枕骨斜坡動(dòng)脈瘤樣骨囊腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林錦榮 許新科 李軍亮 袁宏耀 陳程 李方成

【摘要】 目的 探索不同部位動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2018年11月收治的1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果患兒術(shù)前核磁共振（MRI）提示枕骨斜坡內(nèi)囊性病灶，符合動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變。手術(shù)方式為經(jīng)口腔咽后壁枕骨斜坡腫瘤切除術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患兒臨床癥狀消失，隨訪20個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 外科手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的主要方式。發(fā)生于枕骨斜坡的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫罕見(jiàn)，手術(shù)切除是安全有效的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 枕骨斜坡；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；外科手術(shù)；硬化治療

【中圖分類號(hào)】 R651? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B? 【文章編號(hào)】 1672-7770（2024）03-0345-04

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cysts，ABCs）是一種充滿血性囊腔的良性骨腫瘤，多發(fā)生于長(zhǎng)骨，發(fā)生于顱骨的ABCs十分罕見(jiàn)［1］。本研究回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2018年11月年收治的1例發(fā)生于枕骨斜坡的ABCs患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為該病的臨床診治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男，13歲。因“頸部疼痛2個(gè)月，吞咽困難1個(gè)月”于2018年11月入院。入院查體提示咽反射正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。入院后顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強(qiáng)檢查示，枕骨斜坡內(nèi)見(jiàn)一不規(guī)則形囊狀影，囊壁厚薄不均，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)液-液平面，近左側(cè)后方呈分葉狀及多房分隔狀，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)、T2WI-Flair呈低信號(hào)，最大徑線約31.3 mm×48.6 mm×38.3 mm，向下推壓腺樣體使鼻咽腔及口咽腔變窄，向前未突破蝶竇，? 向上及向后未突破枕骨斜坡內(nèi)板，邊緣光滑清楚；增強(qiáng)掃描該病灶呈囊壁強(qiáng)化，部分呈分隔樣強(qiáng)化（圖1AG）。

入院完善檢查排除手術(shù)禁忌后，行顯微鏡下經(jīng)口腔咽后壁入路斜坡腫瘤切除術(shù)。術(shù)中取仰臥位，以口腔撐開(kāi)器暴露術(shù)區(qū)，在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下定位咽后壁切口。于懸雍垂右側(cè)縱行切開(kāi)軟腭至斜坡腹側(cè)，見(jiàn)斜坡腹側(cè)一囊性腫物，未見(jiàn)正常骨皮質(zhì)。切開(kāi)腫物囊壁后見(jiàn)黃色液體流出，于瘤內(nèi)分塊全切腫瘤。術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯斜坡背側(cè)骨質(zhì)，未侵犯硬腦膜。

術(shù)后病理示，送檢組織鏡下見(jiàn)纖維囊壁樣組織，為梭形細(xì)胞組成，無(wú)明顯異形性，其中散在反應(yīng)性骨組織，局灶多量破骨樣巨細(xì)胞，囊腔中可見(jiàn)紅細(xì)胞，符合ABCs（圖1H）。病理標(biāo)本未行免疫組化檢查。術(shù)后復(fù)查顱腦MRI提示未見(jiàn)腫瘤殘留征象。術(shù)后4個(gè)月及20個(gè)月復(fù)查顱腦MRI未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖1IJ），患者疼痛及吞咽困難癥狀消除，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

ABCs最早由Jaffe和Lichtenstein在1942年描述并命名，其發(fā)病率約為1.4%～3.2%，占所有原發(fā)骨腫瘤的9.1%［23］。該病的平均發(fā)病年齡為18.4歲，80%患者發(fā)病年齡低于20歲，女性發(fā)病略多于男性［2，4］。ABCs以快速局灶性侵襲性生長(zhǎng)為特征，其好發(fā)部位為長(zhǎng)骨的干骺端、脊柱和骨盆。僅2%～6% ABCs發(fā)生于顱頜面骨，其中最常見(jiàn)為下頜骨、顳骨和枕骨，Rehman等［3］的系統(tǒng)綜述指出顱頜面骨ABCs約11%發(fā)生于枕骨。本研究搜索相關(guān)文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)原發(fā)且僅局限于枕骨斜坡的ABCs病例報(bào)道。

