經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障的效果

馮鑫 余適 陳立

【摘要】 目的：分析經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障的效果。方法：納入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民醫(yī)院眼科收治的120例原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（n=60）采用超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)，觀察組（n=60）采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療。對(duì)比兩組眼壓、最佳矯正視力、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT），以及角膜內(nèi)皮功能指標(biāo)、視盤血流情況。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月觀察組眼壓、術(shù)眼最佳矯正視力均低于對(duì)照組，術(shù)后1周黃斑區(qū)GCC厚度大于對(duì)照組、CCT小于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1周兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例均有所降低，但觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1周，觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組視盤內(nèi)所有血管血流密度、毛細(xì)血管血流密度均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療能減輕對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，降低眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 白內(nèi)障 經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù) 微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

Effect of Intraaqueous Access Reconstruction Combined with Microincision Phacoemulsification in the Treatment of Primary Open-angle Glaucoma Complicated with Cataract/FENG Xin， YU Shi， CHEN Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the effect of intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification in the treatment of primary open-angle glaucoma complicated with cataract. Method： A total of 120 patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract admitted to Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital from January 2021 to January 2023 were included as the study objects， they were divided into two groups by random number table method. The control group （n=60） was treated with intraocular lens implantation + ultrasonic phaco + trabeculectomy， and the observation group （n=60） was treated with intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification. Intraocular pressure， best corrected vision， macular area ganglion cell complex （GCC） thickness， central corneal thickness （CCT）， corneal endothelial function indexes and optic disc blood flow were compared between the two groups. Result： The intraocular pressure and best corrected vision in the observation group were lower than those in the control group 3 months after surgery， and the thickness of GCC in the macular area was higher than that in the control group and CCT was lower than that in the control group 1 week after surgery （P<0.05）. The density of corneal endothelial cells and the proportion of hexagonal cells were decreased in two groups 1 week after surgery， but the above indexes in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. 1 week after surgery， the coefficient of variation of corneal endothelial cells in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. The blood flow density of all blood vessels and capillary blood flow density in the observation group were higher than those in the control group 3 months after surgery （P<0.05）. Conclusion： In patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract， intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification can reduce the damage of corneal endothelial cell function， reduce intraocular pressure and promote vision recovery.

[Key words] Primary open-angle glaucoma Cataract Intraaqueous access reconstruction Microincision phacoemulsification

First-author's address： Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.002

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼為青光眼較為常見(jiàn)類型之一，與病理性高眼壓及缺血等因素密切關(guān)系。多數(shù)青光眼患者合并有白內(nèi)障，都好發(fā)于老年患者，可使其視力情況進(jìn)一步降低[1-2]。目前臨床針對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者多予以手術(shù)治療，以達(dá)到降低其眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)的目的。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)為治療白內(nèi)障的首選，經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)于2015年問(wèn)世，研究表明該種術(shù)式有利于生理性房水流出通路的恢復(fù)，降低眼壓，且不影響后續(xù)可能進(jìn)行的濾過(guò)性抗青光眼手術(shù)[3-4]。鑒于此，本次研究采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民醫(yī)院眼科收治的120例原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》中關(guān)于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，a.開(kāi)角型青光眼表現(xiàn)為房角鏡檢查房角呈開(kāi)放狀態(tài)，眼底檢查青光眼性視野缺損，具有青光眼視盤改變和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損；b.白內(nèi)障表現(xiàn)為視物模糊，經(jīng)眼底檢查、常規(guī)散瞳行裂隙燈顯微鏡檢查示晶狀體渾濁變性，晶狀體核硬度分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②未使用抗青光眼藥物情況下2次檢查其眼壓，水平均超過(guò)21 mmHg；③單眼患病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、糖尿病視網(wǎng)膜病變；②有眼部手術(shù)史，包括抗青光眼手術(shù)、小梁成形術(shù)等；③房角狹窄或關(guān)閉；④近視屈光度>6.00 D；⑤其他原因?qū)е碌囊暽窠?jīng)萎縮。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各60例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署同意書以表知情。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括光學(xué)相干斷層成像（OCT）、眼壓、眼底、視野、視力等。術(shù)前30 min給予甘露醇注射液（生產(chǎn)廠家：湖北津藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020569，規(guī)格：250 mL︰50 g）250 mL進(jìn)行靜滴，以降低眼壓；同時(shí)給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL︰托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）1、2滴滴眼，進(jìn)行散瞳。

