乖巧女孩的煩心事

嚴(yán)欣靜

摘要：來(lái)訪者為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為的六年級(jí)女生，心理教師通過(guò)焦點(diǎn)解決短期治療結(jié)合認(rèn)知行為療法，從認(rèn)知層面改變其錯(cuò)誤觀念，與來(lái)訪者一起拓展解決問(wèn)題的積極有效路徑，建構(gòu)積極的認(rèn)知框架。并通過(guò)自我管理療法，從行為實(shí)踐層面促進(jìn)其養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，激發(fā)來(lái)訪者自身的內(nèi)部能量。輔導(dǎo)后，來(lái)訪者情緒與睡眠明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)與生活。

關(guān)鍵詞：非自殺性自傷；抑郁狀態(tài)；焦點(diǎn)解決短期治療；認(rèn)知行為療法

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2024）19-0065-05

一、個(gè)案概況

小凡（化名），女，11歲，小學(xué)六年級(jí)學(xué)生。身材中等，皮膚偏黑，成績(jī)中上，性格靦腆。家中三口人，父親常年在外工作，顧不上她的日常生活，在學(xué)習(xí)方面無(wú)暇督促及輔導(dǎo)。母親全面管理她的學(xué)習(xí)和生活，對(duì)其管教較多。六年級(jí)第一學(xué)期的一個(gè)課間，小凡找到心理教師說(shuō)她想做心理輔導(dǎo)。

小凡自述，最近狀態(tài)反常，兩周前開始頻繁失眠，睡前和清晨會(huì)出現(xiàn)耳鳴的情況，時(shí)常覺(jué)得疲憊。父母關(guān)系不好，經(jīng)常因?yàn)樗慕逃龁?wèn)題爭(zhēng)吵，她在家會(huì)莫名其妙發(fā)脾氣，事后又會(huì)自責(zé)，經(jīng)常覺(jué)得對(duì)不起他人。感覺(jué)活著沒(méi)有意義，曾想過(guò)以不同的方式結(jié)束生命，但都被自己否了。從兩周前開始，一個(gè)人在家心情不好時(shí)會(huì)用小刀在胳膊上劃，有十幾次了。

二、分析與評(píng)估

抑郁狀態(tài)是一種暫時(shí)性的情緒低落或沮喪狀態(tài)，可能由生活中的壓力、挫折或負(fù)面事件觸發(fā)。這種狀態(tài)可能是正常的情感反應(yīng)，且在一段時(shí)間后會(huì)逐漸減輕或消失。

在抑郁狀態(tài)下，個(gè)體可能感到心情沉重、對(duì)日?；顒?dòng)失去興趣，但這通常不會(huì)達(dá)到抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因程度較輕且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。

非自殺性自傷指在沒(méi)有明確自殺意圖的情況下，個(gè)體故意、重復(fù)地改變或傷害自己的身體組織，且不具致死性或致死性較低。研究表明，個(gè)體在自傷前通常會(huì)經(jīng)歷強(qiáng)烈的、難以自控的負(fù)性情緒體驗(yàn)，自傷能夠幫助其在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放情緒和恢復(fù)平靜[1]。

在ICD-10中，非自殺性自傷被定義為一種癥狀而非獨(dú)立疾病，而ICD-11將非自殺性自傷列為一種疾病，描述為“故意對(duì)身體造成的傷害，最常見的是割傷、刮擦、灼傷、咬傷或撞擊，并預(yù)期只會(huì)導(dǎo)致輕微的身體傷害?！?/p>

本案例中學(xué)生兩周前開始出現(xiàn)與抑郁狀態(tài)相關(guān)癥狀，醫(yī)院診斷為抑郁狀態(tài)，伴隨有多次出現(xiàn)用小刀割左小臂的情況，故對(duì)其評(píng)估為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為。因?qū)W生存在自傷行為，于是心理教師第一時(shí)間向班主任說(shuō)明了情況，向?qū)W校報(bào)備，學(xué)校安排伙伴陪同，并建議家長(zhǎng)及時(shí)帶學(xué)生去心理門診進(jìn)行檢查，簽署知情書，確保其遠(yuǎn)離尖銳物品。

去醫(yī)院診斷后，學(xué)生表示只愿意與心理教師談心，并且主動(dòng)求助意愿強(qiáng)烈，符合心理輔導(dǎo)的條件，可以進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

三、輔導(dǎo)方法與過(guò)程

（一）輔導(dǎo)方法

1.認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變個(gè)體對(duì)人對(duì)事的看法和態(tài)度來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。

