1例前列腺增生老年男性并發(fā)多部位感染的案例分析

摘 要 目的：分析1例老年男性前列腺增生伴泌尿系統和肺部感染的案例，探討老年患者同時發(fā)生多部位感染時診療方案的確定及用藥合理性。方法：患者入院后出現感染指標升高和呼吸系統癥狀，須結合患者情況確定抗感染方案，分析抗感染藥物聯合使用的合理性。結果：醫(yī)師、臨床藥師共同確立抗感染的方案、藥師進行藥學監(jiān)護，患者情況逐漸好轉。結論：本例反映了在感染性疾病治療過程中需要醫(yī)生與藥師合作調整治療方案，守護病患健康。

關鍵詞 前列腺增生 泌尿系統感染 肺部感染 用藥調整

中圖分類號：R697.34； R969.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）07-0067-04

引用本文 李曼， 謝寧， 李偉亮. 1例前列腺增生老年男性并發(fā)多部位感染的案例分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（7）： 67-70.

基金項目：上海市青浦區(qū)學科帶頭人項目（XD2023-9）；長三角數字干線青浦區(qū)科技發(fā)展基金項目（QKY2023-07）；上海市青浦區(qū)醫(yī)苑新星項目（YY2023-14）；上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會項目（W2021-07）

Case analysis of an elderly man with prostatic hyperplasia complicated by multiple-site infection

LI Man1， XIE Ning1， LI Weiliang2

（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Urologic Surgery， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201799， China）

ABSTRACT Objective： To analyze a case of prostatic hyperplasia complicated by urinary tract and pulmonary infection in an elderly male， and explore the determination of the diagnosis and treatment plan and the rationality of the medication with simultaneous multi-site infections. Methods： After admitting to the hospital， the patient manifested as elevated infection indicators and respiratory symptoms. The anti-infective regimen was determined based on the patient’s condition， and the rationality of the combined use of anti-infective drugs was analyzed. Results： The anti-infective regimen was jointly established by physician and clinical pharmacist， the pharmaceutical monitoring was carried out by pharmacist， the patient’s condition was gradually improved. Conclusion： This case illustrates that physician and pharmacist cooperation is necessary in the treatment of infectious diseases for adjusting the treatment plan and protecting the health of patients.

KEY WORDS prostatic hyperplasia； urinary tract infection； pulmonary infection； medication modification

老年人作為特殊的群體，基礎疾病多，機體防御功能低下，發(fā)生多部位感染后抗菌藥物的選擇要兼顧多部位的致病菌[1]，同時需考慮的因素還包括患者的營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)等方面，治療方案的制定也更為復雜?！?019年全球衛(wèi)生估計報告》指出，肺炎等下呼吸道感染是最致命的傳染性疾病，是全球第四大死因[2]，危害巨大。本案例為臨床藥師參與1例前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH））、泌尿系統感染伴肺部感染患者的診治過程及用藥方案分析，以期對臨床診療及監(jiān)護提供參考。

1 病例報告

患者，男，88歲，體質量50 kg，1 d前無明顯誘因下出現排尿不暢，伴肉眼可見鮮紅色血尿，并伴有尿頻、尿急，無腰部酸痛不適，無惡心嘔吐，無尿中沙石樣物質排出。2024年2月14日超聲提示前列腺增生伴尿潴留；膀胱內混合回聲，考慮血塊。為進一步治療，門診以“血尿”收治入院?；颊叨嗄昵靶小扒傲邢匐娗行g”；近5年內多次因復雜性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生門診治療，為手術10年后的再次增生。既往高血壓病史20年，口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療；腦梗死病史，未口服藥物。30年前行胃大部切除術；青霉素過敏。無吸煙、飲酒史。?？茩z查：前列腺指檢Ⅱ度增大，質韌，無明顯結節(jié)，壓痛陰性。查體：體溫37.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓124/78 mmHg。其他無殊。

