基于CMR評估血府逐瘀方對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的影響

任彬驊 肖長江 龔逢杰 邱玲玲 伍君子

摘要 目的： 基于心臟磁共振成像（CMR）評估血府逐瘀方對急性心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后缺血再灌注損傷的影響。 方法： 選取2020年6月—2022年12月于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的364急性心肌梗死病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各182例。對照組PCI術(shù)后予以西醫(yī)常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以血府逐瘀方治療。比較兩組臨床資料、心肌損傷標(biāo)志物［心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK.MB）及N末端腦鈉肽前體（NT.proBNP）］水平、CMR評估參數(shù)［梗死程度（MIS）、缺血危險區(qū)面積（AAR）水平、心肌挽救指數(shù)（MSI）］。 結(jié)果： 治療后，兩組cTnI、CK.MB及NT.proBNP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，兩組MIS、AAR均較治療前降低，MSI高于對照組，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 血府逐瘀方有助于減輕急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷，CMR可檢測并量化心肌局部微小形變，可作為早期識別急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的工具。

關(guān)鍵詞 ?急性心肌梗死；血府逐瘀方；經(jīng)皮冠狀動脈介入；缺血再灌注損傷；心臟磁共振成像

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.025

早期治療急性心肌梗死可使梗死相關(guān)的冠狀動脈 再通，獲得早期再灌注，從而挽救瀕危心肌，縮小梗死面積，對改善心功能及其預(yù)后具有重要的臨床意義 ?［1.2］ 。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分病人在梗死相關(guān)冠狀動脈再通后，即缺血心肌再灌注時，心功能無改善，甚至惡化，且室性心動過速、心室纖顫發(fā)生率增加，認(rèn)為是再灌注性損傷所致 ?［3.4］ 。如何減輕心肌缺血再灌注損傷，從而取得較好的“凈效應(yīng)”，是目前研究的熱點課題。中醫(yī)并無關(guān)于缺血再灌注損傷的描述，對急性心肌梗死病人多以“胸痹”“心痛”描述，急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)胸悶、胸部刺痛、面色蒼白、舌暗、脈澀等血瘀氣虛癥狀，故治療宜化瘀通脈、行氣止痛 ?［5.6］ 。血府逐瘀湯為臨床常用的理血劑，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，多用于治療胸中血瘀證 ?［7］ 。有研究顯示，該方可用于急性心肌梗死性心律失常的治療，有助于改善心功能 ?［8］ 。既往研究多采用左室射血分級、心肌損傷標(biāo)志物等評價心功能改善情況，且上述指標(biāo)可評估急性心肌梗死病人的危險分級，繼而影響治療決策，但僅利用常規(guī)指標(biāo)無法精準(zhǔn)判斷經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后心臟細(xì)微的功能變化。近年來，心臟磁共振成像（CMR）近年來在世界范圍得到普遍推廣，可全面評估 心臟形態(tài)、功能、解剖及存活心肌情況，定性及定量評 估存活心肌功能，是評估梗死后心肌細(xì)微變化的最佳成像方式 ?［9.10］ 。本研究基于CMR評估血府逐瘀方對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月—2022年12月于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的364例急性心肌梗死病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各182例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［11］ ，存在典型的缺血性胸痛的臨床癥狀、動態(tài)演變心電圖表現(xiàn)、實驗室檢查中肌酸激酶同工酶（CK.MB）或心肌肌鈣蛋白I（cTnI）超過正常上限2倍；參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 ?［12］ 中胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為心血瘀阻證，以胸部刺痛、絞痛、胸悶等為主癥，心悸不寧為次癥，舌紫暗，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受PCI治療；病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度心律失常；對研究使用藥物過敏；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾??；心功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

兩組均參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》 ?［13］ 予以PCI治療。對照組術(shù)后常規(guī)予以西藥常規(guī)治療、健康宣教等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以血府逐瘀方，PCI后次日服用中藥血府逐瘀湯，組方：桃仁12 g，牛膝10 g，當(dāng)歸、生地黃、紅花各9 g， 枳殼、赤芍、桔梗、川芎各6 g，柴胡、甘草各3 g。濃煎400 mL， 每日1次，溫服，連續(xù)服用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌損傷標(biāo)志物