2.焦點(diǎn)解決短期治療。焦點(diǎn)解決短期治療是指以尋找解決問(wèn)題的方法為核心的短程心理治療技術(shù)。這是一種建構(gòu)解決之道的治療，晤談過(guò)程有其組織性，主要包含兩個(gè)部分：其一是在個(gè)案的主觀架構(gòu)中，發(fā)展出正向描述的、小的、具體的、設(shè)定良好的正向目標(biāo)；其二是以例外為根基，發(fā)展出多元的解決策略[2]。

3.自我管理技術(shù)。在自我管理這一治療模式里，當(dāng)事人在行為改變的各個(gè)環(huán)節(jié)扮演積極、主動(dòng)的角色，他自己對(duì)改變負(fù)責(zé)任，這是一種當(dāng)事人參與治療的模式。自我管理治療有一些獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：（1）它提高了當(dāng)事人改變行為的動(dòng)機(jī)水平；（2）直接在生活的自然情景中改變行為；（3）對(duì)一些不易在治療室里觀察和處理的行為能夠進(jìn)行矯正，尤其是一些在每天生活中都要出現(xiàn)多次的行為，可能最為有效[3]。

（二）輔導(dǎo)過(guò)程

由于來(lái)訪者抑郁狀態(tài)的起因與帶來(lái)的問(wèn)題較為復(fù)雜，輔導(dǎo)次數(shù)較多，本個(gè)案輔導(dǎo)分為三個(gè)階段，共8次。

1.開始階段（第1次輔導(dǎo)）

本階段建立輔導(dǎo)關(guān)系，收集來(lái)訪者資料，進(jìn)行分析評(píng)估，制定輔導(dǎo)計(jì)劃。

我采用共情、接納、真誠(chéng)和積極關(guān)注等技術(shù)與小凡建立了信任關(guān)系，通過(guò)會(huì)談、觀察、傾聽等方式了解她失眠的程度、自傷的時(shí)間段和頻率以及影響程度，向她介紹了心理輔導(dǎo)的性質(zhì)是助人自助，并說(shuō)明了心理輔導(dǎo)遵循保密原則，但出現(xiàn)有傷害自己或他人等危及生命的情況除外。

剛開始小凡表現(xiàn)得比較緊張，頻繁出現(xiàn)扣手的動(dòng)作，說(shuō)話間眼里時(shí)不時(shí)含著眼淚，似乎有很多話急于傾訴。“老師，我最近感覺(jué)自己狀態(tài)很不好，在家經(jīng)常控制不住情緒發(fā)脾氣，事后又覺(jué)得對(duì)不起別人?！毙》布t著眼眶說(shuō)。在我的引導(dǎo)下，小凡說(shuō)自己在學(xué)校狀態(tài)還行，回到家中因?yàn)楦改附?jīng)常吵架，母親總是盯著自己，經(jīng)常感覺(jué)情緒煩躁，有一次甚至捏斷了鉛筆，兩周前在情緒煩躁時(shí)有割自己手臂的行為。

師：進(jìn)入六年級(jí)后學(xué)習(xí)壓力增加，父母經(jīng)常吵架影響了你的情緒，讓你最近感覺(jué)煩躁。如果用1到10分來(lái)表示你的沮喪程度，你覺(jué)得最近是幾分呢？（評(píng)量式問(wèn)句）

小凡：老師，我覺(jué)得我最近的狀態(tài)應(yīng)該在7、8分了。

師：我理解你此刻的狀態(tài)，同時(shí)還有2～3分是你心情愉快的時(shí)候，說(shuō)明你自己有戰(zhàn)勝這些困難，解決問(wèn)題的能力，在后面的輔導(dǎo)中你想有哪些改變呢？

小凡：我希望父母不要吵架了，我想改變現(xiàn)在這種狀態(tài)，但感覺(jué)很無(wú)力。

了解了小凡的基本情況，初步確定為抑郁狀態(tài)，于是我告訴她會(huì)將她的情況告知班主任和家長(zhǎng)，請(qǐng)家長(zhǎng)帶她去心理門診進(jìn)行診斷，并將診斷結(jié)果發(fā)給心理教師，小凡同意了。

一周后小凡再次來(lái)找心理教師，帶來(lái)的診斷結(jié)果確為抑郁狀態(tài)，小凡希望后面能找心理教師進(jìn)行輔導(dǎo)。于是我和她一起制定了以下輔導(dǎo)計(jì)劃：每周固定時(shí)間進(jìn)行一次輔導(dǎo)，每次輔導(dǎo)時(shí)間大概為50～60分鐘，后面根據(jù)情況會(huì)適當(dāng)調(diào)整輔導(dǎo)間隔。

