急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中內(nèi)鏡止血的效果

張秀蓮 關(guān)聰聰 陳飛旭

【摘要】 目的：探討急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）患者開展內(nèi)鏡止血的臨床效果及對住院時(shí)間、止血時(shí)間的影響。方法：開展回顧性分析，病歷資料選取于2019年1月—2022年12月，對象為北京市健宮醫(yī)院收治的80例ANVUGIB患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（予以常規(guī)內(nèi)科止血治療）與觀察組（實(shí)行內(nèi)鏡止血），各40例。觀察對比兩組治療效果、止血成功率和再出血率、治療指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果：相比于對照組，觀察組總有效率高（95.00% vs 77.50%）（P<0.05）。與對照組相比，觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短，出血量顯著少（P<0.05）。相比于對照組，觀察組止血成功率高，再出血率低（P<0.05）。治療后，觀察組PT、TT水平均短于對照組（P<0.05）。治療后，兩組血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓均較治療前升高，APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，且觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：ANVUGIB患者實(shí)施內(nèi)鏡止血，可取得確切療效，止血速度快，且降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，有利于維持患者生命體征穩(wěn)定，加快疾病康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，取得良好預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性非靜脈曲張性上消化道出血 內(nèi)鏡止血 住院時(shí)間

Effect of Endoscopic Hemostasis in the Treatment of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding/ZHANG Xiulian， GUAN Congcong， CHEN Feixu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 005-009

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic hemostasis in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding （ANVUGIB） and its influence on hospitalization time and hemostasis time. Method： Retrospective analysis was carried out， the medical records were selected from January 2019 to December 2022， 80 patients admitted to Beijing Jiangong Hospital were selected as suljects， they were divided into control group （given routine internal hemostasis） and observation group （given endoscopic hemostasis） by different treatment methods， with 40 cases in each group. The treatment effects， the success rate of hemostasis and the incidence of rebleeding， therapeutic indexes， coagulation indexes， hemoglobin， blood oxygen saturation， arterial oxygen partial pressure， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score were observed and compared between the two groups. Result： Compared with control group， the total effective rate of observation group was higher （95.00% vs 77.50%） （P<0.05）. Compared with the control group， the time of hemostasis， the hospital stay in the observation group were significantly shorter， and the amount of blood loss was significantly less （P<0.05）. Compared with control group， hemostasis success rate in the observation group was higher， rebleeding rate was lower （P<0.05）. After treatment， the levels of PT and TT in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. After treatment， hemoglobin， blood oxygen saturation and arterial oxygen partial pressure were increased compared to those before treatment， APACHEⅡ scores were decreased， and those in observation group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic hemostasis in patients with ANVUGIB can achieve exact efficacy， fast hemostasis， and reduce the risk of rebleeding， which is conducive to maintaining the stability of patients' vital signs， accelerating the process of disease recovery， shortening the length of hospital stay， and achieving a good prognosis.

[Key words] Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Endoscopic hemostasis Hospital stay

First-author's address： Department of Gastroenterology， Beijing Jiangong Hospital， Beijing 100054， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.002

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）主要為屈氏韌帶以上的消化道出血，包括胃、十二指腸、食管等部位。多種疾病均可導(dǎo)致ANVUGIB，常見有消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、血管畸形、食管賁門黏膜撕裂等[1]。ANVUGIB主要癥狀表現(xiàn)有嘔血、黑便、頭暈等，或伴有心率異常、血壓下降等情況，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，幾小時(shí)內(nèi)出血可達(dá)總循環(huán)血量的20%，病情危重，如果未能及時(shí)開展治療，對患者生命構(gòu)成巨大威脅。因此，該類疾病及時(shí)止血是對患者生命安全的有效保障。既往對于本病的止血治療措施以保守方法為主，在一定程度上可實(shí)現(xiàn)有效止血，但治療后再次出血的問題較為突出[2]。內(nèi)鏡技術(shù)用于消化系統(tǒng)疾病診療中，不僅止血成功率明顯提升，同時(shí)后期再出血風(fēng)險(xiǎn)大大下降，內(nèi)鏡技術(shù)下的止血措施常見的有內(nèi)鏡出血點(diǎn)噴灑藥物、藥物注射、機(jī)械止血、熱凝止血等[3]。本研究結(jié)合2019年1月—2022年12月收治80例ANVUGIB患者的臨床資料，分析內(nèi)鏡止血的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

開展回顧性分析，取2019年1月—2022年12月北京市健宮醫(yī)院收治的80例ANVUGIB患者的臨床資料進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合ANVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)病均為消化性潰瘍；（2）實(shí)施內(nèi)鏡檢查、X線檢查等確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要器官功能（主要指心肝腎）不全；（2）存在明顯的手術(shù)禁忌；（3）嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙；（4）合并凝血功能障礙；（5）原發(fā)性精神疾病；（6）妊娠期和哺乳期；（7）患有免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方法的不同分組，劃分為對照組與觀察組，各40例。經(jīng)北京市健宮醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審批后開展此研究。