分別于治療前（PCI前）、治療后7 d采集病人空腹靜脈血4 mL，離心處理（3 000 r/min，離心10 min）取上層清液，檢測cTnI（化學(xué)發(fā)光法）、 N末端腦鈉肽前體（NT.proBNP，酶聯(lián)熒光分析法）及CK.MB（免疫抑制法）。

1.3.2 CMR檢查

參照相關(guān)文獻(xiàn)［14］，分別于治療前（PCI前）、治療后7 d使用GE3.0T 磁共振掃描裝置完成覆蓋全心的電影成像掃描。應(yīng)用CVl42軟件半自動定量分析CMR測量參數(shù)，包括梗死程度（MIS）、缺血危險區(qū)面積（AAR）及心肌挽救指數(shù)（MSI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，組間比較采用 ?t 檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞ 0.05）。詳見表1。

2.2 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

治療后，兩組cTnI、CK.MB及NT.proBNP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組CMR參數(shù)比較

治療后，兩組MIS、AAR均較治療前降低，MSI高于對照組，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

雖然再灌注是挽救缺血心肌和減少心肌壞死的最佳方法，但血運再重建可能引發(fā)缺血再灌注損傷，導(dǎo)致微血管損傷和心肌細(xì)胞壞死 ?［15.16］ 。盡管心肌再灌注過程不斷改善、再灌注時效、PCI技術(shù)和維持梗死相關(guān)冠狀動脈通暢的抗血小板聚集和抗血栓藥物的進(jìn)步，尚無有效的治療方法預(yù)防心肌再灌注損傷 ?［17］ 。PCI術(shù)后心肌再灌注損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氧化應(yīng)激、細(xì)胞內(nèi)Ca ?2＋ 過載、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔打開等參與心肌再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展 ?［1，18.19］ 。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心肌再灌注損傷出現(xiàn)的心悸、胸悶、呼吸不暢等癥狀與“胸痹”“心悸”對應(yīng)，故認(rèn)為心肌再灌注損傷屬本虛標(biāo)實，與心、肝、腎、脾等相關(guān)，氣血陰陽不足或肝腎失調(diào)，血瘀、氣滯等邪氣阻滯心脈，使胸陽痹阻、氣機(jī)不暢而致本病發(fā)生 ?［20］ 。治療宜益氣活血、祛瘀通絡(luò)，方用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》 ?［21］ ，方中桃仁、川芎、紅花、當(dāng)歸活血通經(jīng)、行氣止痛，牛膝引血下行、通經(jīng)活絡(luò)；赤芍清熱解毒；生地黃、桃仁養(yǎng)陰通府；桔梗、枳殼宣降理氣，一升一降；柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽；甘草調(diào)和藥性。該方配伍有3個特點，其一，活血藥與行氣藥配合使用，血中瘀滯、宣暢氣分郁結(jié)；其二，活血化瘀兼顧養(yǎng)血養(yǎng)陰；其三，升降配合，既能升陽化氣，又能降泄下行。全方共用，活血養(yǎng)血并行、祛瘀行氣并重，兼氣機(jī)升降?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，血府逐瘀湯中紅花、桃仁、牛膝、當(dāng)歸可增加冠狀動脈血流量、抗心肌缺血 ?［1，22.23］ 。川芎的有效成分可抑制血小板聚集，降低血液黏度 ?［24］ ；赤芍的有效成分可減少心肌細(xì)胞耗氧量，提高心肌耐氧能力，同時增加血流量，改善心肌功能 ?［25］ 。因此，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服血府逐瘀湯可增加心肌組織灌注，減少心肌耗氧量，改善心肌循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀方有助于改善急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物水平。

