保護(hù)性造口在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)中的安全性及有效性研究

朱融慧 周興艦 邱鋮 郭超陽(yáng)

【摘要】 目的：探討保護(hù)性造口在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2019年9月—2023年4月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的70例行腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，將未接受保護(hù)性造口患者設(shè)為對(duì)照組（n=38），接受預(yù)防性末端回腸造口術(shù)患者設(shè)為觀(guān)察組（n=32）。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子水平、大便失禁狀況及并發(fā)癥。結(jié)果：觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，首次排便時(shí)間、首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后72 h兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）與中性粒細(xì)胞（N）均較術(shù)后24 h下降，且觀(guān)察組CRP、N均低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組Wexner失禁評(píng)分均下降，術(shù)后1、3、6個(gè)月歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生命質(zhì)量問(wèn)卷-C30（QLQ-C30）得分呈上升趨勢(shì)，且觀(guān)察組Wexner失禁評(píng)分低于對(duì)照組，EORTC QLQ-C30得分均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.25%）低于對(duì)照組（23.68%）（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)患者予以保護(hù)性造口具有較好安全性，能促進(jìn)肛門(mén)功能恢復(fù)，對(duì)機(jī)體影響較小，并可提升生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 保護(hù)性造口 腹腔鏡 超低位直腸癌根治術(shù) 安全性 有效性

Study on the Safety and Efficacy of Protective Ostomy in Laparoscopic Radical Resection of Ultra-low Rectal Cancer/ZHU Ronghui， ZHOU Xingjian， QIU Cheng， GUO Chaoyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -143

[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of protective ostomy in laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer. Method： The clinical data of 70 patients undergoing laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer treated in Pingxiang People's Hospital from September 2019 to April 2023 were retrospectively analyzed. Patients who did not receive protective ostomy were set as the control group （n=38） and patients who received prophylactic terminal ileostomy were set as the observation group （n=32）. Perioperative indexes， inflammatory factors levels， situation of fecal incontinence and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of observation group was longer than that of control group， and the first defecation time， first exhaust time and postoperative hospitalization time were shorter than those of control group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. C reactive protein （CRP） and neutrophil （N） in both groups were decreased 72 h after surgery compared with 24 h after surgery， and CRP and N in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The Wexner incontinence scores in both groups were decreased 6 months after surgery， and the european organization for research and treatment of cancer （EORTC） quality of life questionnaire （QLQ-C30） scores showed an increasing trend 1， 3，

6 months after surgery， and the Wexner incontinence score of the observation group was lower than that of the control group， EORTC QLQ-C30 scores were higher than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of observation group （6.25%） was lower than that of control group （23.68%） （P<0.05）. Conclusion： Protective ostomy for patients undergoing radical ultra-low rectal cancer under laparoscope has good safety， can promote the recovery of anal function， has less impact on the body， and can improve the quality of life.

[Key words] Protective ostomy Laparoscope Radical resection of ultra-low rectal cancer Safety Efficacy

First-author's address： Department of General Surgery Ⅲ， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.033

