醫(yī)院成本管理方式探究

范燕

摘 要：隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院面臨著日益嚴峻的競爭壓力。在這種背景下，醫(yī)院成本管理成為了提高醫(yī)院競爭力的關鍵因素。文章以A醫(yī)院為例對成本管理方式進行探究，為醫(yī)院降低成本、提高效益提出相關建議。

關鍵詞：成本核算 成本分析 成本管理

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）06-235-03

引言

為進一步規(guī)范醫(yī)院成本核算工作，發(fā)揮成本核算在醫(yī)院控制成本、醫(yī)療服務定價、績效評價中的作用，2021年1月國家組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，從政策制度層面為成本核算提供了要求和保障。隨著以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，東營市為全國區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市，成本管理提質增效具有很強的緊迫性和重要性。

一、成本管理的必要性

（一）國家政策要求

近年來，國家關于公立醫(yī)院成本核算的規(guī)范和指引逐步完善，相關文件密集出臺，要求醫(yī)院建立健全成本核算與管理體系。

（二）醫(yī)院運營管理需求

隨著醫(yī)改的深入，藥品、耗材加成的取消，分級診療制度、財政補助政策變化等影響，對醫(yī)院運營管理有巨大的影響和沖擊，醫(yī)院亟需轉變發(fā)展模式，進行精細化管理，提高醫(yī)院運營的效率，而成本核算就是精細化管理的有效手段。

（三）醫(yī)保支付制度改革要求

DIP付費方式下，醫(yī)保按病種分值付費，多出的部分由醫(yī)院自付。目前多檢查、多化驗、多用藥、多用耗材、延長住院時間等都不能給醫(yī)院帶來醫(yī)保收入，過度醫(yī)療帶來的將是醫(yī)院成本的增加，這要求我們通過DIP成本數(shù)據(jù)的分析，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。

二、醫(yī)院成本管理的形勢和困境

（一）醫(yī)院信息化水平及數(shù)據(jù)關聯(lián)性不高

成本管理項目推進中，需要與醫(yī)院HIS、HRP等多個信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，醫(yī)院其他系統(tǒng)中存在數(shù)據(jù)不規(guī)范、不完善、數(shù)據(jù)口徑不一致等問題都嚴重影響了成本核算的顆粒度和準確性。

（二）成本管理意識不強

醫(yī)院成本管理過程中，在廣度上要實現(xiàn)從成本預算、成本核算、成本管控到成本績效管理的全過程閉環(huán)管理;在深度上應從科室成本、項目成本、病種成本、DIP成本等方面進行深化，這個過程與醫(yī)療活動聯(lián)系越來越密切。臨床科室人員應實現(xiàn)成本管理意識轉型，積極參與到成本管理項目推進中。

（三）成本管理精細化不足

某些費用精細化不足，比如水電費、保潔費、安保費等，公共區(qū)域仍有一大部分無法直接細分到具體科室。根據(jù)四類三級分攤采用相關參數(shù)進行分攤，雖參數(shù)相對合理，但分攤至科室后仍存在部分間接成本不合理、臨床科室或醫(yī)技科室不易認可的問題。

三、醫(yī)院成本核算方式論述

（一）科室成本核算

1.概述。成本核算按對象不同可分為科室、項目和病種或DIP成本核算。科室成本核算是醫(yī)院普遍采用的成本核算方法，按科室歸集費用、計算成本，與醫(yī)院以科室為架構進行管理相符合。

為滿足內外部管理和數(shù)據(jù)采集的需要，醫(yī)院根據(jù)成本管理制度要求，將科室分為臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行管科室?？剖议g接成本應當本著相關性、成本效益關系及重要性等原則，采用階梯分攤法，按照分項逐級分步結轉的方式進行三級分攤，最終將所有科室間接成本分攤到臨床服務類科室[1]。

A醫(yī)院通過成本核算系統(tǒng)出具醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院各科室全成本報表、醫(yī)院成本損益表等14個科室成本報表，清晰掌握科室成本情況，并且數(shù)據(jù)可以追溯至最末級來源。利用科室成本數(shù)據(jù)，對科室開展多維度的成本分析，為醫(yī)院運營管理及績效考核提供數(shù)據(jù)基礎。根據(jù)醫(yī)院的運營情況，通過比率分析、差異分析、趨勢分析、量本利分析、波士頓矩陣等方法，對科室成本從管理層和業(yè)務層開展分析，建立對醫(yī)院運營管理決策的支持，助力醫(yī)院高質量發(fā)展。在成本系統(tǒng)中通過成本報表可查詢各科室收入及成本明細、三級分攤金額明細、收支結余等，不同科室及期間也可進行對比，便于進行科室成本分析。