2.指導(dǎo)與幫助階段（第2-7次輔導(dǎo)）

本階段確定輔導(dǎo)目標(biāo)，選擇輔導(dǎo)方案，實(shí)施指導(dǎo)與幫助。因小凡存在消極的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為習(xí)慣，老師決定采用焦點(diǎn)解決短期治療結(jié)合認(rèn)知療法對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)運(yùn)用自我管理幫助其養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。通過(guò)第一次與小凡的交談，基本了解了小凡的情況，并和小凡一起建立了以下輔導(dǎo)目標(biāo)：

（1）停止自我傷害，改變消極認(rèn)知和錯(cuò)誤的生命觀。

（2）樹立積極目標(biāo)，學(xué)會(huì)正確調(diào)整情緒的方法。

（3）恢復(fù)正常的睡眠和情緒狀態(tài)。

第一階段：停止傷害，消除自責(zé)

青少年非自殺性自傷個(gè)體在遭受心理痛苦時(shí)，往往會(huì)通過(guò)傷口的痛來(lái)感知確切難受的點(diǎn)。研究表明認(rèn)知行為療法對(duì)青少年非自殺性自傷治療有效[4]。因小凡有自傷行為，我詢問(wèn)她是否愿意給老師看看手臂的劃傷情況，她挽起衣袖，左小臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)了幾十條淺淺的劃痕，新舊不一。我認(rèn)為，首先要利用認(rèn)知行為療法改變其錯(cuò)誤的生命觀，讓其停止自我傷害。

師：劃胳膊時(shí)你都在想些什么？

小凡：想些不好的事，當(dāng)時(shí)腦袋是木的，沒(méi)有意識(shí)，劃得深了會(huì)疼。

師：你當(dāng)時(shí)肯定非常難受，才會(huì)通過(guò)這樣的方式想找到一個(gè)出口。你有沒(méi)有想過(guò)這樣可能會(huì)危害到生命呢？

小凡：我覺(jué)得死了和活著也沒(méi)有區(qū)別，總是給父母添麻煩，沒(méi)有我這個(gè)世界可能會(huì)更好吧，我有時(shí)候在走廊走著，看見大窗戶就想跳下去，但一想如果沒(méi)死，還得受罪。

師：有這樣的想法，老師也感到很心痛，你能和老師說(shuō)說(shuō)你情緒低落時(shí)會(huì)想些什么嗎？

小凡：我總會(huì)莫名其妙地想一些不高興的事，最多的是“我是不是惹別人不高興了？衣服有沒(méi)有穿正？看到同學(xué)沒(méi)有打招呼，她會(huì)不會(huì)怪我？”老師，你說(shuō)我是不是太小心眼了？

師：這說(shuō)明你很在意身邊的人，也比較敏感細(xì)膩，敏感細(xì)膩的特質(zhì)在很多作家身上都有，你有沒(méi)有想過(guò)將來(lái)成為一個(gè)作家呢？

小凡：（眼里閃爍著自信）老師，我偶爾會(huì)寫網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)，還有好多人催更。

師：說(shuō)明你寫的東西，有一部分人很欣賞，所以你的敏感細(xì)膩并不是壞事啊，你可以將自己的心情用有文采的語(yǔ)句記錄下來(lái)。想想假如有一天一覺(jué)醒來(lái)，你已經(jīng)是一個(gè)很知名的作家了，曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)的痛苦反而都成了你文學(xué)創(chuàng)作的來(lái)源，那時(shí)候你還覺(jué)得現(xiàn)在的事情難以克服嗎？（奇跡問(wèn)句）

小凡：我還沒(méi)想過(guò)那么遠(yuǎn)，但如果是那樣，我應(yīng)該會(huì)比現(xiàn)在好很多。

師：人生是一場(chǎng)馬拉松，你現(xiàn)在才跑了開始的一小段，未來(lái)還有很多美好的事情在等你探索，當(dāng)你將眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)你會(huì)怎么看待現(xiàn)在遇到的困惑？

小凡：（若有所思）我很少想到未來(lái)，如果想到未來(lái)，現(xiàn)在的事情應(yīng)該都是小事。

心理教師通過(guò)認(rèn)知療法改變小凡感覺(jué)自己“小心眼”的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除其反復(fù)自責(zé)的想法，同時(shí)運(yùn)用焦點(diǎn)解決短期治療中的奇跡問(wèn)句，幫助小凡暢想未來(lái)，看到在漫長(zhǎng)的人生長(zhǎng)河中，眼下的困境并不能束縛自己，應(yīng)該勇于利用自己的優(yōu)勢(shì)，展望未來(lái)。經(jīng)過(guò)引導(dǎo)，小凡寫下了行為保證書（見圖1）。