1.2 方法

對照組常規(guī)內(nèi)科治療，開通靜脈通路，予以注射用泮托拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：杭州中美華東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990166，規(guī)格：40 mg）40 mg與氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13023202，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）100 mL混合，實(shí)施靜脈滴注，1次/d，持續(xù)用藥7 d，結(jié)合患者具體情況，配合凝血酶凍干粉（生產(chǎn)廠家：浙江杭康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021734，規(guī)格：5 000單位）5 000單位+氯化鈉注射液50 mL口服；注射用生長抑素（生產(chǎn)廠家：武漢華龍生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059188，規(guī)格：0.75 mg）首先緩慢靜脈推注0.25 mg（用1 mL生理鹽水配制），而后以0.25 mg/h持續(xù)靜脈泵入；酚磺乙胺注射液（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021895，規(guī)格：2 mL︰0.5 g）0.25～0.5 g肌肉注射或靜脈注射，0.5～1.5 g/d；蛇毒血凝酶注射液[生產(chǎn)廠家：北科藥業(yè)（合肥）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060895，規(guī)格：1 mL︰1單位]靜脈注射0.25～0.5單位，同時(shí)肌注1單位；之后予以冰生理鹽水適量進(jìn)行胃管沖洗。在此期間需對患者生命體征及癥狀進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，如治療3 d后未取得滿意療效，可實(shí)施手術(shù)治療。

觀察組：實(shí)施內(nèi)鏡止血，應(yīng)用奧林巴斯電子胃鏡，在胃鏡引導(dǎo)下確定具體出血位置，使用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格：500 mL︰4.5 g）對出血位置進(jìn)行反復(fù)沖洗，保持手術(shù)視野清晰。對于小活動(dòng)出血，在胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行凝血酶凍干粉

5 000單位+生理鹽水50 mL內(nèi)鏡下局部噴灑或重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020621，規(guī)格：1 mL︰2 mg）8 mg+100 mL生理鹽水配制成8%溶液局部噴灑，直至患者停止出血。針對少量持續(xù)出血，鹽酸腎上腺素注射液[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL︰1 mg]1 mg+9 mL生理鹽水配制成1︰10 000溶液出血部位局部注射，并可配合凝血酶凍干粉局部噴灑止血，若效果不佳，可考慮在胃鏡引導(dǎo)下實(shí)施離子體凝固器電凝止血。如果實(shí)施以上止血措施仍效果不佳，進(jìn)行鈦夾夾閉出血?jiǎng)用}止血，術(shù)后叮囑患者禁食24 h以上，并提供營養(yǎng)液補(bǔ)液，嚴(yán)格應(yīng)用硫糖鋁混懸凝膠（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080322，規(guī)格：5 mL︰1 g）2次/d，1 g/次，連用5 d，晨起和睡前空腹服用。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：治療48 h后臨床癥狀完全消失，包括黑便、嘔血，實(shí)施血常規(guī)檢查其血紅蛋白檢測值明顯升高或處于正常區(qū)間，陰性大便潛血結(jié)果，視為顯效；>48 h治療后上述癥狀體征得到大幅度緩解，出血量呈顯著降低趨勢，血常規(guī)檢測值血紅蛋白檢測值不下降或有輕度升高，視為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，視為無效[4]?？傆行?顯效+有效。（2）治療指標(biāo)：觀察并記錄兩組止血時(shí)間、出血量（根據(jù)黑便、嘔血全程預(yù)測）、住院時(shí)間。（3）對比兩組止血成功率，判定標(biāo)準(zhǔn)：治療3 d內(nèi)引流液顏色為澄清色，大便潛血為陰性，血常規(guī)檢查結(jié)果血紅蛋白檢測值不下降或有所升高[5]；統(tǒng)計(jì)治療后兩組再出血率，判定標(biāo)準(zhǔn)：患者再次出現(xiàn)便血、嘔血、黑便等癥狀，胃內(nèi)吸出新鮮血液，生命體征明顯波動(dòng)，實(shí)施內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)新的出血點(diǎn)。（4）凝血指標(biāo)：于治療前、治療3 d后對比，兩組凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），檢測工具為全自動(dòng)凝血分析儀，具體型號(hào)CS-5100，由西門子公司提供。（5）于治療前后檢測患者血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均統(tǒng)一表示為（x±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均統(tǒng)一表示為率（%），通過字2檢驗(yàn)計(jì)算差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：男24例（60.00%），女16例（40.00%）；年齡24～68歲，平均（48.36±11.34）歲；觀察組：男25例（62.50%），女15例（37.50%）；年齡21～70歲，平均（48.67±11.74）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比

相比于對照組，觀察組治療總有效率相對高（95.00% vs 77.50%） （字2=5.164，P=0.023），見表1。

2.3 兩組治療指標(biāo)對比

與對照組相比，觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短，出血量顯著少（P<0.05），見表2。

