應(yīng)用四維自動左房定量評價(jià)技術(shù)測定非ST段抬高型心肌梗死病人左房心肌力學(xué)變化

范麗群 李陽 冉紅 張平洋

摘要 目的： 探討利用四維自動左房定量評價(jià)技術(shù)（4D Auto LAQ）測定非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病人左房心肌力學(xué)改變的效果。 方法： 選取36例經(jīng)臨床確診為NSTEMI的病人為研究組，另選取同期30名健康體檢者為對照組。所有研究對象均接受超聲心動圖、心肌酶譜及血生化檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）及二尖瓣舒張?jiān)缙?晚期峰值血流速度比值（E/A）；利用4D Auto LAQ測定左房心肌應(yīng)變及容積，獲得左房收縮期長軸（LASr）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LASr.c）、舒張?jiān)缙陂L軸（LAScd）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LAScd.c）、舒張晚期長軸（LASct）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LASct.c），綜合評價(jià)左房儲備功能、管道功能和泵功能。記錄左心房容積參數(shù)，包括左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin）、左房收縮前期容積（LAVpreA）、左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF），計(jì)算左房最大擴(kuò)張指數(shù)（LAEI）、被動排空分?jǐn)?shù)（LAPEF）及主動排空分?jǐn)?shù)（LAAEF）。 結(jié)果： 與對照組比較，研究組LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A減?。?P ＜0.05），LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大（ P ＜0.001）。與對照組比較，研究組血清超敏肌鈣蛋白I（hs.cTnI）增高 （ P ＜0.001）。NSTEMI病人hs.cTnI與LAPEF、E/A呈負(fù)相關(guān)（ r 值分別為－0.59，－0.56， ?P ＜0.01），與LAScd、LAScd.c及LAVpreA呈正相關(guān)（ r 值分別為0.63，0.65，0.55， P ＜0.001）。 結(jié)論： NSTEMI病人收縮期左房縱向心肌應(yīng)變減小，環(huán)向應(yīng)變無明顯改變，利用4D Auto LAQ為全面評價(jià)左房功能及判斷NSTEMI病情提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?非ST抬高型心肌梗死；四維自動左房定量評價(jià)技術(shù)；左心房；心肌力學(xué)

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.019

非ST段抬高型心肌梗死（non.ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是常見的急性冠脈綜合征之一，由于病人發(fā)病癥狀不典型被忽視或延誤診斷，NSTEMI易發(fā)展成為ST段抬高型心肌梗死，且并發(fā)癥較多，因此，需對NSTEMI進(jìn)行及時(shí)診斷并正確評估病情 ?［1］ 。相關(guān)研究顯示，左房功能與心血管病事件發(fā)生或預(yù)后相關(guān) ?［2.3］ ，在心肌梗死病人臨床診治工作中，多關(guān)注左心室改變。有研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)觀察急性心肌梗死病人左房應(yīng)變并用于評估病情變化 ?［4］ 。本研究旨在利用四維自動左房定量評價(jià)技術(shù) （the 4.dimensional automated left atrial quantification， 4D Auto LAQ）測定NSTEMI病人左心房縱向和環(huán)向心肌力學(xué)改變，并探討其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年12月在南京市雨花醫(yī)院住院治療的NSTEMI病人36例為研究組 ，其中男21例，女15例，年齡52～71（61.22±6.45）歲。同期選取年齡、性別匹配的30名健康體檢者為對照組，其中男18名，女12名，年齡45～68（60.53±7.21）歲。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間＞30 min的缺血性胸痛，含服硝酸甘油治療無效；心肌酶升高，即磷酸肌酸激酶大于正常上限2倍或（和）肌鈣蛋白升高；18導(dǎo)聯(lián)心電圖未見病理性Q波及ST段抬高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型心絞痛及ST段抬高型心肌梗死；Ⅲ級或Ⅳ級心功能不全；合并腦血管意外史、外周血管病史、自身免疫性疾病史、肝腎功能不全病史；近期創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤或合并嚴(yán)重感染病史等；常規(guī)心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的由節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。

1.2 檢查儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

采用 GE Vivid E95（睿智版）彩色多普勒超聲診斷儀，配有常規(guī)二維及四維的4V探頭，頻率1.5～4.0 MHz，內(nèi)置4D Auto LAQ分析軟件。