第二階段：自我管理，改善睡眠

前幾次輔導(dǎo)中小凡表示自己近期經(jīng)常失眠，晚上12點(diǎn)以后睡，早晨4、5點(diǎn)鐘就會(huì)醒來(lái)，長(zhǎng)時(shí)間的失眠令小凡顯得非常疲憊，于是心理教師決定幫助小凡改善睡眠狀態(tài)。研究表明運(yùn)動(dòng)可以有效緩解不良情緒，改善抑郁狀態(tài)，促進(jìn)睡眠。了解到小凡學(xué)過(guò)輪滑，但為防止受傷，讓其自愿選擇比較安全的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：跳繩和跑步。于是心理教師根據(jù)小凡自身的特點(diǎn)與其商定了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（見表1），運(yùn)用自我管理療法激發(fā)小凡運(yùn)動(dòng)的積極性。

在與小凡商定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中設(shè)置適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，并激勵(lì)小凡自覺(jué)完成，減少母親的監(jiān)督，以免引起小凡的叛逆心理。后面輔導(dǎo)時(shí)，心理教師都會(huì)詢問(wèn)小凡的運(yùn)動(dòng)情況和睡眠，一開始小凡表示運(yùn)動(dòng)后自己感覺(jué)身體疲憊，晚上能夠按時(shí)休息，中間出現(xiàn)過(guò)幾次失眠的情況，后面逐漸好轉(zhuǎn)，總體趨勢(shì)表明運(yùn)動(dòng)對(duì)小凡的睡眠起到了一定的改善作用。

第三階段：尋找例外，調(diào)節(jié)情緒

心理教師發(fā)現(xiàn)小凡喜歡傾訴和分享，渴望被理解，于是決定在每次輔導(dǎo)前，引導(dǎo)其通過(guò)傾訴的方式表達(dá)自己的想法，來(lái)進(jìn)行宣泄。同時(shí)收集小凡的變化，從中發(fā)現(xiàn)例外和積極因素，在輔導(dǎo)中小凡提到自己數(shù)學(xué)成績(jī)較好，心理教師便以此為突破口，尋求解決情緒問(wèn)題的方法。

師：我發(fā)現(xiàn)你的邏輯思維很好，能和老師說(shuō)說(shuō)你在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)時(shí)的感受嗎？

小凡：數(shù)學(xué)我一般都會(huì)提前學(xué)，老師上課講的內(nèi)容我就感覺(jué)比較簡(jiǎn)單。

師：學(xué)習(xí)你感興趣的知識(shí)時(shí)，是不是心情比較輕松呢？（例外問(wèn)句）

小凡：是的，我在學(xué)校一般心情都可以的，投入學(xué)習(xí)時(shí)就忘記了不開心的事。

師：那你從中有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么調(diào)節(jié)情緒的好辦法呢？

小凡：做自己感興趣的事，讓自己忙起來(lái)。

與小凡的交談中，我發(fā)現(xiàn)小凡的家人對(duì)她非常關(guān)心，只是方式不太恰當(dāng)，于是幫助小凡挖掘身邊的資源，引導(dǎo)其多與父母溝通，激發(fā)小凡自身解決問(wèn)題的潛能。（尋找身邊的資源）

師：最近在家的狀態(tài)有沒(méi)有哪些改變呢？

小凡：爸媽得知我的情況后，對(duì)待我的方式有所改變了，我在家的狀態(tài)也好了許多，但我還是想和媽媽像朋友一樣相處，不喜歡她平時(shí)和我說(shuō)話的方式。

師：那你有沒(méi)有嘗試多和父母溝通一下呢？和他們說(shuō)說(shuō)你心里的真實(shí)想法。

小凡：上次和爸爸通了很長(zhǎng)時(shí)間電話，我感覺(jué)爸爸是能理解我的，他說(shuō)了很多鼓勵(lì)我的話，我的心情也輕松了很多。

師：你和父母說(shuō)了自己的心里話，父母也會(huì)替你考慮，你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么好的緩解焦慮的方法呢？

小凡：心里的想法可以及時(shí)和父母溝通，心里話可以多和爸爸說(shuō)說(shuō)，他是支持我的。

心理教師和小凡談?wù)摿送ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)移注意力、向信任的人傾訴、積極心理暗示等方法來(lái)調(diào)節(jié)情緒，引導(dǎo)小凡從例外中尋找解決問(wèn)題的辦法。在輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)小凡身上的積極因素，通過(guò)贊美和鼓勵(lì)重塑其自信。