ABCs的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其成因是骨質(zhì)內(nèi)的血管畸形。在病因?qū)W上，ABCs可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及外傷性三類。原發(fā)性ABCs最為常見(jiàn)，約占所有ABCs的70%，本病例屬于原發(fā)性ABCs。23%～32%的ABCs則繼發(fā)于其他骨病變，如骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維發(fā)育不良、成骨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、非骨化性纖維瘤等，其中以骨巨細(xì)胞瘤最為常見(jiàn)［5］。有研究認(rèn)為，基因轉(zhuǎn)位所導(dǎo)致的位于17p13的泛素特異性蛋白酶USP6基因表達(dá)上調(diào)是ABCs的驅(qū)動(dòng)因素，其中報(bào)道較多的基因轉(zhuǎn)位為t（16，17）（q22，p13）［56］。此基因轉(zhuǎn)位可通過(guò)轉(zhuǎn)錄核因子（nuclear factor-kappa B，NF-κB）誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）活性增強(qiáng)，而MMP可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，從而導(dǎo)致ABCs的生長(zhǎng)和擴(kuò)張［7］。部分學(xué)者認(rèn)為上述機(jī)制參與了原發(fā)性ABCs的發(fā)生，而對(duì)于繼發(fā)性ABCs，目前尚未發(fā)現(xiàn)明確的基因轉(zhuǎn)位或遺傳變異［8］。

ABCs的臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位密切相關(guān)。發(fā)生于脊柱、骨盆、足部和手部的患者可有局部腫痛、病理性骨折及脊髓壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，累及骨骺生長(zhǎng)板的病灶可引起肢體畸形及肢體不等長(zhǎng)，發(fā)生于顱頜面骨的ABCs患者還可有頭痛、視力下降、聽(tīng)力下降［3，8］。本病例以頸部疼痛及吞咽困難為主訴，前者為常見(jiàn)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道符合，而后者則較為罕見(jiàn)，為病灶在枕骨斜坡內(nèi)呈膨脹性生長(zhǎng)壓迫口咽部所致。

ABCs既不是動(dòng)脈瘤也不是真性囊腫，其無(wú)內(nèi)襯的內(nèi)皮細(xì)胞層。ABCs病灶呈膨脹性生長(zhǎng)，內(nèi)含充滿血性液體的空腔，空腔內(nèi)覆有增生活躍的成纖維細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及骨小梁［9］。在X光平片上，典型的ABCs病灶表現(xiàn)為偏心的透X光的囊性病灶，邊界清晰，由一薄層骨皮質(zhì)包繞。病灶內(nèi)的骨小梁使其呈多囊性改變，稱為“皂泡樣改變”。如X光平片不能明確診斷，需行計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或MRI檢查。Mahnken等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，MRI聯(lián)合X光平片可提高ABCs診斷的敏感性和特異性；MRI可清晰顯示囊內(nèi)的分隔、病灶的局部張力、周圍的水腫以及囊腔內(nèi)特征性的液-液平面，后者是不同密度的血性液體層層疊加形成的影像學(xué)改變。本研究的MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道典型的ABCs影像學(xué)特征基本符合。值得注意的是，以上提到的“皂泡樣改變”和液-液平面不是ABCs所特有的影像學(xué)特征，其他骨質(zhì)病變?nèi)鐔畏啃怨悄夷[、骨巨細(xì)胞瘤、成骨細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤均可有以上特征。組織病理學(xué)仍是診斷ABCs的金標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦開(kāi)放手術(shù)活檢［11］。有部分學(xué)者采取細(xì)針抽吸活檢的方法診斷ABCs，但Creager等［12］的研究指出該方法診斷ABCs缺乏特異性。

ABCs的治療目的包括抑制病灶的生長(zhǎng)、緩解疼痛癥狀、預(yù)防病理性骨折及減少?gòu)?fù)發(fā)率。ABCs治療的主要手段為外科手術(shù)，包括病灶刮除術(shù)、病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù)及整體切除術(shù)三種，如病灶累及脊柱，必要時(shí)需行脊柱固定術(shù)［11］。目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式為瘤內(nèi)病灶刮除術(shù)［8］。文獻(xiàn)報(bào)道ABCs行整體切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%，而次全切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率則＞50%［5］。雖然整體切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，如術(shù)后疼痛、肢體不等長(zhǎng)及肌無(wú)力［13］。因此目前該方法主要應(yīng)用于其他方式治療效果不佳的病例以及不影響術(shù)后生理功能的病例。部分學(xué)者采用放療的方法治療ABCs，應(yīng)用于復(fù)發(fā)病例、無(wú)法行外科手術(shù)的病例及術(shù)后輔助放療，但其有誘發(fā)骨肉瘤及脊柱畸形的風(fēng)險(xiǎn)［1415］。Zhu等［1］的回顧性分析指出，單用放療或外科手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療均可使患者獲得良好預(yù)后；在其研究中12例患者隨訪3～36年，均無(wú)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥發(fā)生。為了降低ABCs患者外科手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，有學(xué)者提出術(shù)中使用高速磨鉆磨除周圍骨質(zhì)、氬氣刀電凝器凝固周圍骨質(zhì)或聚甲基丙烯酸甲酯填充空腔的方法，但不同中心的研究結(jié)論并不一致［1620］。有研究［8，21］采用液氮術(shù)中灌洗的方法治療ABCs，其報(bào)道的復(fù)發(fā)率分別為4%，3.7%，5%；但術(shù)中液氮技術(shù)并未普及，且文獻(xiàn)報(bào)道其治療ABCs發(fā)生術(shù)后骨折及皮膚壞死感染的風(fēng)險(xiǎn)分別高達(dá)14%和8%。結(jié)合以上文獻(xiàn)分析，目前尚未有安全可靠的方法降低外科手術(shù)切除ABCs病灶的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