據(jù)統(tǒng)計(jì)，低位直腸癌在直腸癌中占65%～75%，其中超低位直腸癌是指腫瘤位于肛緣上5 cm內(nèi)，目前臨床多以手術(shù)治療為主[1-2]。近年來(lái)，腹腔鏡下手術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為直腸癌首要治療手段，且成全了超低位直腸癌患者保肛的訴求，但術(shù)后仍有可能發(fā)生吻合口瘺，因此如何降低吻合口瘺的發(fā)生是目前臨床研究的重難點(diǎn)[3]。有研究指出，保護(hù)造口能有效避免吻合口瘺的出現(xiàn)或減輕吻合口瘺的臨床表現(xiàn)[4]，但又有學(xué)者指出保護(hù)性造口無(wú)法降低吻合口瘺發(fā)生率[5]。有關(guān)保護(hù)性造口是否可以有效降低腹腔鏡下超低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率目前仍有爭(zhēng)議?；诖?，本研究對(duì)保護(hù)性造口應(yīng)用于腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)中的安全性及有效性進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年9月—2023年4月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的70例直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為超低位直腸癌，且行超低位直腸癌根治術(shù)[6]；（2）腫瘤未侵及肛門(mén)外括約??；（3）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎等重要臟器病變；（2）精神系統(tǒng)疾病；（3）同時(shí)性多原發(fā)癌；（4）凝血功能障礙。將未接受保護(hù)性造口的患者設(shè)為對(duì)照組（n=38），接受預(yù)防性末端回腸造口術(shù)的患者設(shè)為觀(guān)察組（n=32）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均予以腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)，所有患者均取頭低足高大字位，給予氣管插管全身麻醉，運(yùn)用5孔法。手術(shù)在直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則指導(dǎo)下展開(kāi)：首先對(duì)腹腔進(jìn)行探查并清掃淋巴結(jié)，確定腫瘤位置；分離直腸上段至腹膜反折處，沿骶前筋膜在直腸后間隙分離至恥骨尖，沿盆叢與直腸系膜側(cè)壁間分離至肛提肌表面，離斷直腸懸韌帶，向下游離前壁，沿腹膜會(huì)陰筋膜至尾骨水平；運(yùn)用超聲刀分離乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，暴露左右輸尿管，提起直腸，女性患者則懸吊子宮極其附件，隨后將腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎，距腫瘤下緣2～3 cm處離斷腸管；在左麥?zhǔn)宵c(diǎn)延長(zhǎng)4 cm處使用保護(hù)套將切口進(jìn)行保護(hù)，小心拉出乙狀結(jié)腸至腹壁外，在腫瘤近端8～10 cm切斷；放置抵釘座，荷包縫合后回納至腹部；在肛門(mén)放置吻合器，吻合結(jié)束后仔細(xì)檢查切割圈，往盆腔中注入生理鹽水，經(jīng)肛門(mén)充氣查看是否漏氣，放置引流管。觀(guān)察組在根治術(shù)后行造口術(shù)，患者在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一半徑1～2 cm的圓形切口，十字分離，將末端回腸拖至腹腔外，支撐棒穿過(guò)回腸系膜形成支撐，沿腸管走行切開(kāi)回腸，翻開(kāi)與皮膚縫合形成造口袋，于術(shù)后3個(gè)月行造口還納術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排便時(shí)間、首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間并進(jìn)行比較。（2）炎癥因子：分別采集兩組空腹外周靜脈血4.0 mL，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后24、72 h的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平與中性粒細(xì)胞（N）絕對(duì)值。（3）大便失禁狀況：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月運(yùn)用Wexner失禁評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括生活方式、大便形狀、排氣、穿戴護(hù)墊4個(gè)方面，共5個(gè)項(xiàng)目，分別用0～4分表示不～總是，滿(mǎn)分0～20分，得分越高表明大便失禁越嚴(yán)重，肛門(mén)功能越差[7]。（4）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月評(píng)估歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生命質(zhì)量問(wèn)卷-C30（QLQ-C30）得分，由30個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，總分30～

126分，得分越高表明生活質(zhì)量越好[8]。（5）并發(fā)癥：該指標(biāo)用于評(píng)估安全性，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后切口感染、炎性腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺及切口脂肪液化發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；使用（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

兩組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，首次排便時(shí)間、首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前及術(shù)后24 h兩組CRP、N水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后72 h觀(guān)察組CRP、N水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后24、72 h兩組CRP、N水平均上升（P<0.05），與術(shù)后24 h比較，兩組術(shù)后72 h CRP、N水平均下降（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組大便失禁狀況比較