心肌再灌注損傷的潛在機(jī)制是多因素的，具有多種病理生理因素（如氧化應(yīng)激、鈣過載、炎癥和細(xì)胞凋亡），由于各種代償機(jī)制的存在，心臟超聲評價心臟收縮功能的傳統(tǒng)指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)隨著疾病的進(jìn)展表現(xiàn)為正常，但實際心肌收縮功能已有不同程度的損傷 ?［26.28］ 。CMR是基于組織中質(zhì)子的基本核磁特性表征缺血損傷，可檢測并量化心肌局部微小形變。本研究基于CMR技術(shù)評估急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷，并從梗死病理角度證實血府逐瘀湯對缺血再灌注損傷具有防治作用，結(jié)果顯示，血府逐瘀方有助于改善急性心肌梗死病人PCI術(shù)后CMR參數(shù)。CMR技術(shù)對評估急性心肌梗死后心肌梗死范圍具有重要的臨床意義。Huo等 ?［29］ 研究顯示，CMR評價參數(shù)的縱向應(yīng)變收縮期峰值截斷值為13.14%，可區(qū)分急性心肌梗死病人心肌梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域。一項前瞻性觀察研究對血運重建后的急性心肌梗死病人隨訪發(fā)現(xiàn)，CMR測定顯示病人的MIS、AAR、MSI等參數(shù)指標(biāo)均受損，且MIS、AAR、MSI可預(yù)測PCI術(shù)后主要不良心血管事件 ?［30］ 。Wang等 ?［31］ 通過CMR技術(shù)評價參附注射液對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后再灌注損傷的影響，可從心肌局部微小形變證實中藥方劑的效用。上述研究為評價急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷提供了依據(jù)。

綜上所述，血府逐瘀方有助于減輕急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷，CMR可檢測并量化心肌局部微小形變，作為早期識別急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的獨特工具。急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心臟功能恢復(fù)是一個緩慢并復(fù)雜的過程，本研究受各種因素限制僅觀察了術(shù)后近期CMR對血府逐瘀方改善急性心肌梗死病人PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的定量評估，今后將延長觀察時間進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?ORISTRELL G， RIBERA A.Evolution of the prognosis of acute myocardial infarction［J］.Medicina Clinica，2023，160（3）：118.120.

［2］ ?王海燕. 急性心肌梗死患者介入術(shù)后缺血再灌注損傷發(fā)生的影響因素分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（6）：843.845.

［3］ ?SCHFER A， KNIG T，BAUERSACHS J， et al .Novel therapeutic strategies to reduce reperfusion injury after acute myocardial infarction［J］.Current Problems in Cardiology，2022，47（12）：101398.

［4］ ?張兵， 何順雨.急性心肌梗死溶栓再灌注性心律失常的發(fā)病特點及防治措施［J］.中國醫(yī)藥指南，2021，19（10）：92.93.

［5］ ?馮妍， 王以新，馬涵英，等.急性心肌梗死不同兼癥及合并病中醫(yī)治療方案優(yōu)化研究［J］.中國醫(yī)藥，2019，14（12）：1769.1773.

［6］ ?袁國強(qiáng)， 常成成，王芳，等.基于脈絡(luò)學(xué)說“孫絡(luò).微血管”概念探討急性心肌梗死再灌注后無再流的防治［J］.中國中醫(yī)急癥，2023，32（2）：256.259.

［7］ ?臧紅玉. 氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者采用血府逐瘀湯治療的效果觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2023，27（10）：90.92.

［8］ ?張秋， 周慧君，林楠，等.加味血府逐瘀湯聯(lián)合胺碘酮對急性心肌梗死后室性心律失?；颊吲R床療效的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2021，30（3）：498.501.

［9］ ?BEIJNINK C W H， VAN DER ?HOEVEN N W，KONIJNENBERG L S F， ?et al .Cardiac MRI to visualize myocardial damage after ST.segment elevation myocardial infarction：a review of its histologic validation［J］.Radiology，2021，301（1）：4.18.

［10］ ?李子文， 周瑩.心臟磁共振技術(shù)在急性心肌梗死再灌注損傷中的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2021，42（11）：1020.1023.

［11］ ?蔣世亮， 季曉平，張運.美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會發(fā)布關(guān)于ST段抬高型急性心肌梗死治療指南（2004年修訂版）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（1）：62.64.