2.4 兩組止血成功率、再出血率對比

相比于對照組，觀察組止血成功率高，再出血率低（P<0.05），見表3。

2.5 兩組凝血指標(biāo)對比

治療前，兩組PT、TT水平對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PT、TT較治療前均縮短，觀察組PT、TT均短于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組血紅蛋白、血氧飽和度、血氧分壓、APACHEⅡ評(píng)分對比

治療前，兩組血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、APACHEⅡ評(píng)分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓均升高，APACHEⅡ評(píng)分均下降，且觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

作為消化系統(tǒng)的高發(fā)性重癥疾病之一的上消化道出血，根據(jù)病因不同疾病可進(jìn)行分型，劃分為靜脈曲張性與非靜脈曲張性，ANVUGIB出現(xiàn)通常與潰瘍、腫瘤、門脈高壓性胃病、胃腸黏膜炎癥等相關(guān)[6]。ANVUGIB在臨床表現(xiàn)出高發(fā)病率、高死亡風(fēng)險(xiǎn)的特征，研究數(shù)據(jù)說明，其臨床病死率在6%～10%。治療本病旨在及時(shí)止血并配合液體復(fù)蘇，單純的藥物止血措施的治療效果有限，需優(yōu)化止血措施以增強(qiáng)止血效果[7]。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在本病止血治療中應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)，明顯提高止血效率，疾病風(fēng)險(xiǎn)性大大降低，出血情況得到良好控制。在止血過程中應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)可以對出血灶、特異性出血部位進(jìn)行清晰觀察，根據(jù)直視情況開展個(gè)體化治療，以改善預(yù)后[8-9]。

內(nèi)鏡的止血措施包括以下幾種方法：第一，局部噴藥，通常應(yīng)用去甲腎上腺素、凝血酶等藥物在內(nèi)鏡直視下于出血部位進(jìn)行局部噴灑，局部應(yīng)用藥物后能夠快速形成血栓，使出血問題得到控制，但存在一定的應(yīng)用局限，最突出的是后期再出血率高[10-11]。第二，藥物局部注射，在局部出血部位注射一定的藥物，通過藥物的黏膜下浸潤、收縮和血管栓塞等作用，能發(fā)揮快速止血效果，常用藥物有腎上腺素等。但也存在一定不足，如藥物局部注射容易引起局部組織壞死，增大損傷程度，或發(fā)生嚴(yán)重穿孔現(xiàn)象[12-13]，對此需注意，應(yīng)遵循醫(yī)囑及內(nèi)鏡下患者實(shí)際出血情況選擇合適的注射深度，并嚴(yán)格控制藥物濃度。第三，電熱電凝，主要是利用內(nèi)鏡技術(shù)直視下，使用微波、高頻電凝針對小血管或活動(dòng)性出血進(jìn)行操作，此方法下止血有效，且損傷小[14-15]。第四，鈦夾止血，此止血方法具有機(jī)械性特點(diǎn)，用鈦夾夾閉血管殘端，在一段時(shí)間后會(huì)有肉芽組織形成、自然脫離，以實(shí)現(xiàn)止血目的，剩余鈦夾經(jīng)機(jī)體排泄排出。此方法操作具有一定復(fù)雜性，要求由豐富經(jīng)驗(yàn)、高操作水平能力的醫(yī)生執(zhí)行，術(shù)中需明確把控鈦夾與病變處的接觸角、釋放位置，避免損傷加重[16-17]。

本次研究結(jié)果：觀察組治療總有效率顯著高于對照組，與對照組相比，觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短，出血量顯著少，且觀察組的止血成功率相對高，再出血率相對低?？梢姡瑑?nèi)鏡止血可取得確切療效，出血停止時(shí)間早，止血成功率高，且再出血率低。研究調(diào)查顯示：觀察組PT、TT均短于對照組，且患者血紅蛋白、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、APACHEⅡ評(píng)分均較對照組更優(yōu)。從中說明，實(shí)施內(nèi)鏡止血有利于穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)患者早期康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。主要原因在于，內(nèi)鏡止血方法主要是利用胃鏡實(shí)施止血，可以對出血部位準(zhǔn)確判定，同時(shí)能夠明確具體出血原因，從而實(shí)施針對性的治療措施，根據(jù)患者出血量選擇合理的治療方案，從而取得更高的止血成功率，且止血效果更優(yōu)[18]；同時(shí)，通過采取出血點(diǎn)藥物噴灑藥物、注射、電凝、鈦夾夾閉等止血等措施，實(shí)現(xiàn)徹底止血[19-20]。

綜上所述，對于ANVUGIB患者實(shí)施內(nèi)鏡止血，通過各種有效止血措施發(fā)揮顯著的止血效果，縮短止血時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程，以取得良好預(yù)后。

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（收稿日期：2023-11-06） （本文編輯：白雅茹）