦^程應從評估開始，進行評估的主要目的是制定干預計劃。在康復評估階段，常用的生活質量量表包括NEI-VFQ-25及LVQOL，有利于了解病人的日常生活情況。同時，使用評估量表還可以了解病人在日常生活中面臨的困擾和擁有的相對優(yōu)勢，根據這些信息與病人共同制定并明確可實現的目標，為其量身定制干預計劃。視功能評估可以幫助護士了解影響病人康復效果的視覺因素。此外，聯合應用焦慮、抑郁、自我效能感等評估量表也有利于了解病人的心理健康狀況。有研究表明，低視力病人常遭受消極情緒的影響，嚴重者甚至導致抑郁［41-42］。因此，與心理健康相關的評估不可忽視。

3.3 合理應用康復策略，助力康復措施的實施

第6條～第10條證據是低視力康復策略。CBT鼓勵醫(yī)護人員通過認知和行為兩方面識別病人的需求，或以該理論為指導采取措施，以提升低視力病人的自我管理能力和心理健康，從而促進康復干預的進行。幫助病人組建同伴支持小組，病人可以分享交流經驗、相互學習、相互支持，從而減輕消極情緒［13］。自我管理模式則著重于鼓勵病人積極參與到康復活動中，同時輔以康復技巧指導，以提高病人對自身健康、生活的關注和管理［33］。已有研究表明，低視力病人自我效能感較低［43］，視力障礙降低了其參與現實生活的信心，導致部分低視力病人將日常生活部分或全部依賴于其照顧者。臨床護理中可借助不同康復策略去識別、激勵病人采取積極的方式重新回歸正常生活。

第11條～第29條證據為低視力康復措施，包括視覺康復、康復訓練、讀寫技能、日常生活技能。屈光矯正是低視力康復的基本內容，其目的是盡可能提高病人的矯正視力，以進行助視器的驗配，幫助病人選擇最適合自身需求的助視器。在利用殘余視力中，助視器的選擇與訓練十分重要。病人在屈光矯正的基礎上進行助視器選擇與使用訓練，加上調整對比度和擴大視野等技術能較好地改善病人的視覺效果［13］。光學助視器、電子助視器及智能手機和智能眼鏡上的放大功能均能為病人提供不同程度的幫助，如智能手機、平板電腦、筆記本電腦及音頻閱讀技術往往更容易被病人接受［30］。指南指出，在康復訓練中助視器的訓練是必要的［13］，而其他項目則可根據病人的需要進行選擇。部分先天低視力的病人在長時間的適應中積累了行走與空間定向的經驗，其在正常光線條件下可以如正常人一般行走；而對于后天突然發(fā)生低視力的病人往往會害怕發(fā)生碰撞、跌倒等意外而減少活動，這部分病人則需要學習視覺引導與定向技術。

第17條～第29條目為閱讀、寫作技能等內容。在國外研究中，通常將此部分歸為作業(yè)療法（occupational therapy），低視力作業(yè)療法是針對低視力病人的休閑和社會參與所采取的一系列措施，干預內容涉及日常生活活動和功能，如閱讀、休閑活動和社會參與等［44］。Nastasi［45］的研究建議將支持社交和休閑的作業(yè)療法納入低視力病人的常規(guī)照顧中。Kaldenberg等［44］對低視力病人閱讀等日常活動的作業(yè)療法的影響進行了系統(tǒng)綜述，研究結果支持作業(yè)療法對低視力病人的積極作用。低視力病人的行走、購物、準備食物、清潔打掃等日常生活活動受到不同程度的困擾，醫(yī)護人員可根據病人需要在這些條目中進行選擇，為病人實施針對性的指導和強化訓練。

3.4 加強健康宣教，及時隨訪

第30條～第40條證據為健康宣教。向實施低視力康復措施病人介紹相關知識是十分必要的，需要向病人解釋當前雖然沒有進一步的醫(yī)療或手術治療改善視力，但通過康復可以幫助其提高殘余視力的利用，維持獨立生活的能力［25］。有研究表明，低視力狀態(tài)增加了病人的跌倒風險［46］，甚至會因為害怕跌倒而產生回避行為，從而減少外出［8］。因此，可向病人推薦進行太極或瑜伽等練習，增強身體活動，以降低跌倒風險。對于需長期服藥或監(jiān)測血壓、血糖的病人，應教會病人藥物管理或應用帶有語音功能的醫(yī)療設備。指導病人整理居住環(huán)境，如清除雜亂、保持通道暢通、增加照明或應用感應照明等，幫助病人適應環(huán)境，降低跌倒風險。

第41條～第43條證據為隨訪計劃。在多數研究中，隨訪時間為12周甚至更少，本研究未能得出具體的隨訪與干預時間，而Liu等［25］進行文獻系統(tǒng)回顧后指出，為病人提供2～3個月康復服務效果最好。在國內外研究中，研究者實施干預一般分為多期進行，我國低視力康復指南也指出，多次干預能讓病人有足夠的時間將新的知識和技能融入到日?；顒又校?5］。也有研究指出，可根據病人的視覺狀態(tài)和康復要求確定隨訪頻率［22，31］。因此，在制定康復隨訪周期時，還需要結合病人的實際情況進行調整。

4 小結

本研究總結了低視力康復的最佳證據，包括康復前準備、康復評估、康復策略、康復干預措施、健康宣教、隨訪計劃6個方面，可為臨床實踐提供循證依據。本研究的局限性在于僅納入了公開發(fā)表的指南、專家共識及系統(tǒng)評價，可能遺漏了部分具有代表性的高質量研究;且納入證據多來自國外，研究對象及其工作環(huán)境與我國存在一定差異。今后應繼續(xù)探索低視力康復的最佳干預措施，為低視力病人提供更好的醫(yī)療服務，幫助其積極適應生活。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 汕頭市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類別自籌經費項目，編號：230509106495329

作者簡介 蔡春鈴，碩士研究生在讀

*通訊作者 李貢輝，E-mail：373041063@qq.com

引用信息 蔡春鈴，帥玉煒，李貢輝.低視力病人康復護理的最佳證據總結［J］.循證護理，2024，10（12）：2091-2098.