診斷“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”超聲檢查來幫忙

趙堃鵬

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是指血液中的尿酸濃度過高，造成單鈉尿酸鹽結(jié)晶析出，繼而在關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周邊的軟組織中沉積，并引發(fā)的一種炎癥反應(yīng)。作為痛風(fēng)的主要表現(xiàn)之一，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)病期，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等情況，尤其是在午夜時分或者在清晨時分，這種疼痛感會加劇，出現(xiàn)撕裂樣、蟲咬樣以及刀割樣的疼痛，其程度讓大多數(shù)患者都難以忍受，通常在兩周后或者在數(shù)天后，這種疼痛癥狀就會持續(xù)減弱。若痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎遷延不愈，會逐漸病變成慢性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動功能受限、關(guān)節(jié)畸形等情況，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低其生活質(zhì)量。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀主要體現(xiàn)：（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。發(fā)生在下肢關(guān)節(jié)，會累及單關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等明顯表現(xiàn)。（2）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。癥狀相對緩和，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不規(guī)則腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)。此外還有伴隨癥狀主要有腎臟病變癥狀。另外，還會出現(xiàn)一些全身癥狀，如乏力、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。

在臨床診斷上，醫(yī)生主要采取影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，如超聲、X線、核磁、雙能CT等。其中，超聲檢查能較準(zhǔn)確檢查出病人是否存在尿酸鹽腎病或者尿路結(jié)石，還能觀察患者病變部位是否出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病變特征，能有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

超聲檢查可以在患者的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)及皮下軟組織層內(nèi)觀察到雙軌征、痛風(fēng)石、暴風(fēng)雪征、云霧狀高回聲、骨質(zhì)侵蝕及滑膜炎等征象，具體如下：

（1）雙軌征。因超聲檢查具有各向異性，僅當(dāng)入射聲束垂直于關(guān)節(jié)軟骨表面時，才能清晰地在聲像圖觀察到正常關(guān)節(jié)軟骨表面的一條較薄且均勻一致的高回聲線。行超聲檢查時，聲束在任意方向均可觀察到關(guān)節(jié)軟骨表面呈不規(guī)則增厚的條帶狀高回聲，與軟骨內(nèi)側(cè)骨組織表面的高回聲帶共同構(gòu)成兩條軌道樣征象即雙軌征。是由于透明關(guān)節(jié)軟骨表面的尿酸鹽晶體沉積所致，在痛風(fēng)早期即可出現(xiàn)。

（2）痛風(fēng)石。亦稱之為痛風(fēng)結(jié)節(jié)，是大量MSU晶體微粒在組織中反復(fù)誘發(fā)炎癥反應(yīng)后形成的異物肉芽腫。痛風(fēng)結(jié)節(jié)多位于外周關(guān)節(jié)、耳廓背側(cè)及肌腱等淺表部位，適合行高頻超聲檢查。其聲像圖可表現(xiàn)為低回聲、高回聲或混合回聲結(jié)節(jié)，外圍的低回聲暈與組織學(xué)外層疏松纖維血管區(qū)緊密相關(guān)。部分痛風(fēng)結(jié)節(jié)在超聲聲像圖上可見強(qiáng)回聲伴聲影，與部分脂質(zhì)在炎癥反應(yīng)中被分解為脂肪酸后，與鈣離子結(jié)合形成的鈣化灶有關(guān)。

（3）暴風(fēng)雪征。尿酸鹽結(jié)晶暴風(fēng)雪征，多發(fā)生于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，主要是指關(guān)節(jié)液中的MSU過度飽和結(jié)晶后，在關(guān)節(jié)液中形成凝集體，用力晃動關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)內(nèi)的凝集物懸浮于關(guān)節(jié)滑液中，隨后行肌骨超聲檢查，可在聲像圖中觀察到針尖樣高回聲，形似“暴風(fēng)雪”，即暴風(fēng)雪征。

（4）骨侵蝕。關(guān)節(jié)內(nèi)和（或）外骨表面的連續(xù)性中斷，邊緣不規(guī)則，基底不清晰，呈蟲蝕樣改變。

在受累關(guān)節(jié)還可形成骨侵蝕、關(guān)節(jié)滑膜增生及關(guān)節(jié)積液等病理改變，這些改變均為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的非特異性病變，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎性疾病均可形成，并且痛風(fēng)患者是否存在滑膜炎及滑膜炎的嚴(yán)重程度與血清尿酸鹽的嚴(yán)重程度均不存在相關(guān)性，因而痛風(fēng)的診斷并不具有特異性。

2016年中國痛風(fēng)診療指南：對臨床表現(xiàn)不典型的疑似痛風(fēng)患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷。

許多患者血尿酸升高與疼痛發(fā)作不匹配，即血尿酸水平正?；蜉p度升高，而關(guān)節(jié)疼痛、炎癥癥狀明顯，此時若超聲有典型表現(xiàn)，則可協(xié)助臨床更準(zhǔn)確的診斷，有助于后續(xù)治療的順利開展。

X線、CT對肌腱及軟組織的顯示欠理想，不能早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；MRI因檢查費用昂貴不易被患者接受。而高頻超聲便捷、無創(chuàng)、成本低、分辨率高、無檢查禁忌，且可反復(fù)動態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織中的尿酸鹽結(jié)晶、痛風(fēng)石及繼發(fā)的滑膜炎和骨侵蝕等現(xiàn)象，已越來越多地應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷中，目前已成為國內(nèi)外公認(rèn)的協(xié)助診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)檢查方法，成為臨床醫(yī)生的另一只眼睛。

（作者單位：佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院）