［12］ ?吳勉華， 王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：139.140.

［13］ ?中華 醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）［J］.中華心血管病雜志，2016，44（5）：382.400.

［14］ ??BAIKOUSSIS N G， APOSTOLAKIS E，PAPAKONSTANTINOU N A， et al . Safety of magnetic resonance imaging in patients with implanted cardiac prostheses and metallic cardiovascular electronic devices［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2011，91（6）：2006.2011.

［15］ ?HAUSENLOY D J， CHILIAN W，CREA F， et al .The coronary circulation in acute myocardial ischaemia/reperfusion injury：a target for cardioprotection［J］.Cardiovascular Research，2019，115（7）：1143.1155.

［16］ ?周湘， 鄒劍杰，羅曉鳴，等.急性心肌梗死患者PCI治療后再灌注心律失常發(fā)生率及與其臨床特征的相關(guān)性研究［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（8）：39.43.

［17］ ?HE J Z， BELLENGER N G，LUDMAN A J， et al .Treatment of myocardial ischaemia.reperfusion injury in patients with ST.segment elevation myocardial infarction：promise，disappointment，and hope［J］.Reviews in Cardiovascular Medicine，2022，23（1）：23.

［18］ ?ROUT A， TANTRY U S，NOVAKOVIC M， et al .Targeted pharmacotherapy for ischemia reperfusion injury in acute myocardial infarction［J］.Expert Opinion on Pharmacotherapy，2020，21（15）：1851.1865.

［19］ ?王輝. 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后再灌注心律失常危險因素研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2022，16（16）：73.75.

［20］ ?陳相， 敖杰男.淺談心肌缺血再灌注的中醫(yī)病機(jī)及其防治［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（6）：697.699.

［21］ ?韓澤華. 血府逐瘀湯組成藥物藥理梳理及驗案舉隅［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2020，39（1）：69.71.

［22］ ?吳劍宏， 陳幸誼.血府逐瘀湯方劑的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展［J］.中成藥，2013，35（5）：1054.1058.

［23］ ?楊紫薇， 高佳慧，陳建美，等.血府逐瘀湯治療冠心病的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究［J］.海峽藥學(xué)，2022，34（2）：10.15.

［24］ ?白敏， 劉爍，張娟利，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接探究川芎.丹參藥對治療心腦血管疾病的作用機(jī)制［J］.中國藥師，2022，25（1）：18.26;48.

［25］ ?周昊言， 孫若嵐，季千惠，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理.分子對接解析川芎.赤芍藥對干預(yù)腦缺血的作用機(jī)制［J］.中國中藥雜志，2021，46（12）：3007.3015.

［26］ ?WANG J X， YANG M X，YANG Z， et al .Long.term prognostic value of myocardial viability by myocardial contrast echocardiography in patients after acute myocardial infarction：a systematic review and meta.analysis［J］.Medicina，2022，58（10）：1429.

［27］ ?王磊， 郝季春，馬東，等.左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（14）：2392.2395.

［28］ ?高翔宇， 李衛(wèi)萍，賀毅，等.急性心肌梗死缺血/再灌注損傷的機(jī)制及其藥物防治進(jìn)展［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（20）：2237.2241.

［29］ ?HUO H B， DAI X，LI S M， et al .Diagnostic accuracy of cardiac magnetic resonance tissue tracking technology for differentiating between acute and chronic myocardial infarction［J］.Quantitative Imaging in Medicine and Surgery，2021，11（7）：3070.3081.

［30］ ?DIEKMANN J， KOENIG T，THACKERAY J T， et al .Cardiac fibroblast activation in patients early after acute myocardial infarction：integration with MR tissue characterization and subsequent functional outcome［J］.Journal of Nuclear Medicine，2022，63（9）：1415.1423.

［31］ ?WANG X， MIAO H T，YAN Y， et al .Effect of Shenfu injection on reperfusion injury in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction：a pilot randomized clinical trial［J］.Frontiers in Cardiovascular Medicine，2021，8：736526.

（收稿日期：2023.08.08）

（本文編輯 薛妮）