1.2.2 對(duì)照組 采用超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)。采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。將穹隆的結(jié)膜瓣作為基底，方位為10點(diǎn)～1點(diǎn)半，利用鉆石刀在角膜后緣2.5 mm處行一3.0 mm鞏膜隧道切口，深度為1/2虹膜厚度，至透明區(qū)1.0 mm處進(jìn)入前方，內(nèi)切口寬度在3.2 mm。在2點(diǎn)鐘透明角膜處行穿刺輔助切口，于前方注入透明質(zhì)酸鈉，環(huán)形方式撕囊，然后超聲乳化處理晶狀體核，清除皮質(zhì)后在囊袋植入人工晶狀體，通過(guò)卡巴膽堿縮瞳處理，再次于前方注入粘彈劑；在鞏膜隧道切口處沿鞏膜兩側(cè)將其垂直剪開(kāi)，直至角鞏膜緣，呈現(xiàn)為3.2 mm×2.5 mm的矩形鞏膜瓣，切除瓣下角膜組織及周圍虹膜組織，清除前方多余粘彈劑。將妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎完成手術(shù)。

1.2.3 觀察組 采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療。采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，采用2%利多卡因+0.75%奧布卡因進(jìn)行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉處理。麻醉滿意后，在10點(diǎn)左右方向順著角膜緣的方向剪開(kāi)球結(jié)膜，在角膜后緣2 mm的位置行一鞏膜隧道切口，長(zhǎng)度為1.8 mm，在2點(diǎn)位置行一輔助切口，于切口處將透明質(zhì)酸鈉注入，然后采用環(huán)形方式連續(xù)撕囊，水分離后劈核，進(jìn)行超聲乳化處理，吸除殘留的皮質(zhì)后再次注入透明質(zhì)酸鈉于前房及囊袋，植入晶狀體于囊袋中，然后將粘彈劑注入以加深前房。然后向下旋轉(zhuǎn)45 ℃顯微鏡目鏡，將粘彈劑加入iTrack微導(dǎo)管推注器中，在10點(diǎn)方向行一0.8 mm透明角膜切口，將iTrack微導(dǎo)置入前房。在前房角鏡的輔助下在Schlemm管上行1～2 mm的切口，通過(guò)顯微鏡鑷將導(dǎo)管經(jīng)此切口將微導(dǎo)管置入，在Schlemm管中穿行360°，在穿行過(guò)程中通過(guò)觀察微導(dǎo)管頂端的紅色光點(diǎn)確認(rèn)導(dǎo)管的位置，穿行完成后將導(dǎo)管撤出，每撤出15°旋轉(zhuǎn)推注鈕1次，以將粘彈劑均勻注入其中，共24次，此過(guò)程可利用人工晶狀體調(diào)位鉤輔助，以準(zhǔn)確控制導(dǎo)管位置，避免對(duì)小梁網(wǎng)造成損傷。使用抽、注系統(tǒng)將前房中粘彈劑、積血吸除，水密角膜切口。將妥布霉素地塞米松眼液涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）眼壓、視力：采用非接觸式角膜壓力測(cè)量?jī)x對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月眼壓進(jìn)行檢測(cè)，用干涉條紋視力儀檢查其術(shù)眼最佳矯正視力，觀察其視力恢復(fù)情況。（2）黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT）：角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)CCT、OCT技術(shù)檢測(cè)GCC厚度，觀察其術(shù)前及術(shù)后1周變化情況。（3）角膜內(nèi)皮功能：采用非接觸式內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例。（4）視盤血流情況：采用OCT技術(shù)觀察兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視盤血流密度，包括視盤內(nèi)所有血管血流密度、毛細(xì)血管血流密度及盤周所有血管血流密度、毛細(xì)血管血流密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 22.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療總有效率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；眼壓、矯正視力等計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組32例男性，28例女性；年齡55～78歲，平均（60.41±4.19）歲；病程8～29個(gè)月，平均（15.82±2.95）個(gè)月；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)18例；左眼病變24例，右眼病變36例。觀察組31例男性，29例女性；年齡56～