1.2.2 圖像采集及分析

檢查時(shí)，受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，囑其平靜呼吸，首先進(jìn)行常規(guī)超聲心動圖檢查，采集左室長軸切面M型超聲圖像，測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室短軸縮短率（LVFS）、LVEF及每搏量（SV）。取病人心尖四腔切面，應(yīng)用PW在二尖瓣口獲得舒張期前向血流頻譜，測定二尖瓣舒張?jiān)缙?晚期峰值血流速度比值（E/A），此后啟動4D模式，調(diào)節(jié)幀頻約25幀/s（＞心率的40%），采集連續(xù)3個(gè)或4個(gè)心動周期的實(shí)時(shí)三維全容積圖像并存儲。此后進(jìn)入4D Auto LAQ測量模式，在心臟收縮末期的每個(gè)平面上設(shè)置界標(biāo)并調(diào)整二尖瓣中心，清楚顯示二尖瓣環(huán)及左房各壁，設(shè)置QRS波開始為采集圖像參考點(diǎn)，依照操作步驟自動生成心內(nèi)膜網(wǎng)，必要時(shí)手動調(diào)整并逐步完成應(yīng)變及容積的測量，獲得左心房應(yīng)變參數(shù)及左心房容積指標(biāo) ?［5］ ，包括左房收縮期長軸（LASr）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LASr.c）、舒張?jiān)缙陂L軸（LAScd）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LAScd.c）、舒張晚期長軸（LASct）及環(huán)向心肌應(yīng)變（LASct.c），綜合評估左房儲備功能、管道功能和泵功能。記錄左心房容積參數(shù)：包括左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin）、左房收縮前期容積（LAVpreA）、左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF），計(jì)算左房最大擴(kuò)張指數(shù)（LAEI）、被動排空分?jǐn)?shù)（LAPEF）及主動排空分?jǐn)?shù)（LAAEF）。LAEI＝（LAVmax－LAVmin）/ LAVmin，LAAEF＝（LAVpreA×LAVmin）/LAVpreA×100%，LAPEF＝（LAVmax×LAVpreA）/AVmax×100%。

重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取研究組和對照組各10個(gè)樣本量，經(jīng)2名專業(yè)醫(yī)生，在研究對象診斷及檢查結(jié)果的未知情況下獨(dú)立完成。每個(gè)研究對象分別測量2次，此后對同1名醫(yī)生的2次結(jié)果和兩名醫(yī)生的檢測結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)和差異性分析。

1.3 心肌酶及血生化檢測

NSTEMI病人入院后檢測心肌酶譜變化，包括 超敏肌鈣蛋白I（hs.cTnI）、N末端B型鈉尿肽前體 （NT.proBNP）水平、肌酸激酶同工酶（CK.MB）水平；抽取所有研究對象的空腹靜脈血進(jìn)行相關(guān)生化檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 ?t 檢驗(yàn)。采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

與對照組比較，研究組血清hs.cTnI增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.001）。詳見表1。

2.2 兩組超聲指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A減小，LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.001）。詳見表2、圖1及圖2。

2.3 hs.cTnI與血心肌酶學(xué)、生化指標(biāo)及超聲指標(biāo)的相關(guān)性分析

NSTEMI病人hs.cTnI與LAPEF、E/A呈負(fù)相關(guān)（ r 值分別為－0.59 ，－0.56， P ＜0.01），與LAScd、LAScd.c 及 LAVpreA呈正相關(guān)（ r 值分別0.63，0.65，0.55， P ＜ 0.001）。詳見表3。

2.4 重復(fù)性檢驗(yàn)（見表4、表5）

3 討 論

NSTEMI病人的常規(guī)超聲心動圖檢查無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常表現(xiàn)，多數(shù)情況下主要是依據(jù)心肌酶變化協(xié)助診斷 ?［6］ 。本研究結(jié)果顯示，研究組hs.cTnI高于對照組，兩組CK.MB、NT.proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于這些指標(biāo)受病程、心肌損害程度等影響 ?［7.8］ 。