2.波士頓矩陣分析。通過波士頓矩陣分析，實現(xiàn)各學科精準合理的定位，確定不同學科的發(fā)展戰(zhàn)略，提升醫(yī)院精細化管理水平。本文以某半年外科為例開展波士頓矩陣分析。

傳統(tǒng)的波士頓矩陣通過銷售增長率和市場占有率的相互作用，將產品或業(yè)務發(fā)展分為4種類型?，F(xiàn)對波士頓矩陣進行調整，設置醫(yī)療結余率和醫(yī)療收入占比兩個指標[2]。橫坐標為醫(yī)療收入占比，以外科科室收入占比的平均值5.88%為界值?？v坐標為醫(yī)療結余率，以外科科室的平均醫(yī)療結余率18.63%為界值。

按照以上分類原則，將外科科室分為以下四類。

（1）醫(yī)療收入占比高、醫(yī)療結余率高的科室歸為“金?？剖摇?，包括關節(jié)外科、疼痛科、脊柱外科、神經外科、胃腸外科。這些科室發(fā)展已經成熟，科室醫(yī)療收入高、成本控制好、結余大且科室配備齊全，不需醫(yī)院大量投資也可以穩(wěn)定發(fā)展，對醫(yī)院現(xiàn)金流貢獻較大。

（2）醫(yī)療收入占比低、醫(yī)療結余率高的科室歸為“明星科室”，包括兒外科、血管外科、胸心外科、創(chuàng)傷骨科。這些科室醫(yī)療結余率高，但科室規(guī)模較小。醫(yī)院對這些科室應該重點培養(yǎng)，加大資源投入，使其迅速提高業(yè)務量，盡快轉化為金?？剖?。例如兒外科，引進了全市具有較高知名度的兒外科專家，陸續(xù)開展了先天性巨結腸等高難度兒外科手術，并在腹腔鏡微創(chuàng)診療方面進行業(yè)務擴展，多項技術填補了東營地區(qū)的空白，業(yè)務量實現(xiàn)了持續(xù)上升，在東營地區(qū)打造了品牌效應。

（3）醫(yī)療收入占比高、醫(yī)療結余率低的科室歸為“問題科室”，包括肝膽外科、耳鼻喉科、泌尿外科、兩腺外科。這些科室業(yè)務量較大，但是由于成本控制不到位、人員較多、技術水平落后等因素，醫(yī)療結余較少，對這些科室加以管控和引導，存在很大的發(fā)展空間。比如兩腺外科業(yè)務量和手術量都較大，但是通過對其成本進行分析，科室藥品和耗材成本較高，科室發(fā)展的方向是通過對成本進行管控，提高科室醫(yī)療結余率。

（4）醫(yī)療收入占比低、醫(yī)療結余率低的科室歸為“瘦狗科室”，包括肛腸外科、手足外科、口腔科、眼科。這些科室業(yè)務量小并且成本控制能力也較差?？剖覒訌姽芸?，充分調動人員積極性，提高業(yè)務量和醫(yī)療結余率。例如口腔科加強科室耗材、收費等管理，建立科室耗材二級庫，做到應收盡收，減少項目和耗材漏費現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）項目成本核算

醫(yī)院按收費項目進行費用歸集核算，計算每個醫(yī)療服務項目的成本，對于醫(yī)院合理控制成本、政府部門進行醫(yī)療服務定價和績效評價都有促進作用。A醫(yī)院采用的作業(yè)成本法，通過資源動因將成本分配至不同的作業(yè)，通過不同的作業(yè)動因將成本分配至不同的醫(yī)療服務項目。通過項目成本核算，全面掌握醫(yī)院各醫(yī)療服務項目單位成本及盈虧情況，對同一項目在不同科室間成本的差異進行分析，是各臨床醫(yī)技科室進行成本管控著力點，也是臨床科室進行運營分析，提升科室運營質量的關鍵點。

以A醫(yī)院某半年為例，按收費類別對醫(yī)療服務項目進行分析。按照收費類別共分為44個大類，包括病理、檢查費、護理費、化驗費、手術費、理療費、麻醉費、診療費、搶救費、放射費、彩超等。44類收費類型中，24類是盈利的，20類是虧損的，盈利項目主要以化驗、CT類項目為主;虧損項目主要以治療費、護理費和診療費類項目為主。其中，化驗和CT的收入最多，成本收益率也較高，是盈利的主要來源;床位費的成本收益率最高，且整體收入及利潤都較大。診療費、治療費和護理費的成本收益率較低并且虧損金額較大，是虧損的主要來源，均屬勞務性項目，具體體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，成本收益率較低說明現(xiàn)行收費標準下診療活動勞務價值被低估。