入院后，初步診斷為前列腺增生，尿道狹窄，泌尿道感染，血尿，高血壓病2級（中危）。當天給予膀胱持續(xù)沖洗。2月15日患者無畏寒發(fā)熱，無新增不適，一般情況可?；烇@示患者血常規(guī)白細胞計數10.84×10⁹/L，中性粒細胞百分比84.1%，淋巴細胞百分比9.2%；總蛋白46.3 g/L，白蛋白28.1 g/L，鈉127 mmol/L，氯91 mmol/L，尿素氮7.63 mmol/L。據此，考慮患者尿路感染，給予氨曲南1 g bid ivgtt抗感染治療，以間苯三酚160 mg qd ivgtt解痙止痛。持續(xù)治療至2月17日，均無新增不適，血常規(guī)示白細胞計數9.25×10⁹/L，中性粒細胞百分比86.9%，白細胞計數有所下降；免疫報告示總前列腺特異性抗原20.5 ng/mL。

2月18日查房時患者出現咳嗽癥狀，程度較劇，體溫36.5 ℃，無畏寒發(fā)熱等不適。給予肺力咳合劑20 mL tid po緩解癥狀。

考慮到患者高齡，有基礎疾病，查胸部CT、泌尿系統CT、送檢痰培養(yǎng)以進一步評估病情。當日泌尿系統CT顯示膀胱內積血，前列腺增生。繼續(xù)以氨曲南抗感染。2月19日胸部CT顯示兩肺散在滲出性改變伴實變，兩側胸腔積液。更改抗感染治療方案，氨曲南予以加量至2 g bid ivgtt，并聯合奈諾沙星0.5 g qd ivgtt抗感染治療?；颊咴V尿頻、尿急癥狀緩解，遂停用間苯三酚；給予人血白蛋白10 g qd ivgtt治療低蛋白血癥；氨溴索30 mg bid ivgtt祛痰治療。2月20日患者稍有氣促表現，咳嗽無明顯好轉。血氣分析示氧分壓59 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂予3 L/min持續(xù)吸氧。上述聯合抗感染及祛痰治療至2月22日，患者仍有咳嗽，無明顯好轉。復查血氣示氧分壓69 mmHg，較前稍好轉。2月19日送檢的痰培養(yǎng)示陰性，維持原治療方案。

至2月23日，患者咳嗽較前好轉，無胸悶、氣促等不適，遂停止膀胱持續(xù)沖洗。2月25日患者僅偶有咳嗽，較前好轉，停用奈諾沙星。復查白細胞計數6.48×10⁹/L，中性粒細胞百分比75.7%；總蛋白50.4 g/L，白蛋白34.5 g/L，較前好轉，遂停用人血白蛋白，其他無殊。以氨曲南繼續(xù)抗感染至2月27日，咳嗽明顯好轉，病情趨于平穩(wěn)，停用氨曲南、氨溴索。當日行前列腺MRI示前列腺增生，給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg qn po，非那雄胺片5 mg qn po出院帶藥治療。

2 討論

2.1 長期泌尿系感染的原因及抗感染方案分析

BPH是引起中老年男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最常見疾病，該癥候群包括儲尿期、排尿期和排尿后期癥狀。儲尿期癥狀有尿急、尿頻、急迫性尿失禁和夜尿增多等；排尿期癥狀有尿流變細、尿流分叉、尿流間斷、尿躊躇等；排尿后期癥狀有排尿后滴瀝、尿不盡等。BPH的發(fā)病率高，并隨著年齡的增長而增加。50歲以上男性群體的發(fā)病率大約20%，60歲時大于50%，80歲以上男性高達83%[3]。BPH主要因前列腺移行帶的間質病變所致[4]，從而對尿道造成壓迫。BPH引起的LUTS對老年患者的生活質量影響較大，嚴重者還可以造成腎功能的損害，引起血尿、尿路感染等并發(fā)癥，危及生命健康[5]。BPH患者長期的排尿不暢導致功能性后尿道的長度延長和壓力增高，進而影響膀胱的排尿功能，造成尿液中脫落上皮成分的比例增加，因此細菌易滋生、繁殖，可導致泌尿系統的感染[6]；對于高齡患者，其本身感染的機會會增加。這也是本例患者長期泌尿系統感染的原因所在。