4D Auto LAQ是一項(xiàng)基于實(shí)時(shí)三維超聲的左房心肌應(yīng)變分析技術(shù)，可準(zhǔn)確反映病理?xiàng)l件下左房心肌的縱向和環(huán)向應(yīng)變改變 ?［9.10］ 。本研究利用4D Auto LAQ技術(shù)分析靜息狀態(tài)下NSTEMI病人左房縱向及環(huán)向心肌力學(xué)改變特征，全面評價(jià)左房功能變化。左心房具有儲存、管道和泵功能。儲存功能是指左室收縮期（和等容舒張期）存儲回流肺靜脈血的能力；管道功能指二尖瓣打開后左房為肺靜脈血流入左室的通道；泵功能是指左室舒張末期左房收縮將左房血液進(jìn)一步泵入左室。已有研究顯示，實(shí)時(shí)三維超聲心動圖的LAEI、LAPEF及LAAEF分別反映左房的整體儲備功能、管道功能及泵功能 ?［11］ ，但不能反映左房心肌力學(xué)改變。左房肌較薄，由淺、深兩層組成，淺層肌橫行，環(huán)繞左、右心房；深層肌為左、右心房固有，呈拌狀或環(huán)狀，環(huán)形纖維環(huán)繞心耳及腔、肺靜脈口處。心房收縮時(shí)具有括約作用，可阻止血液逆流，左心房肌以環(huán)形肌為主。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組LAScd和LAScd.c均減小，即左房心肌縱向和環(huán)向應(yīng)變減低，故LAPEF明顯減小提示左房管道功能減低。E/A減小提示左室心肌舒張?jiān)缰衅谒沙诠δ芟陆担鹜谧蠓?左室壓力梯度減小，充盈入左室的血流阻力增大，流量減小，因此，左室充盈期結(jié)束時(shí)左房內(nèi)血液容量增大，即LAVpreA增大，提示左房管道功能下降，與相關(guān)研究結(jié)果 ?［5］ 一致。NSTEMI病人心肌缺血所致左室心肌應(yīng)變受損 ?［12.13］ ，左 室舒張功能障礙是左房管道功能降低的主要原因。同時(shí)本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，hs.cTnI與LAScd、LAScd.c和E/A呈負(fù)相關(guān)（ P ＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，NSTEMI病人左房泵功能（LAAEF）增強(qiáng)，與汪健飛等 ?［14］ 研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，NSTEMI病人左房縱向心肌房縮期應(yīng)變（LASct）和環(huán)向應(yīng)變（LASct.c）均增大，這是左房泵功能增強(qiáng)的基礎(chǔ)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，房縮期心房肌應(yīng)變指標(biāo)與血hs.cTnI水平無明顯相關(guān)性。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn) ?［4，6，12］ ，考慮左房泵功能增強(qiáng)是病人管道功能下降引起的代償性結(jié)果。NSTEMI病人LAEI與健康體檢者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示病人左房整體儲備功能無明顯變化，與相關(guān)研究 ?［4，14］ 對急性心肌梗死病人左房儲備功能下降不一致，認(rèn)為心肌缺血缺氧、左房松弛擴(kuò)張能力減低和左房重構(gòu)是左房儲備功能受損的主要原因。分析本研究結(jié)果是由于NSTEMI病人缺血改變及繼發(fā)性重構(gòu)主要發(fā)生在左室心內(nèi)膜下心肌，病人左房整體收縮分?jǐn)?shù)及左室整體收縮功能和容積大小無顯著改變。病人LASr減小，但LASr.c無明顯改變，提示心肌縱向應(yīng)變減小，環(huán)向應(yīng)變無明顯變化。分析病人缺血主要是縱向左房心肌、左房心肌以環(huán)形肌為主，因此，左房整體儲備功能無顯著變化。

綜上所述，NSTEM病人基于4D Auto LAQ技術(shù) 測定左房心肌力學(xué)有特征性改變，其縱向與環(huán)向心肌 應(yīng)變改變存在不平行性，應(yīng)用4D Auto LAQ有助于準(zhǔn)確、全面觀察病人左房功能改變及臨床醫(yī)生對NSTEMI病人病情的正確評估和治療方案的確立。

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（收稿日期：2023.01.17）

（本文編輯 薛妮）