從收入占比角度看，化驗費占總收入比例最高（19.48%），其次是CT費（11.50%）、治療費（8.12%），醫(yī)院的主要收入來源于這幾類收費項目，占總收入的39.1%;從成本占比角度看，診療費最高（21.97%），其次是護理費（19.58%）、治療費（10.02%）、化驗費（8.25%），這4類收費項目的成本占總成本的59.82%。診療費和護理費的成本占比合計41.55%，收入占比合計7.82%，收入和成本嚴重不匹配。

從各收費類別的盈虧來看，化驗費、CT費、床位費的盈利金額較大，盈利額占整體項目盈利額的一半以上。虧損項目中，診療費、護理費、治療費虧損額度最大，占到全體虧損項目的一半以上，虧損項目數(shù)量占全體虧損項目的1/3，其中診療費單個項目的虧損較為嚴重;診療費、護理費、治療費無保本點項目數(shù)量占全部虧損無保本點項目的近一半，虧損額占全部虧損無保本點項目的2/3以上，在關注治療費政策性虧損項目的同時還應提高有保本點項目的工作量，從而實現(xiàn)扭虧。

（三）DIP成本核算

DIP病種成本核算出院病人治療疾病所耗用成本，包括單獨收費的衛(wèi)材和藥品、以及所有醫(yī)療服務項目的成本。即：

單病種成本=∑醫(yī)療服務項目成本+∑單收費材料成本+∑藥品成本

DIP病種盈虧與住院天數(shù)分析，以下以A醫(yī)院某半年數(shù)據(jù)為例。

從住院天數(shù)與總收益趨勢圖中可以看到，整體患者在第一天時處于盈利狀態(tài)，第二天業(yè)務與成本到達峰值，盈利已大幅度下降，從第三天開始，整體出現(xiàn)虧損狀態(tài)，此后收入與成本迅速下滑，逐漸趨于穩(wěn)定。出現(xiàn)此種情況主要原因為：住院首日次日，醫(yī)生會集中開檢驗檢查類醫(yī)囑，此類項目收益率較高，所以整體收益偏高。

通過對市醫(yī)保局反饋的DIP分組信息加工分析，根據(jù)醫(yī)保局分組結果和患者費用信息，計算出DIP組盈虧情況。通過DIP成本核算，從科室費用差異角度分析DIP組科室成本差異，為臨床診療行為提供參考，為醫(yī)院持續(xù)經營提供支撐。DIP成本核算和分析對醫(yī)院戰(zhàn)略定位的達成，也起到一定助推作用。進行缺失病種、已有病種工作量、工作效率、盈余情況分析，相關病種及上下游學科的工作量、工作效率和盈虧分析，為醫(yī)院在本地區(qū)發(fā)展、學科建設進一步指明了方向。

四、結論及建議

隨著財務人員走進科室和兼職成本管理員制度的推廣，通過臨床科室主任參與成本管理培訓，根據(jù)分配的權限和賬號查詢本科室成本核算結果等方式，使科主任了解成本管控的重要意義，認識到成本數(shù)據(jù)的價值，大大縮短了與臨床科室的距離，提升了對成本管理和成本管控的認可程度。財務部門與臨床科室進行雙向互動，一方面科室就運營中的疑問向財務部門征求意見，另一方面財務部門對科室的成本進行核算和分析，了解科室需求，及時為科室提供意見和建議。

要提高數(shù)據(jù)質量，提高成本數(shù)據(jù)分析能力。不完整、不一致和不準確的成本數(shù)據(jù)會直接影響醫(yī)院運營管理。在準確性方面，醫(yī)院應將業(yè)務特點與成本核算深度結合，精細化地合理歸集分攤各科室成本數(shù)據(jù)，梳理醫(yī)療服務項目作業(yè)流程，以保障并持續(xù)提高成本數(shù)據(jù)的準確性。提高核算員獨立核算能力與成本數(shù)據(jù)分析能力，將成本數(shù)據(jù)作為醫(yī)院績效考評和資源配置的依據(jù)。

“算為管用，管算結合”，醫(yī)院成本管理必須核算和分析運用并重。財務人員深入了解臨床科室運營情況，對成本核算產出的數(shù)據(jù)進行分析，為科室出具包含科室總體情況、成本結構分析、科室盈虧分析、科室運營特點等方面的運行分析報告。每季度召開成本專題會議，與科室采用“面對面”形式討論科室在運營過程中遇到的困難和存在的問題，提出改善科室運營管理的合理化建議，提升內部資源配置效率和運營管理效益。

參考文獻：

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[3] 黃瑞霞.職業(yè)教育從“層次教育”到“類型教育”何以可能？——職業(yè)教育的變革動因研究[J].職教發(fā)展研究，2023（03）：92-98.

（責編：若佳）