該患者入院后初始用于泌尿系統感染的藥物為氨曲南，該藥物屬于窄譜、單環(huán)類β-內酰胺類藥物，適用于治療敏感的革蘭陰性菌所致感染。泌尿系統感染常見的致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等菌群。該患者近5年內多次因復雜性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生門診治療，多次反復使用抗菌藥物，耐藥菌感染可能性大，而氨曲南因其窄譜的特征臨床應用較少，其對細菌產生的β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，并具有免疫原性弱、與頭孢菌素的交叉過敏反應少、腎毒性低等優(yōu)勢[7]。氨曲南主要經腎臟排泄，因此劑量較小就能發(fā)揮泌尿道殺菌的作用，臨床藥師對醫(yī)師制定的抗感染方案表示贊同。氨曲南在使用時，需提醒沖配人員先使用注射用水溶解再稀釋至輸液中，藥物在輸液中的濃度不能超過2%，滴注時間在20～60 min內[8]，準確的配制是療效發(fā)揮的基礎，應予以重視。

2.2 肺部感染抗感染方案分析

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指在入院48 h后新發(fā)的肺炎（患者在院期間未接受有創(chuàng)性機械通氣、未處于病原感染的潛伏期）[9]，其比例位居院內感染的首位[10]。而社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在院外發(fā)生的肺實質感染，包括入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎[11-12]。我國高齡老年CAP住院病死率高達11.9%[13]。高齡和基礎疾病是老年CAP發(fā)生不良預后的首要危險因素，年齡超過85歲是老年CAP死亡的獨立危險因素[14]。本例患者于入院第2天血常規(guī)示白細胞計數和中性粒細胞百分比高于正常值，第5天出現呼吸系統癥狀，同時CT顯示兩肺散在滲出性改變伴實變，無發(fā)熱及膿性痰。在泌尿系統感染存在的情況下，患者出現感染指標升高究竟是泌尿系統感染所致還是肺部感染所致無法確定，也沒有證據表明患者是否處于病原感染的潛伏期，因此患者的肺部感染為社區(qū)發(fā)病還是醫(yī)院發(fā)病有待商榷。對患者病情進行評估，CURB-65評分符合尿素氮>7 mmol/L、年齡≥65歲，評分2分，為中?；颊?。

有基礎疾病的老年患者出現肺部感染時，感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，氨曲南為治療革蘭陰性菌的窄譜抗菌藥物。時值冬春交替多種病原體混合感染的高發(fā)季節(jié)，老年人應警惕混合感染的情況；同時基于該患者為高齡，并合并胸腔積液、低蛋白血癥、淋巴細胞比率低、呼吸衰竭等影響預后的指標[5]，在治療時不能掉以輕心，因此認為采用氨曲南聯合奈諾沙星的抗感染方案合理。

治療中，在臨床藥師的建議下，考慮患者存在高危因素，易發(fā)展為重癥感染，因此將氨曲南加量至2 g bid ivgtt，并在患者呼吸道癥狀減輕后及時建議停用奈諾沙星。目前對于肺部感染抗感染的療程仍存在爭議，總體上以病情變化為指導。隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）顯示，在CAP治療中，5 d的短程抗生素與7 d以上長程抗生素治療療效相當，不良事件無明顯差異[15]。但由于僅為少數研究的結論，抗感染的療程與有效性之間的關系需要更多的高質量臨床研究予以驗證。對于該患者而言，臨床藥師認為患者在癥狀、體征明顯緩解后停止抗菌藥物的聯合用藥是合理的。

本研究對1例老年前列腺增生、泌尿系統感染、肺部感染患者的診療過程及用藥合理性進行了探討，對用藥劑量、治療的療程等方面進行分析。氨曲南對于上述兩種感染均能發(fā)揮療效，但用藥劑量應予以注意。在治療過程中，臨床藥師協助醫(yī)師進行抗感染方案確定，并對患者進行了全面的用藥監(jiān)護，表明了其在臨床治療工作中可發(fā)揮重要作用。

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