術(shù)前兩組Wexner失禁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組Wexner失禁評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；與術(shù)前比較，兩組Wexner失禁評(píng)分均下降（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組EORTC QLQ-C30得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀(guān)察組EORTC QLQ-C30得分均高于對(duì)照組（P<0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3、6個(gè)月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=3.987，P=0.046），見(jiàn)表6。

3 討論

直腸癌具有較高發(fā)病率與致死率，對(duì)人類(lèi)生命安全造成了巨大威脅，目前手術(shù)切除仍是其治療的主要方法[9]。超低位直腸癌是指腫瘤下緣在腹膜折返之下，與肛緣距離不超過(guò)5 cm的癌性病變，約占直腸癌的70%，超低位直腸癌腫瘤切除后，由于吻合口位置較低，常因吻合口張力過(guò)大出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，甚至引發(fā)敗血癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至引起死亡[10-11]。因此，尋找一種能降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的方式具有重要意義。

為有效預(yù)防吻合口瘺的出現(xiàn)，有學(xué)者提出對(duì)進(jìn)行直腸癌手術(shù)患者加行保護(hù)性造口，認(rèn)為保護(hù)性造口能夠改變患者糞便轉(zhuǎn)流，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)正常飲食，有利于腸道功能恢復(fù)，穩(wěn)定血糖，抑制腸道有害菌群異位，從根本上促進(jìn)吻合口愈合[12-13]。但亦有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為保護(hù)性造口不僅無(wú)法預(yù)防吻合口瘺的出現(xiàn)，還會(huì)引發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥，如造口脫垂、造口旁疝、造口塌陷等[14]。本文將保護(hù)性造口運(yùn)用在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)患者中，觀(guān)察其應(yīng)用效果。本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，首次排便時(shí)間、首次通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明保護(hù)性造口能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。兩組均行腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)，但觀(guān)察組在術(shù)后加行保護(hù)性造口，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；觀(guān)察組患者行保護(hù)性造口后的轉(zhuǎn)流作用使大部分腸內(nèi)容物僅通過(guò)近端造口就可排出體外，減短了通氣與排便時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，此外，保護(hù)性造口的開(kāi)展使患者無(wú)須等待排氣后才可進(jìn)食，縮短了進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善了門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，保護(hù)腸黏膜，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而縮短住院時(shí)間[15-16]。兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效說(shuō)明保護(hù)性造口術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小。本研究還顯示術(shù)后24 h兩組CRP、N水平差異不明顯，說(shuō)明術(shù)后早期兩組均會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后72 h兩組CRP、N水平均下降，且觀(guān)察組CRP、N水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明保護(hù)性造口能有效保護(hù)吻合口，減輕吻合口局部炎癥變化，避免全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，兩組Wexner失禁評(píng)分均下降，而EORTC QLQ-C30得分均上升，表明術(shù)后兩組患者肛門(mén)功能均得到有效改善，生活質(zhì)量得到提升，觀(guān)察組Wexner失禁評(píng)分低于對(duì)照組，各時(shí)間點(diǎn)的EORTC QLQ-C30得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明預(yù)防性行保護(hù)性造口可改善大便失禁狀況，提高生活質(zhì)量。分析原因，保護(hù)性造口能盡早嘗試進(jìn)食，促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而促進(jìn)傷口愈合，加快疾病恢復(fù)，促進(jìn)生活質(zhì)量提升[18-19]。此外，本研究還顯示觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，表明保護(hù)性造口能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是由于保護(hù)性造口的轉(zhuǎn)流作用降低吻合口感染，確保腸管遠(yuǎn)端不會(huì)被糞便影響，使其處于一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的區(qū)域，進(jìn)而預(yù)防吻合口瘺出現(xiàn)，加快愈合[20]。

綜上所述，保護(hù)性造口應(yīng)用于腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)患者中的安全性較高，能促進(jìn)臨床恢復(fù)，對(duì)機(jī)體影響較小，并可提升其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-12-13） （本文編輯：陳韻）