近年來(lái)，部分學(xué)者開(kāi)始采用經(jīng)皮局部硬化劑注射及經(jīng)皮局部硬化劑注射聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞的方法治療非顱頜面骨的ABCs，以此避免外科手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)于位于骨盆的深部病灶其優(yōu)勢(shì)更顯著。但以上兩種方法相對(duì)繁瑣，治療前需穿刺活檢，明確診斷后多需采用多療程序貫治療，部分患者需接受多達(dá)11次硬化劑注射，且治療無(wú)效的患者最終仍需接受外科手術(shù)。而經(jīng)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞可減少病灶的血供，降低外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不適用于所有病例，因部分病例并無(wú)明確的供血?jiǎng)用}或供血?jiǎng)用}為重要功能血管。Shaikh等［22］回顧性分析了27例非顱頜面骨ABCs患者，其中20例患者接受局部硬化劑注射治療（十四烷硫酸鈉、乙醇、多西環(huán)素的單藥注射或聯(lián)合注射），7例患者聯(lián)合使用經(jīng)動(dòng)脈血管栓塞治療，21例（77.8%）患者病灶消失或顯著縮小，6例（22.2%）仍需行外科手術(shù)。在Brosj等［23］的回顧性研究中，38例非顱頜面骨ABCs患者接受聚多卡醇局部注射治療，37例（97.4%）患者達(dá)到治愈效果（影像學(xué)提示病灶完全硬化及臨床癥狀消失），1例（0.6%）患者治療無(wú)效需接受外科手術(shù)。Varshney等［24］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，聚多卡醇硬化劑注射的治愈率（93.3%）高于瘤內(nèi)病灶刮除術(shù)（84.8%），但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。少數(shù)學(xué)者提出用雙膦酸鹽或地諾單抗的方法治療非顱頜面骨的ABCs，可抑制腫瘤生長(zhǎng)，緩解疼痛癥狀，但藥物的副作用也是不可忽略的。雙膦酸鹽和地諾單抗可引起下頜骨骨質(zhì)壞死，有研究發(fā)現(xiàn)地諾單抗可引起感染、濕疹及低鈣血癥［2528］。因ABCs僅有2%～6%發(fā)生于顱頜面骨，以上文獻(xiàn)中提到的ABCs的治療及療效均是針對(duì)非顱頜面骨的ABCs。對(duì)于顱頜面骨ABCs的治療文獻(xiàn)報(bào)道較少，多數(shù)學(xué)者僅采用外科手術(shù)而未使用以上其他治療手段。Rehman等［3］納入了127例發(fā)生于顱頜面骨的ABCs患者，所有的患者均采用外科手術(shù)治療，其中僅1例（0.7%）患者接受了術(shù)后輔助放療。127例患者治療前的癥狀主要為無(wú)痛性包塊、疼痛性包塊及頭痛，治療后平均隨訪時(shí)間17.4個(gè)月，121例（95.3%）癥狀消失且無(wú)復(fù)發(fā)，僅4例（3.1%）出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)（平均隨訪時(shí)間5.4個(gè)月）。本研究亦單純采用外科手術(shù)切除治療，術(shù)后隨訪20個(gè)月未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)或術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)前的頸部疼痛及吞咽困難癥狀消除?？梢?jiàn)，外科手術(shù)切除病灶是治療顱頜面骨ABCs的安全有效的方法。本研究?jī)H為個(gè)案分析，而既往文獻(xiàn)中有關(guān)ABCs的治療大多為回顧性分析，缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。因此，對(duì)于ABCs的最佳治療方式的選擇，仍有待進(jìn)一步研究。

3 結(jié) 論

外科手術(shù)是治療ABCs的主要方式，對(duì)外科手術(shù)難以進(jìn)行的，如發(fā)生于坐骨的ABCs，可首選經(jīng)皮局部硬化劑注射治療；對(duì)于發(fā)生于顱頜面骨的ABCs建議首選外科手術(shù)；而對(duì)于發(fā)生于其他部位的ABCs，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、所在單位條件、患者病情和意愿選擇最佳治療方式。本研究報(bào)道了一例原發(fā)且僅局限于枕骨斜坡的ABCs，其發(fā)病部位十分罕見(jiàn)，筆者搜索文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)相似的病例。因患者有局部疼痛及局部壓迫癥狀且病灶位置毗鄰腦干，本研究采取了外科手術(shù)的方法治療患者。術(shù)后患者癥狀消失，隨訪20個(gè)月未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于原發(fā)于枕骨斜坡的ABCs患者，本研究認(rèn)為單純外科手術(shù)是安全且有效的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻(xiàn)］

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