77歲，平均（60.28±4.29）歲；病程9～27個(gè)月，平均（16.25±2.29）個(gè)月；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)16例；左眼病變29例，右眼病變31例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組眼壓、術(shù)眼最佳矯正視力比較

術(shù)前兩組眼壓、術(shù)眼最佳矯正視力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組眼壓、術(shù)眼最佳矯正視力均較術(shù)前降低，與對(duì)照組比較，觀察組均更低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組GCC、CCT水平比較

兩組術(shù)前GCC、CCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周兩組GCC均有所降低，CCT均有所升高（P<0.05），但觀察組GCC高于對(duì)照組，CCT低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能比較

術(shù)前兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例均有所降低，但與對(duì)照組相比，觀察組均更高（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)有所升高，觀察組術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組視盤血流密度比較

兩組術(shù)前視盤血流密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組視盤內(nèi)所有血管血流密度、毛細(xì)血管血流密度均高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月盤周所有血管血流密度、盤周所有毛細(xì)血管血流密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

青光眼為眼科常見(jiàn)疾病之一，多是由于房水排出障礙而致眼壓升高，誘發(fā)視野缺損、視神經(jīng)損傷等，最終導(dǎo)致患者永久性失明[6-7]。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼為其中類型之一，患者多數(shù)為寬角，眼壓升高時(shí)期房角也處于開(kāi)放狀態(tài)。青光眼患者多合并白內(nèi)障，目前臨床對(duì)此類疾病患者多予以手術(shù)治療，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[8-9]。

超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)是目前臨床治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者常用方式之一，通過(guò)超聲能量可將病變的晶狀體擊碎呈乳糜狀，并將乳化的晶狀體直接吸出，從而完成病變晶狀體的摘除，并將人工晶狀體植入，并聯(lián)合小梁切除術(shù)降壓，從而達(dá)到促進(jìn)患者視力恢復(fù)的目的[10-12]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)會(huì)增加眼部組織負(fù)荷，減弱術(shù)后眼部的自我修復(fù)能力，從而影響患者預(yù)后[13-14]。因此創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障疾病的治療中得到快速發(fā)展。本次研究采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療該病，術(shù)后3個(gè)月觀察組眼壓、術(shù)眼最佳矯正視力均低于對(duì)照組，且黃斑區(qū)GCC高于對(duì)照組，CCT低于對(duì)照組（P<0.05）?？梢?jiàn)該種治療方式能促進(jìn)患者視力恢復(fù)，減少角膜中央厚度代償性增厚，控制眼壓水平。這是因?yàn)榉克墒躍chlemm管、房水靜脈及睫狀前靜脈等病變影響使眼壓升高或降低，而原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者前房處于開(kāi)放狀態(tài)，故其眼壓多由小梁網(wǎng)Schlemm管系統(tǒng)控制[15-16]。而經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)其重要作用是可擴(kuò)張Schlemm管，使集液管粘連解除，利用房水循環(huán)調(diào)節(jié)，從而控制術(shù)后黃斑區(qū)GCC厚度的丟失，避免其變薄，從而改善患者視野缺損狀態(tài)[17]。同時(shí)本組治療后觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例均有所降低，但觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05），可見(jiàn)該種治療方式對(duì)患者角膜內(nèi)皮功能造成的損傷小，對(duì)角膜功能起到保護(hù)作用。這是由于微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的切口較小，僅為1.8 mm，密封性更好，避免術(shù)中的反復(fù)操作，使前房維持良好的穩(wěn)定性，從而使手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷小，對(duì)角膜內(nèi)皮功能起到保護(hù)作用[18-19]。視盤血流密度是反映眼部微循環(huán)情況的重要指標(biāo)，對(duì)青光眼患者的視力保護(hù)至關(guān)重要。術(shù)后觀察組視盤內(nèi)所有血管血流密度、毛細(xì)血管血流密度均高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是由于該種手術(shù)能最大程度恢復(fù)前房角度，減輕眼壓對(duì)視神經(jīng)的壓力，改善前房與脈絡(luò)膜的血流動(dòng)力學(xué)，使房水循環(huán)更加順暢，有利于維持眼球的形態(tài)和眼壓的穩(wěn)定，從而減少視神經(jīng)損傷，保護(hù)患者視力[20]。

綜上所述，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療能大大減輕對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能造成的損傷，降低眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文編輯：陳韻）