3.鞏固與結(jié)束階段（第8次輔導(dǎo)）

本階段對(duì)輔導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)來(lái)訪者的適應(yīng)狀況，逐步結(jié)束輔導(dǎo)。

后面的輔導(dǎo)中，心理教師發(fā)現(xiàn)小凡的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)中也顯得輕松了不少。當(dāng)再次詢問(wèn)小凡的情緒狀態(tài)時(shí)，小凡回答：“與一開始的情況相比較，目前的沮喪程度大概是3～4分。”當(dāng)問(wèn)到失眠情況時(shí)，小凡說(shuō)：“老師，我現(xiàn)在每天給自己安排得很充實(shí)，都顧不上想那些不好的事了，到了晚上也就比較困了?！毙》仓暗淖詡袨橥耆Я?，也沒(méi)有了輕生的想法。

于是在最后一次輔導(dǎo)中，心理教師告訴小凡心理輔導(dǎo)即將結(jié)束，以后負(fù)面情緒可能還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，用正確的方式對(duì)待就能有效解決，并表示老師仍會(huì)關(guān)心她的情況。

四、輔導(dǎo)效果與反思

（一）輔導(dǎo)效果

本次個(gè)案輔導(dǎo)共進(jìn)行了8次，取得了較好的效果。因中間經(jīng)歷了寒假，小凡的情緒曾出現(xiàn)些許反復(fù)，但整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步好轉(zhuǎn)的態(tài)勢(shì)。后面心理教師觀察到小凡課上時(shí)常面帶微笑，聽課很專注，課間見到老師會(huì)主動(dòng)打招呼，聊自己的近況，眼中有了光，整個(gè)人也自信了不少。小凡的父母對(duì)她的態(tài)度輕松了很多，小凡在家的情緒狀態(tài)也基本恢復(fù)正常。

（二）輔導(dǎo)反思

小凡逐漸進(jìn)入青春期，自我意識(shí)增強(qiáng)，敏感細(xì)膩，情緒易受周圍事物的影響。同時(shí)出現(xiàn)叛逆心理，對(duì)父母無(wú)微不至的管教產(chǎn)生不滿，易與父母發(fā)生矛盾。加之升入六年級(jí)后，學(xué)習(xí)壓力增加，進(jìn)一步激化了其負(fù)面情緒。負(fù)面情緒在長(zhǎng)期的壓抑中無(wú)法釋放，促使其產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，并通過(guò)自傷行為緩解情緒。

在本次個(gè)案輔導(dǎo)中，用到了三個(gè)方法：其中認(rèn)知行為療法幫助其改變錯(cuò)誤的生命觀，消除自責(zé)心理和自傷行為；焦點(diǎn)解決短期治療的方法，幫助小凡找到解決問(wèn)題的辦法，建構(gòu)積極的經(jīng)驗(yàn)框架；另外通過(guò)自我管理療法，促進(jìn)小凡養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣，改善睡眠質(zhì)量和負(fù)面情緒。三個(gè)方法在輔導(dǎo)中互相滲透，都起到了一定的作用。

通過(guò)本次個(gè)案輔導(dǎo)，能夠發(fā)現(xiàn)：

1.小凡的問(wèn)題得到家長(zhǎng)和學(xué)校的關(guān)注后，在某種程度上促進(jìn)了小凡情緒的好轉(zhuǎn)，因此家庭教育應(yīng)更重視孩子心理的成長(zhǎng)變化，關(guān)注孩子心理層面的需求。

2.小凡出現(xiàn)抑郁狀態(tài)后，會(huì)不斷重復(fù)一些負(fù)性情緒體驗(yàn)，沉溺其中難以逃離，導(dǎo)致產(chǎn)生“生死都一樣”“沒(méi)有自己這個(gè)世界可能會(huì)更好”等自責(zé)觀念，此時(shí)心理輔導(dǎo)的及時(shí)介入，家長(zhǎng)與學(xué)校的積極配合，有效幫助其改變了錯(cuò)誤認(rèn)知與行為習(xí)慣，提高了其對(duì)自身的掌控感。

3.在小凡抑郁狀態(tài)的干預(yù)過(guò)程中，其負(fù)面情緒會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，輔導(dǎo)中教師堅(jiān)持不懈地從中挖掘積極有效的解決辦法，幫助其搭建出較為穩(wěn)固積極的認(rèn)知框架，是非常必要的。

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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